劉佳怡 王敏 喬庚 劉毅 汪振華

前牙美學(xué)修復(fù)不僅只是牙齒顏色和形態(tài)的表達(dá)，而是需要通過改善牙齒與牙齦的關(guān)系以及牙齒排列上的藝術(shù)來表達(dá)更完美的微笑。目前在臨床上越來越多的患者追求個性化的美學(xué)修復(fù)，3D打印技術(shù)因可以獲得小規(guī)模的個性化產(chǎn)品在前牙個性化美學(xué)修復(fù)中被越來越多的應(yīng)用[1-2]。本課題組利用3D打印技術(shù)制作冠延長導(dǎo)板及術(shù)后的臨時修復(fù)體，通過臨床研究手段，比較應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)和傳統(tǒng)修復(fù)技術(shù)進(jìn)行前牙美學(xué)修復(fù)的效果，以求為個性化的口腔“紅白”美學(xué)修復(fù)提供更多的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017 年10 月～2018 年10 月接收的15 例前牙美學(xué)修復(fù)患者隨機(jī)分為3D打印組和傳統(tǒng)組，其中3D打印組7 例患者，修復(fù)前牙36 顆；傳統(tǒng)組8 例患者35 顆前牙。2 組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表 1～2)。本項目選取18～50 歲的中青年人群,并且均納入中厚牙齦型患者作為受試對象[3-4]。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：①上下前牙美學(xué)區(qū)，咬合正常，無缺失、牙齒排列正常；②牙周組織健康，無口腔不良習(xí)慣者；③因外傷或發(fā)育等原因有牙冠形態(tài)異常或排列異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙周系統(tǒng)疾病未得到控制者；②缺損面位于齦下>3 mm或牙根短于10 mm、冠根比<1∶1者；③咬合紊亂、夜磨牙患者；④因為各種系統(tǒng)性疾病不能配合者。

表 1 患者年齡差異性統(tǒng)計

表 2 患者牙位差異性統(tǒng)計

1.3 研究方法

1.3.1 3D打印組 由修復(fù)醫(yī)師對患者進(jìn)行口內(nèi)掃描，獲取電子模型；將數(shù)字模型導(dǎo)入修復(fù)軟件，進(jìn)行美學(xué)設(shè)計，在取得患者認(rèn)可后于口掃模型上放入虛擬牙冠，打印3D模型，在3D模型上壓制冠延長導(dǎo)板；牙周醫(yī)師按導(dǎo)板行冠延長手術(shù)；拆線后轉(zhuǎn)至修復(fù)醫(yī)師備牙，再次口掃，設(shè)計臨時修復(fù)體外形；3D打印臨時修復(fù)體；戴入患者口內(nèi)，術(shù)后4 周、3 個月、6 個月隨訪觀察臨床修復(fù)效果。

1.3.2 傳統(tǒng)修復(fù)組 修復(fù)醫(yī)生按照冠延長手術(shù)后齦邊緣進(jìn)行牙體制備，后佩戴臨時修復(fù)體行牙齦塑形；并于術(shù)后4 周、3 個月、6 個月隨訪觀察。

1.4 評價指標(biāo)

采用Ryge等[7]量表按照A、B、C、D 4 級分別賦值4、3、2、1，F(xiàn)uehauser等[8]量表“2-1-0”代表“好-中-差”評價指數(shù)，采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理。2 組間比較采用t檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 典型病例

患者，女，23 歲。因上頜前牙烤瓷橋脫落半年來我院就診?？谇粰z查：口外：面部對稱、無畸形、無缺損、無腫脹及瘺管。顳下頜關(guān)節(jié)雙側(cè)運動對稱、無壓痛、無彈響、無張口受限(圖 1)。口內(nèi)：11-22烤瓷橋，已脫落，12頰側(cè)崩瓷。11、21殘根，斷面齊齦。全口衛(wèi)生情況一般，牙齦紅腫，牙結(jié)石I°(圖 2)。影像學(xué)檢查提示：11、12、21、22根尖可見低密度影像。

圖 1 治療前

圖 2 咬合照片及X線牙片

診斷：①11、12、21、22牙體缺損;②邊緣性牙齦炎。

治療計劃：①轉(zhuǎn)內(nèi)科行11、12、21、22根管治療；②轉(zhuǎn)牙周科行系統(tǒng)牙周治療；③對患者進(jìn)行前牙美學(xué)DSD設(shè)計并修復(fù)(圖 3～7)。

3 結(jié) 果

本研究共納入71 顆臨時修復(fù)體，分別在佩戴4 周、3 個月、6 個月進(jìn)行門診隨訪，對比兩組的臨床差異(表 3～4)。

圖 3 術(shù)前DSD設(shè)計

圖 4 3D打印模型、制作冠延長導(dǎo)板

圖 5 導(dǎo)板指導(dǎo)下冠延長手術(shù)

圖 6 3D打印臨床時冠

圖 7 戴3D打印臨時冠6 月后

指 標(biāo)佩戴4 周佩戴3 個月佩戴6 個月3D打印(n=36)傳統(tǒng)修復(fù)(n=35)Z值P值3D打印(n=36)傳統(tǒng)修復(fù)(n=35)Z值P值3D打印(n=36)傳統(tǒng)修復(fù)(n=35)Z值P值修復(fù)體完整度34.0038.06-2.0730.03834.3837. 67-1.1660.24433.7838. 29-1.2610.207邊緣適合性32.9739.11-2.0800.03733.5038.57-1.4590.14532.6139.49-1.8150.070鄰邊緣變色36.0036.000.0001.00037.4434.511.3490.17737.8334.59-0.9860.324繼發(fā)齲36.0037.000.0001.00036.0036.000.0001.00036.0036.000.0001.000術(shù)后敏感32.9739.11-2.0800.03731.9240.20-2.5980.00929.9442.23-3.623<0.001牙齦反應(yīng)35.5036.51-1.0140.31033.0039.09-2.5780.01031.9440.17-2.7800.005近中齦乳頭33.9438.11-1.3110.19031.894023-2.6140.00929.5042.69-4.003<0.001遠(yuǎn)中齦乳頭34.9437.09-0.7250.46832.4739.63-2.5320.01130.0042.17-3.818<0.001齦 緣34.9637.07-0.7870.43133.4438.63-1.8340.06730.5041.66-3.626<0.001軟組織形態(tài)34.9737.06-0.8830.37734.4237. 63-1.2680.20531.9740.14-2.7650.006軟組織顏色36.0036.000.0001.00035.5036.51-1.0140.31035.5036.51-1.0140.310軟組織質(zhì)地36.0036.000.0001.00036.0036.000.0001.00036.0036.000.0001.000

表 4 2 組患者滿意度比較

4 討 論

本研究傳統(tǒng)組術(shù)后滿意度調(diào)查顯示只有2 例患者基本滿意，原因是傳統(tǒng)組缺乏將患者、醫(yī)師及技師聯(lián)系在一起的媒介，患者在修復(fù)前并不知曉最終的修復(fù)效果，且在冠延長術(shù)過程中沒有導(dǎo)板作指導(dǎo)，牙齦高度、弧度及牙齦外形都很難達(dá)到后期修復(fù)所需的美學(xué)效果；術(shù)后傳統(tǒng)組患者佩戴臨時冠4 周、3 個月、6 個月后發(fā)現(xiàn)，通過傳統(tǒng)方法制作的臨時冠邊緣密合性差，對牙齦缺乏正確的引導(dǎo)，牙齦塑型效果欠佳，且強(qiáng)度較差，佩戴時間稍長容易破損。通過自凝制作的臨時修復(fù)體對牙齦刺激大、長期佩戴會使牙齦紅腫或退縮，這樣也就導(dǎo)致術(shù)后很難達(dá)到個性化的美學(xué)修復(fù)效果。

前牙美學(xué)修復(fù)的成功取決于對患者需求的理解和整個牙科團(tuán)隊的有效溝通。在前牙美學(xué)重建過程中，醫(yī)患能否對最終修復(fù)體的美學(xué)效果達(dá)到一致認(rèn)可，將直接影響修復(fù)治療的成敗。3D打印可以獲得小規(guī)模的個性化產(chǎn)品[9-12]。本項目實驗組在術(shù)前鼓勵患者參與美學(xué)設(shè)計，并利用數(shù)字化技術(shù)制作出冠延長導(dǎo)板及臨時修復(fù)體，可對患者的牙齦進(jìn)行正確的誘導(dǎo)，使軟組織獲得很好的塑型效果。3D打印臨時修復(fù)體還可作為醫(yī)生、患者和技師之間溝通的工具。術(shù)后4 周顯示，實驗組在修復(fù)體完整度，邊緣合適性及術(shù)后敏感方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組。術(shù)后3 個月，實驗組在牙齦反應(yīng)、術(shù)后敏感性、近、遠(yuǎn)中齦乳頭的塑型效果優(yōu)于傳統(tǒng)組。術(shù)后6 個月時，實驗組較傳統(tǒng)組在近、遠(yuǎn)中齦乳頭、牙齦反應(yīng)、術(shù)后敏感、齦緣和軟組織塑型方面都較好。原因是導(dǎo)板可指導(dǎo)術(shù)者獲得更好的術(shù)后齦輪廓；且3D打印的臨時冠可為單冠，邊緣密合性好，便于患者進(jìn)行牙周清潔和維護(hù)，3D打印的材料為光敏樹脂，便于術(shù)后進(jìn)行臨時冠的調(diào)改，從而行更好的齦乳頭誘導(dǎo)。

本研究起初設(shè)計了3 種冠延長導(dǎo)板，其中2 種分別是3D打印的硬質(zhì)導(dǎo)板和軟質(zhì)導(dǎo)板，硬質(zhì)導(dǎo)板因為不易避開黏膜倒凹，在口內(nèi)就位時非常容易斷裂，若打印的太厚又會影響術(shù)中醫(yī)生的視野和操作，所以目前并不適用于臨床；而3D打印的軟質(zhì)導(dǎo)板邊緣不夠精細(xì)，與黏膜也不貼合，不能準(zhǔn)確的指導(dǎo)臨床冠延長手術(shù)；且直接打印硬質(zhì)或軟質(zhì)導(dǎo)板，設(shè)計過程繁瑣，費用偏高，患者不易接受。基于目前3D打印技術(shù)的局限，使用了第三種方法，即3D打印出美學(xué)設(shè)計后的模型，再用壓膜方式壓制冠延長導(dǎo)板，這種方式盡量減小了用石膏模型確定牙齦邊緣產(chǎn)生的誤差，縮短了制作時間、降低了費用，通過負(fù)壓可使導(dǎo)板邊緣與牙齦更加緊密貼合，提升了手術(shù)的精準(zhǔn)性，術(shù)后效果更好。

綜上所述，雖然現(xiàn)有的3D打印技術(shù)在輔助前牙美學(xué)修復(fù)中仍存在局限性，但相較于傳統(tǒng)的前牙美學(xué)修復(fù)優(yōu)勢還是十分明顯的，且隨著技術(shù)的發(fā)展，數(shù)字化導(dǎo)板會越來越精準(zhǔn)，更加個性化和自動化。所以數(shù)字化輔助的前牙美學(xué)修復(fù)是一種更好的美學(xué)修復(fù)方式，值得在臨床推廣使用。