楊濤 王艷 魏建華 雷德林 楊耀武 楊霞 金偉 張春誼

頭頸癌術(shù)后缺損的修復(fù)重建，既要考慮功能的重建，又要兼顧形態(tài)的恢復(fù)，目前，利用血管化游離組織皮瓣修復(fù)該缺損是最重要方法之一，但此類手術(shù)操作技術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者住院時(shí)間及手術(shù)成本也隨之增加，另外，手術(shù)需開辟多個(gè)術(shù)區(qū)。近幾十年來(lái)，口腔頜面部缺損后修復(fù)重建的模式發(fā)生了改變，各種帶蒂組織皮瓣仍發(fā)揮重要作用，尤其是帶蒂頦下動(dòng)脈島狀瓣。1993 年，Martin等[1]學(xué)者首次報(bào)道了帶蒂頦下動(dòng)脈島狀瓣(submental artery island flap，SMAIF)，并先后報(bào)道了其制備方法、制備要點(diǎn)及適應(yīng)證等，1995 年，吳耀煌等[2]將SMAIF引入國(guó)內(nèi)，并在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用，該皮瓣以頦下動(dòng)、靜脈為血管蒂[3]，并以頦下區(qū)及頜下區(qū)軟組織作為軟組織供體，Martin團(tuán)隊(duì)認(rèn)為頦下動(dòng)脈島狀瓣與頭頸部受區(qū)的顏色、形態(tài)和組織的紋理等均十分匹配[4]，具有良好的膚色匹配性，既能滿足功能重建，又能滿足頭頸部缺損修復(fù)重建的美學(xué)要求，因該皮瓣有較寬松的旋轉(zhuǎn)弧度，皮瓣可延伸至同側(cè)面頰部及口咽部[5]，可基本滿足頭頸癌術(shù)后臨近缺損的修復(fù)。然而SMAIF在修復(fù)面頸癌術(shù)后臨近缺損時(shí)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是值得注意的重要問(wèn)題[6]。本文通過(guò)總結(jié)54 例頦下島狀瓣修復(fù)頭頸癌術(shù)后臨近缺損的患者資料，討論SMAIF的制備要點(diǎn)、修復(fù)后療效、優(yōu)缺點(diǎn)及前景等進(jìn)行總結(jié)等，為臨床醫(yī)師提供一定的幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年6 月～2019 年6 月因腫瘤就診并接受SMAIF修復(fù)臨近缺損的54 例患者，所有患者病例記錄完善，術(shù)前B超提示患者頸部淋巴結(jié)均無(wú)轉(zhuǎn)移，男35 例，女20 例，年齡40～78 歲，平均年齡(57.5±10.4) 歲。所有患者均行腫瘤擴(kuò)大切除并同期行頸淋巴結(jié)清掃。根據(jù)缺損區(qū)缺損范圍確定皮瓣的制備大小，皮瓣制備最大面積為4.5 cm×15 cm，最小面積為3. 5 cm×5.5 cm(表 1)。

表 1 患者基本資料

1.2 手術(shù)制備過(guò)程

以順行瓣為例(圖 1～2)：患者取仰臥位，頭稍后仰，插管全麻顯效后，頭頸部消毒、鋪單，口內(nèi)消毒，咽腔填塞。開口器開口后，沿腫瘤外1～2 cm正常組織內(nèi)設(shè)計(jì)腫瘤切除邊界，以此為參照，設(shè)計(jì)SMAIF的切取大??；根據(jù)腫瘤切除后缺損面積設(shè)計(jì)皮瓣的切口，沿設(shè)計(jì)切口局部浸潤(rùn)麻醉，切開皮膚、皮下、頸闊肌深面，自切口下緣前份切開至對(duì)側(cè)下頜舌骨肌、二腹肌前腹肌肉表面，緊鄰肌肉表面將皮瓣及附屬組織一并抬起，至同側(cè)二腹肌時(shí)將同側(cè)二腹肌前腹切斷，并將同側(cè)二腹肌前腹及周圍附屬組織一并包括在內(nèi)。手術(shù)過(guò)程中將面動(dòng)脈主干自頜下腺溝內(nèi)解剖并保護(hù)好，解剖頜下腺后份時(shí)將面動(dòng)、靜脈解剖并保護(hù)好，然后仔細(xì)解剖并直視下保護(hù)好頦下動(dòng)、靜脈。解剖頜下腺前份，牽拉下頜舌骨肌后緣向前，保護(hù)好舌神經(jīng)，結(jié)扎頜下腺導(dǎo)管，將同側(cè)頜下腺、脂肪結(jié)締組織及頸部淋巴結(jié)一并摘除。

1.3 制備要點(diǎn)

該皮瓣一般設(shè)計(jì)為橢圓形，上界為下頜骨下緣[1]，術(shù)中為保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支、術(shù)后美觀及避免拉攏縫合傷口時(shí)下唇因過(guò)度牽拉而外翻，上界手術(shù)切口可適當(dāng)下移至下頜骨下緣1～1.5 cm處[7]。皮瓣的下界及切取面積根據(jù)缺損大小及頸部軟組織松弛情況而定，可用手指進(jìn)行提捏試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估[8]。本課題組手術(shù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為皮瓣的寬度在3～5 cm時(shí)，可較容易直接拉攏縫合傷口，皮瓣寬度超過(guò)5 cm時(shí)，需設(shè)計(jì)臨近軟組織滑行瓣關(guān)閉傷口。術(shù)中一般以頸中線或皮膚穿支點(diǎn)為中心設(shè)計(jì)皮瓣邊界，皮瓣長(zhǎng)度可從一側(cè)下頜角下緣至對(duì)側(cè)下頜角下緣[8]。術(shù)中如行頸淋巴結(jié)清掃，需延長(zhǎng)或附加胸鎖乳突肌前緣手術(shù)切口。術(shù)中解剖頜下腺底部及下緣時(shí)，無(wú)重要結(jié)構(gòu)；解剖頜下腺前份時(shí)，皮瓣血管穿支有時(shí)會(huì)進(jìn)入下頜舌骨肌深面，此為頦下動(dòng)脈的下頜舌骨肌支，術(shù)中注意結(jié)扎。術(shù)中根據(jù)缺損大小，必要時(shí)可保留或去除頸闊肌[8,9-10]。該皮瓣可攜帶部分下頜骨，制作為復(fù)合骨筋膜皮瓣、骨肌瓣或骨肌皮瓣，用以修復(fù)上下頜骨、顴骨等骨缺損的修復(fù)[1-2]，術(shù)中應(yīng)保留頦下動(dòng)脈穿入下頜骨的骨膜穿支，切取部位為下頜骨底端骨質(zhì)，可保護(hù)下牙槽神經(jīng)。

1.4 皮瓣術(shù)后及隨訪

術(shù)后使用頭孢曲松鈉，靜滴 2 g，2/d 3～5 d，鼻飼飲食3～5 d，給予患者蘭索拉唑，靜滴30 mg，2/d，3～5 d，用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；拔出胃管后，給予患者高蛋白、低脂飲食。囑患者頭部制動(dòng)并稍偏向患側(cè)，以減小傷口張力，促進(jìn)傷口愈合；鼓勵(lì)患者盡早下地活動(dòng)，以預(yù)防下肢靜脈血栓的形成，尤其是年齡大于60 歲患者。傷口引流少于15～30 ml時(shí)，拔除負(fù)壓引流。術(shù)后及時(shí)給予傷口雙氧水+碘伏消毒護(hù)理，2/d，保持傷口清潔，促進(jìn)傷口愈合。術(shù)后根據(jù)病理檢查結(jié)果，對(duì)于頸部淋巴結(jié)為陽(yáng)性或T3患者，建議患者術(shù)后1 月行放療等綜合治療。術(shù)后1、3、6、12 月隨訪，行B超、增強(qiáng)CT或MRI、胸部CT檢查，了解術(shù)后原發(fā)灶復(fù)發(fā)、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、口腔功能等情況。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況

選取的54 例患者，均同期行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，46 例行I～I(xiàn)II區(qū)清掃，8 例行I～I(xiàn)V區(qū)清掃。皮瓣制備時(shí)間為(60.5±23.5) min，出血量50～300 ml，術(shù)中均無(wú)輸血。皮瓣最大面積為4.5 cm×15 cm，最小面積為3. 5 cm×5.5 cm。皮瓣修復(fù)頭頸癌術(shù)后缺損，口底缺損6 例，舌體缺損21 例，牙齦缺損10 例，頰部缺損11 例，咽旁缺損2 例，眶下缺損1 例，下唇缺損1 例，上頜、腭缺損2 例(表 1)。

2.2 術(shù)后情況

患者術(shù)后抬頭均無(wú)明顯受限，運(yùn)動(dòng)自如，面神經(jīng)均無(wú)損傷的癥狀，頦下及頜下區(qū)術(shù)后傷口隱蔽；口內(nèi)缺損區(qū)修復(fù)區(qū)無(wú)明顯瘢痕攣縮，無(wú)明顯張口受限，舌體運(yùn)動(dòng)均正常。54 例患者，均一期愈合，1 例患者因口內(nèi)外傷口相通，皮瓣出現(xiàn)部分壞死，后經(jīng)過(guò)換藥傷口完全愈合。患者住院時(shí)間為6～18 d，平均(8.1±10.4) d；術(shù)后病理檢查頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5 例，其中頜下區(qū)轉(zhuǎn)移3 例，頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2 例。術(shù)后1、3、6、12、18 月行雙側(cè)頸部B超檢查，1 例患者于術(shù)后4 月原發(fā)灶復(fù)發(fā)，1 例患者出現(xiàn)頜下區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，4 例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并死亡，4 例死亡患者均未遵醫(yī)囑行術(shù)后放化療。

圖 1 病例展示1：右頰部高分化鱗癌

圖 2 病例展示2：右舌緣高分化鱗癌

3 討 論

頭頸癌術(shù)后缺損的修復(fù)既要考慮顏面部功能重建，又要考慮美學(xué)修復(fù)效果。對(duì)于面積較小的缺損可采用游離皮片移植、臨近組織瓣等方法修復(fù)缺損區(qū)[11]，對(duì)于缺損較大者，需采用血管化游離組織瓣對(duì)缺損區(qū)進(jìn)行修復(fù)[12]。本科室近十年來(lái)，主要應(yīng)用前臂皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、腓骨瓣、髂骨瓣等血管化游離皮瓣修復(fù)面頸部缺損，數(shù)量近1 200 例，成功率達(dá)95%以上，毋庸置疑，血管化帶蒂游離組織瓣修復(fù)頭頸部缺損已經(jīng)成為主流皮瓣。但血管化帶蒂游離組織瓣對(duì)操作醫(yī)師的技術(shù)以及術(shù)后管理的要求十分嚴(yán)格，對(duì)于大多數(shù)醫(yī)師來(lái)說(shuō)此類手術(shù)仍然為高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。對(duì)患者而言，血管化帶蒂游離組織瓣手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后感染率高、部分老年患者或有系統(tǒng)疾病患者無(wú)法耐受此類手術(shù)，而且患者術(shù)后頭部制動(dòng)至少72 h，增加了患者的不適感，術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物，局部傷口禁忌加壓，術(shù)后出血、呼吸道堵塞等潛在風(fēng)險(xiǎn)增加，也增加了圍手術(shù)期管理困難。因此，血管化帶蒂游離組織瓣需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)及患者的高強(qiáng)度配合才能完成。

與血管化帶蒂游離組織瓣相比，SMAIF因其制備方法簡(jiǎn)單、供血可靠、制備時(shí)間短、術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[13]，近十年，SMAIF逐步成為腫瘤術(shù)后缺損、先天畸形或創(chuàng)傷后缺損修復(fù)的常用皮瓣之一。1990 年，SMAIF首次被應(yīng)用于面頸部缺損的修復(fù)，后多位學(xué)者[1]先后報(bào)道了其解剖結(jié)構(gòu)、制備技巧、術(shù)后功能恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥等，SMAIF常被應(yīng)用于無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的高齡、兒童、全身?xiàng)l件較差的患者，對(duì)患者而言既可以滿足治療疾病的需求，又可以降低手術(shù)費(fèi)用。本組資料數(shù)據(jù)顯示，皮瓣平均制備時(shí)間為(60.5±23.5) min，成功率100%，僅有1例糖尿病患者術(shù)后出現(xiàn)邊緣局部感染，但皮瓣一期愈合，經(jīng)換藥后，局部邊緣完全愈合。而且，術(shù)后對(duì)患者要求較低，患者可耐受并積極配合，同時(shí)，皮瓣的護(hù)理工作量及工作難度均大幅度降低。

SMAIF壞死為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常見原因?yàn)殪o脈回流障礙[8]。頦下靜脈回流系統(tǒng)[14]，根據(jù)頦下靜脈與頦下動(dòng)脈的位置關(guān)系主要有兩種：①頦下靜脈與頦下動(dòng)脈在同一血管鞘內(nèi)，密切相連，術(shù)中較易分辨，頦下靜脈管徑較細(xì)，出現(xiàn)率為75%；②另外一種為頦下靜脈與頦下動(dòng)脈不在同一血管鞘內(nèi)，兩者有約5～10 mm距離，術(shù)中容易疏漏，需仔細(xì)辨別，管徑較粗，出現(xiàn)率100%，此類型頦下靜脈主要回流方式為通過(guò)面前靜脈回流至頸內(nèi)靜脈[8]，而少數(shù)病人可回流至頸外靜脈或頸前靜脈，經(jīng)驗(yàn)不足者易誤傷此類型回流靜脈系統(tǒng)。二腹肌前腹深面為頦下血管系統(tǒng)終末支走形部位，術(shù)中根據(jù)需要保留二腹肌前腹，但存在一定爭(zhēng)議。本實(shí)驗(yàn)資料數(shù)據(jù)顯示54例患者未發(fā)現(xiàn)因靜脈回流障礙引起皮瓣壞死。

SMAIF缺點(diǎn)主要有兩點(diǎn)一是血管蒂長(zhǎng)度有限，限制了皮瓣的修復(fù)范圍，文獻(xiàn)報(bào)道可采用逆行瓣，將面動(dòng)脈遠(yuǎn)心端攜帶頦下動(dòng)脈來(lái)延長(zhǎng)其修復(fù)范圍。SMAIF的另外一個(gè)缺點(diǎn)是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移制約了該皮瓣的制備，尤其是I區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，在制備SMAIF時(shí)無(wú)法徹底清除I區(qū)淋巴結(jié)，術(shù)后出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性增加。原發(fā)灶位于口底區(qū)及舌后緣的癌癥患者，淋巴結(jié)常轉(zhuǎn)移至頜下區(qū)，而原發(fā)灶在舌前緣、下唇部位的患者淋巴結(jié)常轉(zhuǎn)移至頦下區(qū)，腭部惡性腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見，所以SMAIF是腭部惡性腫瘤術(shù)后缺損的首選方法之一。術(shù)前需仔細(xì)排查頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，一般認(rèn)為盡量選擇頸淋巴結(jié)陰性患者[2]，近年來(lái)，越來(lái)越多學(xué)者認(rèn)為SMAIF應(yīng)用是安全可靠的[15-17]，Kramer等[18]認(rèn)為SMAIF的應(yīng)用不會(huì)導(dǎo)致頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性，Aslam-Pervez等[19]認(rèn)為I區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性患者，應(yīng)用SMAIF也不會(huì)增加頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。本實(shí)驗(yàn)在制備SMAIF時(shí)，無(wú)論I區(qū)淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，都盡量將頸部淋巴結(jié)、脂肪結(jié)締組織清除干凈，必要時(shí)盡量將皮瓣制備成頦下動(dòng)脈穿支皮瓣，以減少術(shù)后頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。術(shù)后根據(jù)病理檢查結(jié)果建議患者行放療，重點(diǎn)放療部位有頜下區(qū)、頦下區(qū)、下頜骨內(nèi)側(cè)緣及口內(nèi)外隧道相通部位。

總之，SMAIF因其血供可靠、制備方法簡(jiǎn)單、位置隱蔽、色性質(zhì)匹配好、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后功能恢復(fù)好等諸多優(yōu)點(diǎn)，可廣泛應(yīng)用于頭頸部癌術(shù)后臨近缺損的修復(fù)，在臨床上值得推廣。