張研 馬沖 蘇瑞

慢性牙周炎是一種慢性感染性疾病，中重度牙周炎的臨床發(fā)病率高，清除根面的菌斑牙石是牙周治療的首要任務(wù)，傳統(tǒng)的齦下刮治在深牙周袋存在的情況下有一定局限性，如磨牙的根分叉區(qū)因其復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)很難完全清除齦下菌斑和牙石，且術(shù)中及術(shù)后患者反應(yīng)較大，不易接受。近年有研究表明，半導(dǎo)體激光在輔助牙周非手術(shù)治療時(shí)可以增加療效，并有效增加附著水平[1-4]，但對(duì)于根分叉區(qū)域的激光治療以及激光治療后患者的舒適度方面鮮有研究。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)分析半導(dǎo)體激光在中重度慢性牙周炎的各項(xiàng)臨床指標(biāo)以及治療后VAS值，為半導(dǎo)體激光在牙周基礎(chǔ)治療的臨床應(yīng)用中提供依據(jù)，為根分叉病變的治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選擇2017 年8 月～2019 年2 月于天津市口腔醫(yī)院就診的中重度慢性牙周炎患者60 例，經(jīng)天津市口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，所有受試者簽署知情同意書(shū)?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：參照Armitage推薦的牙周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取中重度的慢性牙周炎患者；口內(nèi)余留牙不少于20 顆； 6 個(gè)月內(nèi)均未進(jìn)行過(guò)牙周治療； 3 個(gè)月內(nèi)沒(méi)有用過(guò)任何抗炎藥物；無(wú)嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；無(wú)吸煙史；婦女非妊娠和哺乳期；就診前6 個(gè)月內(nèi)未行牙周治療；未服用抗生素；未進(jìn)行過(guò)正畸治療。患牙納入標(biāo)準(zhǔn)：前牙、前磨牙或第一磨牙， 6 mm≤PD≤8 mm，或3 mm≤CAL≤5 mm， 2≤BI≤4, 松動(dòng)度<2度, 磨牙為Ⅱ度根分叉病變。每位患者選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的左右側(cè)各1 顆患牙，共120 顆患牙(前牙26 顆、前磨牙42 顆、 磨牙52 顆)，隨機(jī)分為對(duì)照組(SRP組)、實(shí)驗(yàn)組(SRP+半導(dǎo)體激光組)，所有臨床操作均由同一術(shù)者完成。

1.2 方法

所納入患者均在術(shù)前行齦上潔治術(shù)，并行口腔衛(wèi)生宣教。實(shí)驗(yàn)組：先行半導(dǎo)體激光袋內(nèi)照射，隨即行SRP治療并對(duì)患者進(jìn)行痛疼VAS評(píng)分。對(duì)照組：直接行SRP治療，并對(duì)患者進(jìn)行VAS評(píng)分。分別于潔治后1 周(基線)、術(shù)后3 月測(cè)量各納入患牙的BI、PD、CAL，取其平均值，對(duì)比術(shù)前術(shù)后變化。再計(jì)算前牙、前磨牙及磨牙術(shù)前與術(shù)后3 月各牙周指標(biāo)平均值的差值為Δ值。最后對(duì)比觀察磨牙根分叉區(qū)位點(diǎn)術(shù)前與術(shù)后3 個(gè)月的變化。同時(shí)再對(duì)患者治療后即刻進(jìn)行VAS評(píng)價(jià)。

本研究所使用半導(dǎo)體激光(VELAS30B,武漢博激)參數(shù)設(shè)置：波長(zhǎng)980 nm，光纖直徑0.5 mm，激光功率1.5 W。使用前剝離光纖，使光纖長(zhǎng)度與牙周袋相近。將激光光纖平行于牙體長(zhǎng)軸進(jìn)入牙周袋底，貼近袋壁呈“Z”字形近遠(yuǎn)中向的水平移動(dòng)逐步到袋頂，覆蓋整個(gè)牙周袋創(chuàng)面，每牙照射時(shí)間30 s。

VAS評(píng)分，在無(wú)痛與劇痛之間劃一條長(zhǎng)10 cm的線，線上不做標(biāo)記，一端代表無(wú)痛，一端代表無(wú)法忍受的劇痛，由患者在自認(rèn)為最能代表治療疼痛程度的位置標(biāo)記。標(biāo)記后在對(duì)應(yīng)的刻度計(jì)數(shù)(圖 1)。

圖 1 VAS評(píng)分

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 牙周指標(biāo)比較

對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組術(shù)前各牙周指標(biāo)的均值比較(PD、CAL、BI)P>0.05(即PD：P=0.805； CAL:P=0.277； BI：P=0.299)，術(shù)后3 月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組PD、CAL、BI均降低，且各指標(biāo)顯著性降低(P=0.032、P=0.001、P=0.000)(圖 2～3)，但2 組術(shù)后3 個(gè)月較術(shù)前均降低(P<0.001)。

圖 2 治療前及治療后3 個(gè)月PD、CAL的比較 圖 3 2 組出血指數(shù)比較

按照前牙、前磨牙、磨牙術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前的差值分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析可知，對(duì)照組前牙組較前磨牙及磨牙組PD及CAL變化量均較高。而實(shí)驗(yàn)組中磨牙較前牙與前磨牙ΔPD、ΔCAL均較高，且ΔCAL有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性(P=0.032)(表 1～2)。

表 1 2 組ΔPD比較

表 2 2 組ΔCAL比較

由磨牙根分叉區(qū)域治療前后的變化可知SRP聯(lián)合激光組較單純SRP組的ΔPD及ΔCAL較高(P=0.030，P=0.019)(表 3)。

表 3 磨牙根分叉區(qū)ΔPD和ΔCAL比較

2.2 VAS比較

無(wú)論前牙還是后牙SRP+激光組較單獨(dú)使用SRP組VAS均降低(P=0.012、P=0.038、P=0.013)(表 4)。

表 4 2 組VAS比較

3 討 論

近年來(lái)，研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)半導(dǎo)體激光有良好的殺菌能力促進(jìn)組織再生，還有一定的凝固作用，術(shù)中術(shù)后反應(yīng)小[5-7]，因此越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于中重度慢性牙周炎的治療中。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 個(gè)月時(shí)SRP+激光組較單獨(dú)使用SRP組PD、CAL、BI均有所改善，這與Kocak等[8]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果基本一致。但也有學(xué)者的研究表明，半導(dǎo)體激光在輔助慢性牙周炎治療后各項(xiàng)臨床指標(biāo)無(wú)明顯差異[9]。本研究認(rèn)為造成上述結(jié)果差異的原因可能在于激光治療的影響因素較多，如有效波長(zhǎng)、功率、頻率、投照時(shí)間、角度、觀察周期等。本研究選擇在SRP之前進(jìn)行激光治療，并納入VAS直觀的分析患者感受，證實(shí)激光輔助SRP能減輕患者在術(shù)中的疼痛。這與Dengizek等[9-11]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果類(lèi)似。其原因可能是：半導(dǎo)體激光能夠直接作用于牙髓神經(jīng)末梢，抑制神經(jīng)對(duì)外界刺激的反應(yīng)，同時(shí)還能夠起封閉牙本質(zhì)小管的作用，起到鎮(zhèn)痛的效果[12-13]。

本研究發(fā)現(xiàn)單純SRP組治療后，前牙組PD及CAL變化量均較前磨牙及磨牙組明顯，提示中重度慢性牙周炎，SRP治療在前牙較前磨牙及磨牙的牙周改善更明顯。而SRP+激光組中磨牙組的PD、CAL的改善最好，根分叉區(qū)尤為明顯，提示磨牙區(qū)輔助使用激光治療效果最佳。本研究認(rèn)為這一現(xiàn)象主要是由于前牙及前磨牙多為單根牙，磨牙則為雙根或三根牙，所以前牙及前磨牙較磨牙更易將根面菌斑及病原微生物清除。Makhlouf等[3]曾報(bào)道第一磨牙根分叉區(qū)開(kāi)口寬<0.75 mm，有的牙根間距更小甚至形成融合根。上頜磨牙頰根和下頜磨牙近、遠(yuǎn)中根均為扁根，且根分叉一側(cè)常有冠根方向的凹陷，約40%的牙頸部存在釉珠。這些復(fù)雜的根分叉局部解剖結(jié)構(gòu)是無(wú)法徹底清除菌斑及病原微生物的主要原因[14]。雖然牙周手術(shù)治療能夠直視下清創(chuàng)，具有較好的臨床效果[15]，但術(shù)后創(chuàng)傷增加患者的恐懼心理，并且根分叉區(qū)域的手術(shù)再生效果也存在一定質(zhì)疑。本研究發(fā)現(xiàn)半導(dǎo)體激光輔助SRP治療可以明顯降低根分叉區(qū)探診深度，増加附著，其原因一方面可能是半導(dǎo)體激光可以切除和消融牙周組織，有光生物調(diào)節(jié)的作用，能破壞并抑制微生物生長(zhǎng)[16]，另一方面也有研究顯示，激光治療后，齦溝液中IL-1β、IL-6、IL-8、ICAM、VCAM及HbA1c均明顯降低，說(shuō)明激光可以降低促炎因子水平，同時(shí)延緩細(xì)菌再定植進(jìn)程[8]。所以半導(dǎo)體激光在根分叉病變的治療中起到了非常重要的作用。本實(shí)驗(yàn)組也會(huì)在后期基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)中進(jìn)一步論證半導(dǎo)體激光在根分叉區(qū)域的作用機(jī)制，為更好的應(yīng)用與臨床提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

綜上所述，半導(dǎo)體激光在輔助中重度慢性牙周炎非手術(shù)治療中，能夠改善患牙各項(xiàng)臨床指標(biāo)，尤其在磨牙區(qū)取得了更明顯的改善，同時(shí)可提高患者治療的舒適度，降低其恐懼心理，應(yīng)用于臨床能收到良好的效果，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。