余金超，吳樹劍

（1.宣城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，安徽宣城 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心）

胃壁內(nèi)腫瘤是典型的間葉性腫瘤，包括間質(zhì)瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤、血管球瘤、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤等，其中以間質(zhì)瘤最多見［1］。而近來關(guān)于胃平滑肌瘤、胃神經(jīng)鞘瘤CT 診斷的報(bào)道［2－4］越來越多，兩者在影像表現(xiàn)上有相似特征，正確診斷存在困難。本文通過回顧性分析胃平滑肌瘤與胃神經(jīng)鞘瘤MSCT 的影像表現(xiàn)特點(diǎn)，旨在進(jìn)一步提高鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院2013 年5 月至2019 年3 月經(jīng)手術(shù)病理及免疫組化證實(shí)的16 例胃平滑肌瘤及16 例胃神經(jīng)鞘瘤患者的臨床資料及MSCT 資料。胃平滑肌瘤患者中男4例，女12 例，年齡25～57 歲；胃神經(jīng)鞘瘤患者中男5 例，女11 例，年齡44～76 歲。胃平滑肌瘤免疫組化結(jié)果：SMA （＋）、S－ 100 蛋白 （－）、CD117 （－）、CD34 （－）、Dog－1 （－）、Ki－67≤1%。胃神經(jīng)鞘瘤免疫組化結(jié)果：S－100 蛋白（＋），SMA （－）、CD117 （－）、CD34 （－）、Dog－1（－）、Ki－67≤1%。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理及免疫組化證實(shí)為胃平滑肌瘤或胃神經(jīng)鞘瘤，CT 資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤最大徑＜1.0 cm，腫瘤周圍胃癌或憩室等，胃腔充盈差而無法觀察病灶與胃壁關(guān)系。患者臨床主要表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、腹痛、大便異?；蝮w檢發(fā)現(xiàn)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 一般檢查方法 采用Phlips 64 排螺旋CT。所有患者禁食4～6 h 以上，檢查前半小時(shí)飲水約800 ml，常規(guī)行腹部CT 平掃＋三期增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 mAs，層厚及層間距5 mm，螺距1.0，全部行MPR 重建，重建層厚1 mm。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入碘佛醇80～90 ml （濃度350 mgI／ml） （江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司），速率3.5～4.0 ml／s，分別于注藥后25～30 s、55～60 s、180 s 行動(dòng)脈期、靜脈期、平衡期掃描。

1.3 掃描圖像分析 由2 位高年資影像診斷醫(yī)師各自、隨機(jī)閱片，記錄病灶的部位、長徑、短徑、長徑／短徑、生長方式、形態(tài)、有無潰瘍、周圍有無淋巴結(jié)、密度是否均勻、CT 平掃及增強(qiáng)各期值等，如果2 位醫(yī)師結(jié)果有差異，則商討后取得一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher 確切概率法；計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，若有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義再繪制ROC 曲線，以敏感度與特異度之和最大為最佳診斷值。

2 結(jié)果

2.1 胃平滑肌瘤與胃神經(jīng)鞘瘤患者一般資料比較2 組患者年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），性別、臨床癥狀比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 胃平滑肌瘤與胃神經(jīng)鞘瘤CT 表現(xiàn) 16 例胃平滑肌瘤患者中，位于賁門部14 例，呈腔內(nèi)生長12 例，形態(tài)規(guī)則13 例，潰瘍1 例，周圍均無淋巴結(jié)影。16 例胃神經(jīng)鞘瘤患者中，位于胃體部10例，呈腔內(nèi)外生長9 例，形態(tài)規(guī)則15 例，潰瘍6例，周圍有淋巴結(jié)影7 例。16 例胃平滑肌瘤腫瘤長徑、短徑及長徑／短徑均值分別為（3.41±1.78）cm、（2.01±1.04） cm、1.71±0.40，16 例胃神經(jīng)鞘瘤腫瘤長徑、短徑及長短／短徑均值分別為（3.35±1.38） cm、（2.70±0.93） cm、1.22±0.21。16例胃平滑肌瘤密度均勻16 例，增強(qiáng)呈輕中度延遲強(qiáng)化；16 例胃神經(jīng)鞘瘤密度均勻12 例，增強(qiáng)呈中重度延遲強(qiáng)化。胃平滑肌瘤與胃神經(jīng)鞘瘤在發(fā)生部位、生長方式、周圍有無淋巴結(jié)、長徑／短徑、靜脈期CT 值、平衡期CT 值上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。典型病例CT 表現(xiàn)見圖1、2。

表1 胃平滑肌瘤與胃神經(jīng)鞘瘤患者的一般資料比較

表2 胃平滑肌瘤與胃神經(jīng)鞘瘤CT 表現(xiàn)比較

續(xù)表1

圖1 1 例28 歲女性患者CT 圖像

2.3 胃平滑肌瘤與胃神經(jīng)鞘瘤統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果 患者年齡、腫瘤長徑／短徑、靜脈期CT 值、平衡期CT值的ROC 曲線顯示診斷胃平滑肌瘤的最佳截?cái)嘀捣謩e為年齡＜59 歲、腫瘤長徑／短徑＞1.4、靜脈期CT 值＜65 HU、平衡期CT 值＜77 HU，ROC 曲線下面積 （AUC） 分別為0.783、0.832、0.750 和0.813，其診斷胃平滑肌瘤的敏感度分別為43.8%（7／16）、87.5% （14／16）、75.0% （12／16） 和81.3% （13／16），特異度分別為100.0% （16／16）、87.5% （14／16）、100.0% （16／16） 和100.0% （16／16）。

3 討論

胃平滑肌瘤與胃神經(jīng)鞘瘤均位于胃壁黏膜下，前者起源于黏膜下肌層［5］，后者起源于胃壁肌間Auerbachs 神經(jīng)叢的神經(jīng)鞘膜細(xì)胞［6］，以往以分別報(bào)道多見，而鑒別診斷比較少。本文通過分析發(fā)現(xiàn)兩者在年齡、發(fā)生部位、生長方式、長徑／短徑、周圍有無淋巴結(jié)、靜脈期及平衡期CT 值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示胃平滑肌瘤好發(fā)生于賁門部（14／16），以向腔內(nèi)生長為主（12／16），胃神經(jīng)鞘瘤好發(fā)生于胃體部（10／16），以腔內(nèi)外生長為主（9／16），與以往文獻(xiàn)報(bào)道［7－8］相符。胃平滑肌瘤長徑／短徑比值大于胃神經(jīng)鞘瘤（P＜0.05），與以往文獻(xiàn)報(bào)道［9］相符。作者認(rèn)為可能與胃平滑肌瘤好發(fā)于賁門部，而賁門空間狹小，限制腫瘤橫向生長，使得腫瘤沿胃壁爬行生長；而胃神經(jīng)鞘瘤好發(fā)于胃體，周圍空間大，不限制腫瘤生長方向，所以胃平滑肌瘤長徑／短徑比值多大于胃神經(jīng)鞘瘤，ROC 曲線示病灶長徑／短徑＞1.4 有利于胃平滑肌瘤的診斷。以往報(bào)道指出胃平滑肌瘤長徑小于胃神經(jīng)鞘瘤［9］，而本研究結(jié)果示胃平滑肌瘤長徑與胃神經(jīng)鞘瘤長徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胃神經(jīng)鞘瘤周圍多有淋巴結(jié)（7／16），而胃平滑肌瘤周圍無淋巴結(jié)（0／16），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能與胃神經(jīng)鞘瘤內(nèi)含有炎性細(xì)胞，病灶周圍多會(huì)出現(xiàn)大小不等的反應(yīng)性淋巴結(jié)有關(guān)［10］。以往文獻(xiàn)報(bào)道指出，胃平滑肌瘤為軟組織密度，密度均勻，而神經(jīng)鞘瘤平掃密度等于或稍低于軟組織密度，少見囊變、壞死或鈣化影，增強(qiáng)掃描均呈漸進(jìn)性強(qiáng)化［7，11］，本研究結(jié)果顯示16 例胃平滑肌瘤密度均勻（16／16），12 例胃神經(jīng)鞘瘤密度均勻（12／16），胃平滑肌瘤平掃CT 均值稍大于神經(jīng)鞘瘤，與以往文獻(xiàn)報(bào)道大致相似，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胃平滑肌瘤靜脈期CT 值、平衡期CT 值明顯小于胃神經(jīng)鞘瘤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與胃平滑肌瘤缺乏血供有關(guān)［12］，ROC 曲線示靜脈期CT 值≤65 HU、平衡期CT 值≤77 HU時(shí)有利于胃平滑肌瘤的診斷。本研究臨床資料顯示：胃平滑肌瘤患者年齡多小于胃神經(jīng)鞘瘤，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ROC 曲線顯示患者年齡＜59 歲有利于胃平滑肌瘤的診斷。

圖2 1 例55 歲女性患者CT 圖像

綜上所述，MSCT 掃描及臨床特點(diǎn)對(duì)于鑒別診斷胃平滑肌瘤與神經(jīng)鞘瘤有很高的價(jià)值，患者年齡＜59 歲，腫瘤長徑／短徑＞1.4、靜脈期CT 值≤65 HU、平衡期CT 值≤77 HU 有利于胃平滑肌瘤的診斷。本文的不足是研究為回顧性分析，所有資料具有一定的局限性和偏差，而且樣本量較少，需要在今后的研究中進(jìn)一步完善。