肖玥 葉麗君 殷小佳 蔣玉玲

牙周炎是導(dǎo)致牙齒脫落的第二大原因[1]，且重度牙周炎在人群中的發(fā)病率達(dá)到11%[2]。目前常規(guī)的牙周炎治療是通過(guò)齦下刮治和根面平整來(lái)清除牙面結(jié)石及菌斑微生物。治療后患者自身為有效維護(hù)也起著至關(guān)重要的作用。益生菌是外源性向機(jī)體補(bǔ)充有益的活性微生物，從而達(dá)到抑制有害菌群、調(diào)節(jié)免疫平衡的目的[3]。目前臨床上多用于治療消化系統(tǒng)疾病，如腹瀉、便秘等，國(guó)內(nèi)用于治療口腔疾病的研究不多。本研究在基礎(chǔ)治療慢性牙周炎的同時(shí)，加用益生菌含片，觀察治療效果及不同時(shí)期口腔內(nèi)菌群濃度的改變。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2016 年5 月～2018 年4 月在襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院口腔科牙周?？票辉\斷為慢性牙周炎的患者128 例。牙周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Armitage[4]推薦的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床及本研究的方法略加調(diào)整，以“檢查牙位平均臨床附著喪失(clinical attachment loss，CAL)≥0.6 mm，至少3 顆牙CAL≥1.5 mm，平均探診深度(probing depth，PD)>4 mm”。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 近半年有牙周病治療史；② 近1 周服用抗生素；③ 年齡<25 歲或>60 歲；④ 有全身系統(tǒng)性疾病，包括糖尿病、高血壓、心臟病、肝炎等；⑤ 妊娠或哺乳期婦女；⑥ 伴有牙髓炎癥狀者；⑦ 不能按時(shí)復(fù)診的患者。

將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(n=64)和對(duì)照組(n=64)。2 組的性別、年齡、文化程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 研究方法

對(duì)所有患者實(shí)施口腔衛(wèi)生宣教，包括刷牙方式、使用牙線牙間隙刷、進(jìn)食后漱口等。

所有患者在治療前檢查社區(qū)指數(shù)牙的頰側(cè)進(jìn)中、中央、遠(yuǎn)中、舌側(cè)進(jìn)中、中央、遠(yuǎn)中6 個(gè)牙位，記錄探診深度、臨床附著喪失和出血指數(shù)(bleeding index，BI)。所有記錄數(shù)值的平均值為該患者的最終計(jì)分。所有檢查均由同一位牙周主治醫(yī)師完成。吸取唾液2ml，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)，用吸光值法檢測(cè)唾液中乳酸桿菌(Lactobacillus,LB)和牙齦卟啉單胞菌(Porphyromonasgingivalis,PG)的濃度。

1.3 牙周治療

所有患者均開(kāi)展規(guī)范牙周治療，對(duì)照組治療過(guò)程如下：① 首次進(jìn)行全口超聲齦上潔治， 雙氧水沖洗，止血吹干后齦溝內(nèi)上鹽酸米諾環(huán)素軟膏(派力奧，Sunstar INC公司；日本)；② 1 周后復(fù)診，進(jìn)行全口超聲齦下刮治，雙氧水沖洗，止血吹干后齦溝內(nèi)上派力奧；③ 1 周后復(fù)診，因牙齦紅腫較之前有明顯改善，全口進(jìn)行更深入的超聲聯(lián)合手工齦下刮治、根面平整。雙氧水沖洗，止血吹干后齦溝內(nèi)上派力奧；④ 1 周后復(fù)診，再次進(jìn)行全口牙周檢查。若無(wú)齦上結(jié)石、齦下結(jié)石 、根面光滑，則進(jìn)行牙面拋光，再用雙氧水沖洗，吹干后齦溝內(nèi)上派力奧，結(jié)束本治療周期。若仍有位點(diǎn)未達(dá)到上述要求，則有針對(duì)性得對(duì)個(gè)別牙再次進(jìn)行超聲聯(lián)合手工齦下刮治及根面平整。結(jié)束后進(jìn)行牙面拋光、沖洗、上派力奧，結(jié)束本治療周期。

實(shí)驗(yàn)組牙周治療操作部分同對(duì)照組，在操作后不上派力奧，讓患者口服益生菌。第一次治療后即開(kāi)始口服益生菌含片(皆通，北京恵益生科技有限工司，A0016，藥物活菌含量為cfu/g≥106)1 片/次，2 次/d，含服，共服用4 周。

1.4 復(fù)診及數(shù)據(jù)收集

治療結(jié)束后1 d、完成后1、3、6 個(gè)月，分別測(cè)量PD、CAL、BI，收集唾液，檢測(cè)LB和PG的濃度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，服從正態(tài)分布且方差齊的定量資料檢驗(yàn)采用校正t檢驗(yàn)；定性資料采用卡方檢驗(yàn)；兩個(gè)變量間的相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié) 果

治療前2 組PD、CAL、BI以及LB和PG的濃度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表 1)。治療結(jié)束后1 d 2 組PD、CAL、BI無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，LB和PG濃度實(shí)驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組(表 2)。

治療完成后1 個(gè)月2 組PD、CAL、BI無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，LB濃度實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，PG二組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表 3)。治療完成后3 個(gè)月2 組PD、CAL無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，BI實(shí)驗(yàn)組小于對(duì)照組，LB濃度實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，PG濃度實(shí)驗(yàn)組小于對(duì)照組(表 4)。

治療完成后6 個(gè)月2 組CAL無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，PD、BI實(shí)驗(yàn)組小于對(duì)照組，LB濃度實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，PG濃度實(shí)驗(yàn)組小于對(duì)照組(表 5)。

表 1 治療前2 組牙周指標(biāo)及菌群濃度對(duì)比

表 2 治療結(jié)束后1 d 2 組牙周指標(biāo)及菌群濃度對(duì)比

表 3 治療完成后1 個(gè)月2 組牙周指標(biāo)及菌群濃度對(duì)比

表 4 治療完成后3 個(gè)月2 組牙周指標(biāo)及菌群濃度對(duì)比

表 5 治療完成后6 個(gè)月2 組牙周指標(biāo)及菌群濃度對(duì)比

3 討 論

慢性牙周炎是細(xì)菌主導(dǎo)的慢性疾病，往往很難治愈。治療周期結(jié)束后需要患者嚴(yán)格的維護(hù)，并需要長(zhǎng)期的復(fù)診。治療過(guò)程中，去盡齦上、齦下牙石和菌斑微生物是最重要的。齦下菌斑內(nèi)所包含致病菌(如中間類桿菌、牙齦類桿菌等)具有較大毒性，易加重牙齦炎癥，從而引起牙槽骨吸收，誘發(fā)牙周炎[5]。菌斑主要于牙齒表面附著，通過(guò)水沖、漱口等方式并不能去除。牙石于礦化菌斑上沉積，按照沉積部位，可分為齦上、齦下牙石。齦下牙石無(wú)法經(jīng)肉眼直視，包埋于腫脹的牙齦中，形成牙周袋，造成牙槽骨喪失。牙周病的治療以清除牙石、菌斑為主，便于改善牙齦紅腫癥狀，減輕炎癥，使牙周袋淺化，對(duì)牙周組織再生有促進(jìn)作用。臨床上牙周基礎(chǔ)治療包括潔治、齦下刮治、根面平整，它們是消除齦上齦下菌斑的主要手段。除需牙周手術(shù)的重度牙周炎患者，絕大多數(shù)患者通過(guò)基礎(chǔ)治療，可以獲得較為滿意的效果。藥物治療作為牙周病的輔助治療方法，已經(jīng)有明確的正面結(jié)論。派力奧是一種緩釋劑，其主要成分為2%的米諾環(huán)素，是一種可吸收的膏狀緩蝕劑，通過(guò)針頭將軟膏導(dǎo)入牙周袋深部，能在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持較高的血藥濃度[6]。它能有效殺滅牙齦卟啉單胞菌、伴放線聚集桿菌等牙周致病菌，一次上藥效果可以持續(xù)1 周。且操作方便，是臨床上最常用的牙周袋內(nèi)的藥物。馬曉麗等[7]通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出常規(guī)牙周潔治后局部應(yīng)用2%米諾環(huán)素軟膏能促進(jìn)牙周病變的好轉(zhuǎn)。因此在本研究中對(duì)照組治療后使用派力奧注入牙周袋內(nèi)。

本研究發(fā)現(xiàn)，牙周科就診的患者較多的是復(fù)診患者，即之前已進(jìn)行過(guò)牙周治療的患者再次復(fù)發(fā)需要再治療，初診患者相對(duì)較少。因此認(rèn)為牙周炎患者治療后復(fù)發(fā)的幾率要比未患牙周炎初次發(fā)生牙周炎的幾率高，這可能是已患牙周炎患者口腔中牙周致病菌更容易定植。同時(shí)也提示口腔衛(wèi)生宣教力度不夠，患者口腔衛(wèi)生措施依然做得不好。

口腔中有大量微生物，依賴口內(nèi)有利環(huán)境生長(zhǎng)繁殖，并與機(jī)體保持著動(dòng)態(tài)的依賴與制約的共生關(guān)系。牙周炎患者口腔中，牙周致病菌如牙齦卟啉單胞菌數(shù)量及檢出率增長(zhǎng)明顯[8]，是優(yōu)勢(shì)菌種，加速牙周炎的發(fā)生。基于此國(guó)外較多學(xué)者[9-12]研究發(fā)現(xiàn)，在基礎(chǔ)治療的同時(shí)，外源補(bǔ)充其他有益菌種，拮抗牙周致病菌，可以使加強(qiáng)傳統(tǒng)牙周治療的效果，并口腔生態(tài)系重新達(dá)到平衡，防止牙周炎復(fù)發(fā)。

Invernici等[13]對(duì)40 例患者進(jìn)行臨床及免疫學(xué)研究，試驗(yàn)組給予含有乳鏈球菌的益生菌含片輔助根面平整，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組在90 d牙周袋深度下降，臨床附著水平的增加明顯高于對(duì)照組。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組還顯示出顯著更少的牙周病原體，以及更低的促炎細(xì)胞因子水平。從而得出使用乳鏈球菌作根面平整的輔助物在治療慢性牙周炎中有促進(jìn)額外的臨床、微生物和免疫學(xué)益處。Gatej等[14]用牙齦卟啉單胞菌核梭桿菌經(jīng)口接種導(dǎo)小鼠產(chǎn)生牙周袋，再口服或灌胃接種鼠李糖乳桿菌，分析評(píng)估牙槽骨水平和牙齦組織的變化，測(cè)定小鼠IL-8血清水平。發(fā)現(xiàn)通過(guò)口服灌胃或通過(guò)口服接種用益生菌進(jìn)行預(yù)處理顯著減少了骨喪失和牙齦炎癥。從而得出不管給藥方式如何，鼠李糖乳桿菌能有效抑制小鼠模型中的牙槽骨骨喪失。Kobayashi等[15]研究表明通過(guò)腸上皮細(xì)胞誘導(dǎo)上皮信號(hào)傳導(dǎo)，胃給藥乳酸桿菌可以控制牙齦卟啉菌感染引起的口腔炎癥和骨吸收。在本研究中，治療完成后1 d,兩組之間PD、CAL、BI三項(xiàng)牙周指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.實(shí)驗(yàn)組的牙齦卟啉單胞菌濃度高于對(duì)照組，可能是由于對(duì)照組用藥物短時(shí)間內(nèi)殺滅了大量牙周致病菌，使牙齦卟啉單胞菌的濃度在治療期間迅速下降。實(shí)驗(yàn)組患者口腔中有益菌含量上升，對(duì)照組患者口腔中有害菌含量下降，二組牙周狀況均得到明顯改善。這說(shuō)明單獨(dú)使用益生菌輔助治療牙周炎，可以和抗生素達(dá)到相同的效果，與之前學(xué)者們的研究相符。

本研究中使用的益生菌主要成分為乳酸桿菌活菌，在服用4 周后，實(shí)驗(yàn)組唾液中乳酸桿菌含量明顯高于對(duì)照組。一般益生菌的定植需要28 d，筆者推測(cè)此時(shí)攝入的乳酸桿菌已在口內(nèi)發(fā)生定植。Shah等[16]給牙周炎患者服用14 d乳酸桿菌含片，牙周指數(shù)有明顯的改善。單獨(dú)使用乳酸桿菌含片治療5 個(gè)月后，乳酸桿菌濃度仍然升高，但抗生素素治療5 個(gè)月后乳酸桿菌濃度沒(méi)有升高。他認(rèn)為與抗生素相比，益生菌可作為抗生素的替代品用于治療牙周炎，且不會(huì)發(fā)生抗生素耐藥性或造成全身菌群紊亂。在本實(shí)驗(yàn)中，在治療結(jié)束后1、3、6 個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者唾液中乳酸桿菌濃度均高于對(duì)照組，且數(shù)量基本保持穩(wěn)定。對(duì)照組患者唾液中牙齦卟啉單胞菌數(shù)量在逐步上升，治療結(jié)束時(shí)濃度較低，1 個(gè)月時(shí)二者無(wú)差異，到3 個(gè)月時(shí)已高于對(duì)照組。這說(shuō)明外源性補(bǔ)充乳酸桿菌，待菌群定植后，可以調(diào)整口腔生態(tài)系的平衡，使菌群達(dá)到新的平衡，益生菌成為優(yōu)勢(shì)菌種，從而減緩牙周炎的復(fù)發(fā)。在本實(shí)驗(yàn)中，治療結(jié)束及1 個(gè)月時(shí)，2 組的牙周指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但到第三個(gè)月，對(duì)照組BI高于實(shí)驗(yàn)組，第六個(gè)月是BI、PD均高于對(duì)照組，牙周炎的復(fù)發(fā)趨勢(shì)明顯。臨床數(shù)據(jù)與微生物學(xué)指標(biāo)符合。

戈春城等[17]和佘林等[18]對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析得出在慢性牙周炎的治療過(guò)程中，益生菌輔助根面平整的臨床療效優(yōu)于單純根面平整。本研究結(jié)果同樣顯示，益生菌作為一種外源性補(bǔ)充劑，可以競(jìng)爭(zhēng)牙周致病菌粘附在口腔黏膜的位置，減少有害菌的數(shù)量，同時(shí)產(chǎn)生益生菌防護(hù)層，調(diào)節(jié)口腔內(nèi)菌群平衡，恢復(fù)口腔自潔功能，從而起到治療和預(yù)防牙周炎的作用，同時(shí)可以避免長(zhǎng)期使用抗生素造成的菌群失調(diào)?；颊呓邮粘潭雀撸谂R床上有良好的推廣前景。