劉月生，曾海鋒，黃炎華，聶冰

（廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院普外科，廣東肇慶 526000）

一項全國性的調查顯示，胃癌是我國發(fā)病率和死亡率均處于前三位的惡性腫瘤［1］。與國外對比，我國胃癌的發(fā)病率和死亡率也處于較高水平［2］。根治性手術是治療胃癌最有效的措施，且隨著微創(chuàng)手術的發(fā)展，腹腔鏡手術逐漸受到認可而得到廣泛的開展。淋巴結清掃效果是評價惡性腫瘤根治性手術效果的重要指標，淋巴結清掃數目與患者術后預后密切相關，且淋巴結清掃效果對不同部位胃癌患者的影響存在一定的差異［3－4］。目前有關腹腔鏡胃癌根治術對淋巴結的清掃效果是否能與開腹手術相當以及兩種手術對不同臨床特征患者淋巴結清掃效果是否存在差異的研究較少。本研究對比了不同臨床特征患者腹腔鏡與開腹胃癌根治術的淋巴結清掃效果及其術后的復發(fā)轉移情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013 年1 月至2017 年1 月收治的173 例胃癌患者為研究對象。納入標準：經胃鏡及病理診斷確診胃癌；同意接受胃癌根治術治療。排除標準：存在手術禁忌證者；不能耐受手術或者拒絕手術治療者；發(fā)現(xiàn)遠處轉移者；不配合隨訪者。將接受腹腔鏡胃癌根治術的88 例患者設為觀察組，接受開腹手術的85 例患者設為對照組。觀察組患者中，男57 例，女31 例，年齡38～67 歲，平均年齡（58.48±5.15） 歲，腫瘤直徑平均（4.41±2.09） cm；腫瘤位置：胃底14 例，胃體28 例，胃竇46 例；腫瘤分期：Ⅰ期12 例，Ⅱ期24 例，Ⅲa 期48 例，Ⅲb 期4 例；遠端胃大部切除術聯(lián)合D2 淋巴結清掃術47 例，全胃切除術聯(lián)合D2 淋巴結清掃術41 例。對照組患者中，男55 例，女30 例，年齡38～69 歲，平均年齡（59.14±4.91） 歲，腫瘤直徑平均（4.48±2.15）cm；腫瘤位置：胃底13 例，胃體27 例，胃竇45例；腫瘤分期：Ⅰ期11 例，Ⅱ期23 例，Ⅲa 期47例，Ⅲb 期4 例；遠端胃大部切除術聯(lián)合D2 淋巴結清掃術44 例，全胃切除術聯(lián)合D2 淋巴結清掃術41 例。2 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 手術方案 手術采用氣管插管全身麻醉，腹腔鏡手術以臍下（觀察孔）、左側腋前線肋緣（主操作孔）、右側腋前線肋緣（牽引孔） 分別做長約10 mm、10 mm、5 mm 的切口并置入相應的Trocar。全胃切除術聯(lián)合D2 淋巴結清掃術：離斷胃結腸韌帶，游離、結扎胃網膜左血管，清掃胃網膜左血管淋巴結。離斷脾胃韌帶，清掃胃短血管和脾門淋巴結。賁門左側顯露后清掃賁門左淋巴結。暴露胰下緣和腸系膜上靜脈，清掃腸系膜上靜脈淋巴結。游離、結扎胃網膜右血管，清掃幽門下、胃網膜右血管淋巴結。暴露肝總動脈，清掃肝總動脈淋巴結。游離、結扎胃右血管，清掃幽門上淋巴結。游離脾動脈，清掃脾動脈淋巴結。游離、結扎胃左血管，清掃胃左動脈、腹腔干淋巴結。切開小網膜，清掃賁門右、胃小彎淋巴結。切開肝十二指腸韌帶前葉，清掃肝動脈淋巴結。淋巴結清掃完畢后，距腫瘤上緣2 cm 處離斷食管，切除標本經上腹部切口取出，吻合食管空腸以重建消化道。遠端胃大部切除術聯(lián)合D2 淋巴結清掃術：淋巴結清掃過程與上述相同，離斷遠端胃切除腫瘤后，標本經上腹部切口取出，吻合胃空腸進行消化道重建。開腹手術以臍上腹部正中為手術切口。淋巴結清掃范圍及方式與腹腔鏡手術相同。2 組患者手術均由同一組經驗豐富手術醫(yī)師完成。術后均定期復查胃鏡、腫瘤標志物、胸腹部CT 等了解術后恢復及腫瘤復發(fā)轉移的情況。

1.3 觀察指標 2 組患者的手術情況（手術時間、術中出血量、術口長度及住院天數）；2 組患者不同臨床特征的淋巴結清掃情況；2 組患者術后隨訪12、24 個月腫瘤復發(fā)轉移情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數±標準差（） 表示，比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者手術情況比較 觀察組患者的手術時間顯著長于對照組，術中出血量、術口長度、住院天數顯著短于對照組（P＜0.01），見表1。

表1 2 組患者手術情況的對比（）

表1 2 組患者手術情況的對比（）

2.2 不同腫瘤特征分層比較 將2 組患者按腫瘤特征分層再進行淋巴結清掃數目的比較，觀察組患者共完成淋巴結清掃2 300 枚，每例患者淋巴結清掃數目16～43 枚，平均（25.79±5.53） 枚；對照組患者共完成淋巴結清掃2 159 枚，每例患者淋巴結清掃數目15～45 枚，平均 （26.39±5.97）枚，2 組患者淋巴結清掃總數目的比較，差異無統(tǒng)計學意義（t＝0.686，P＝0.494）。不同臨床特征2 組患者淋巴結清掃數目比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同臨床特征2 組患者淋巴結清掃數目的比較（）

表2 不同臨床特征2 組患者淋巴結清掃數目的比較（）

隨訪24 個月內，觀察組腫瘤復發(fā)轉移率5.68% （5／88），對照組為7.06% （6／85），差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.004，P＝0.953）。

3 討論

胃癌是我國發(fā)病率僅次于肺癌的惡性腫瘤。隨著人們健康意識的增強，診斷水平的提高，越來越多患者在腫瘤早期獲得確診，并接受根治性手術治療［5］。腹腔鏡手術技術的發(fā)展和經驗的積累，不斷拓寬手術的適應證，使腹腔鏡胃癌根治術得到廣泛的開展。胃癌根治術在清掃淋巴結的過程中，需要涉及較多重要動靜脈血管，必須防止嚴重出血的發(fā)生，腹腔鏡下徹底清掃淋巴結的難度較大。淋巴結清掃效果直接影響胃癌患者術后的腫瘤復發(fā)和生存時間［6－7］，因此，必須全面評估腹腔鏡胃癌根治術的淋巴結清掃效果，為該術式的臨床應用提供理論支持。

腹腔鏡手術除了可顯著減少患者的手術創(chuàng)傷，縮短患者的術后康復時間外，由于術中可對局部結構進行放大處理，有效拓寬了手術視野，有利于更加精細地處理局部解剖結構和切除病灶組織，有利于提高手術治療效果［8］。在本研究中，觀察組的術中出血量、術口長度和術后住院天數均顯著少于對照組，這與以往的研究結果［9－10］基本一致。觀察組的手術時間長于對照組，這可能與腹腔鏡手術氣腹的建立、各種操作器材的置入以及取出切除組織花費的時間較多等因素有關。

徹底切除腫瘤病灶和已有轉移的淋巴結是手術根治腫瘤、降低術后復發(fā)轉移風險的關鍵［11］。在本研究中，2 組患者清掃淋巴結數目的比較，差異無統(tǒng)計學意義；同時，2 組患者不同手術方式、腫瘤直徑、淋巴結區(qū)域、胃壁侵犯深度和腫瘤分化程度患者的淋巴結清掃效果比較，差異無統(tǒng)計學意義。這說明腹腔鏡胃癌根治術不僅在總體的淋巴結清掃數目上與開腹胃癌根治術相當，對于不同臨床特征的患者，兩種手術方式的淋巴結清掃效果也相似，這與其他研究結果［12－13］一致。本研究進一步細化不同臨床特征患者在兩種手術方式治療中同樣可以獲得相似的淋巴結清掃效果，這說明在相似的臨床病理特征下，腹腔鏡胃癌根治術與開腹手術可獲得相似的腫瘤根治效果。值得注意的是，淋巴結清掃的范圍和數目不同，可導致淋巴結轉移數目、淋巴結分期的評估產生偏倚，進而可能影響研究統(tǒng)計中對患者預后評估的準確性。本研究的隨訪結果顯示，2 組患者術后24 個月的腫瘤復發(fā)轉移率比較，差異均無統(tǒng)計學意義，這也進一步說明兩種手術方式對腫瘤組織、淋巴結清掃效果相當，均可以顯著降低術后腫瘤轉移復發(fā)的風險。這與其他研究結果［14－15］一致。

綜上所述，在相似的臨床病理特征條件下，腹腔鏡胃癌根治術的淋巴結清掃效果、腫瘤轉移復發(fā)率均與開腹手術相當，但腹腔鏡手術可顯著減少患者的手術創(chuàng)傷，有利于患者的術后康復。