文·張功法 宋春燕 王建芳

（作者單位：濰坊市精神衛(wèi)生中心）

2020年是全面建成小康社會之年，是脫貧攻堅(jiān)全面收官之年。保障農(nóng)村貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，防止因病致貧、因病返貧的精準(zhǔn)健康扶貧工作則是實(shí)現(xiàn)全面小康的重中之重[1]，是必須完成的硬任務(wù)。健康檔案是居民健康管理（疾病防治、健康保護(hù)、健康促進(jìn)）等過程的規(guī)范、科學(xué)記錄，是以居民個人健康為核心，貫穿整個生命過程，涵蓋各種健康相關(guān)因素、實(shí)現(xiàn)多渠道信息動態(tài)收集，滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的信息資源[2]。濰坊市精神衛(wèi)生中心是濰坊市唯一一所三級甲等精神病?？漆t(yī)院，承擔(dān)著全市嚴(yán)重精神障礙貧困患者精準(zhǔn)扶貧工作。對此，中心全員深感責(zé)任重大、使命光榮。中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視，思想認(rèn)識統(tǒng)一，組織動員中心全員參與，精心研究措施，細(xì)化明確責(zé)任，認(rèn)真抓好落實(shí)，確保高質(zhì)量完成精準(zhǔn)健康扶貧工作任務(wù)。

一、建好扶貧工作的居民健康檔案，為精準(zhǔn)健康扶貧工作夯實(shí)基礎(chǔ)

為切實(shí)建立好居民健康檔案，中心采取了提高認(rèn)識、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任、狠抓落實(shí)，走訪調(diào)研、逐步完善等措施，使健康檔案建設(shè)能力和水平明顯提高。

（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

健康檔案是居民健康狀況的真實(shí)記錄，是實(shí)施健康決策的重要依據(jù)。建好健康檔案，不但可以對于嚴(yán)重精神障礙患者的實(shí)施精準(zhǔn)用藥、有效救治，保障其享受國家政策紅利，而且對于建立長效健康扶貧機(jī)制具有非常重要的意義。對此，中心領(lǐng)導(dǎo)視為重要工作來抓，充分認(rèn)識建立嚴(yán)重精神障礙患者健康檔案的重大意義，切實(shí)擺上日常工作重要議事日程，專門研究工作措施，成立嚴(yán)重精神障礙患者健康扶貧工作領(lǐng)導(dǎo)小組和工作專班，為建好居民健康檔案提供了保障。

（二）明確責(zé)任，狠抓落實(shí)

為建好嚴(yán)重精神障礙患者健康檔案，中心領(lǐng)導(dǎo)班子在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，召開專題會議進(jìn)行研究，制定具體方案和工作措施，細(xì)化責(zé)任，動員部署，形成了由中心醫(yī)保辦負(fù)責(zé)登記、核實(shí)患者身份信息，精神科醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫患者發(fā)病報(bào)告卡、出院信息單等健康檔案資料，社防科負(fù)責(zé)收集并實(shí)時上傳、更新至山東省精神障礙信息系統(tǒng)的全流程閉環(huán)管理模式。中心健康扶貧工作領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開會議進(jìn)行調(diào)度，研究解決工作中遇到的新情況、新問題，發(fā)現(xiàn)問題，限期整改，督促落實(shí)。

（三）走訪調(diào)研，逐步完善

嚴(yán)重精神障礙貧困患者出院轉(zhuǎn)入（村）社區(qū)后，中心始終高度關(guān)注，定期選派衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員對其進(jìn)行隨訪、巡診，把患者需要的藥物送到患者家中，及時了解患者是否遵照醫(yī)囑定時、定量進(jìn)行服藥，服藥后病情有什么變化、有什么不良反應(yīng)等，根據(jù)變化了情況，及時對處方進(jìn)行調(diào)整。并將隨訪、巡診情況，包括患者服用藥品的名稱、服用藥品的劑量、用藥依從性、治療效果等實(shí)時錄入患者健康檔案，不斷完善患者健康檔案資料，為精準(zhǔn)健康扶貧工作夯實(shí)基礎(chǔ)。

二、用活健康檔案的識別、追蹤、記錄作用，確保高質(zhì)量完成精準(zhǔn)健康扶貧任務(wù)

（一）充分發(fā)揮健康檔案的識別作用，為精準(zhǔn)健康扶貧提高保障

依據(jù)嚴(yán)重精神障礙患者病情建立的健康檔案，中心實(shí)現(xiàn)了對其身份信息化或自動化精準(zhǔn)識別，使政策范圍內(nèi)患者無一疏漏，政策范圍外人員無一差錯，保證了嚴(yán)重精神障礙患者應(yīng)治盡治、應(yīng)免盡免，減輕了家庭負(fù)擔(dān)。其具體政策是，嚴(yán)重精神障礙患者門診患者可享受“兩免兩減半”優(yōu)惠政策，“兩免”即免收普通門診掛號費(fèi)、診查費(fèi)，“兩減半”即專家門診診查費(fèi)、大型設(shè)備檢查費(fèi)減半收取。住院患者享受“先診療后付費(fèi)”優(yōu)惠政策，出院時，經(jīng)“一站式”結(jié)算后所產(chǎn)生的個人實(shí)際支付費(fèi)用，由醫(yī)院直接減免30%。自2018年4月“兩免兩減半”“先診療后付費(fèi)”優(yōu)惠政策實(shí)施以來，截止到2020年5月，在濰坊市精神衛(wèi)生中心享受“兩免兩減半”政策的門診患者共計(jì)1502人次，共減免費(fèi)用15048.5元；享受“先診療后付費(fèi)”的住院患者共計(jì)2965人次，除醫(yī)保報(bào)銷、大病救助以外，還免除應(yīng)個人承擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用，共減免34.05萬元。

（二）充分發(fā)揮健康檔案的追蹤作用，為健康扶貧長效機(jī)制的建立提供支撐

嚴(yán)重精神障礙貧困患者出院后，其診療信息及時流轉(zhuǎn)。縣（區(qū)）、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）三級醫(yī)療資源建立的“三師共管”服務(wù)團(tuán)隊(duì)還可依據(jù)患者健康檔案對其進(jìn)行精準(zhǔn)“追蹤”，全面落實(shí)以“網(wǎng)格化、精準(zhǔn)化、信息化、長效化”為主要內(nèi)容的定時隨訪巡檢、定期送醫(yī)送藥服務(wù)。其中，2020年4月，中心選派醫(yī)、護(hù)、藥等業(yè)務(wù)骨干組成巡回醫(yī)療隊(duì)赴濰坊市昌樂縣，開展了以“六個一”（詢問一次病情、檢查評估一次健康指標(biāo)、開具一個健康教育處方、指導(dǎo)一次用藥、送上一次藥品、更新一次健康檔案）為主要內(nèi)容的上門服務(wù)，為患者現(xiàn)場測量血壓、心肺聽診，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，發(fā)放免費(fèi)藥物，辦理免費(fèi)治療卡，確?；颊咭蝗艘豢?；向貧困患者及家屬宣傳健康扶貧政策，講解家屬護(hù)理教育相關(guān)知識。上門服務(wù)覆蓋昌樂縣16個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的30多個點(diǎn)，服務(wù)嚴(yán)重精神障礙患者646人，發(fā)放免費(fèi)藥品524人，發(fā)放宣傳單2000余份，得到了當(dāng)?shù)卣皬V大群眾的一致好評。依據(jù)患者健康檔案，實(shí)現(xiàn)了對嚴(yán)重精神障礙患者出院后的動態(tài)追蹤，保證了其及時享受有關(guān)醫(yī)療服務(wù)。

（三）充分發(fā)揮健康檔案的記錄作用，為健康扶貧績效考核提供有力抓手

2019年3月起，濰坊市在山東省率先將6種嚴(yán)重精神障礙患者免費(fèi)治療項(xiàng)目作為民生實(shí)事之一[3]。如何通過績效考核來確保這項(xiàng)民生工程落實(shí)落地，濰坊市精神衛(wèi)生中心以患者健康檔案為抓手，將其作為效果評價的重要原始憑證。從健康檔案建立之初就明確提出質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)它的原始性、歷史性和記錄性，要求檔案資料涵蓋患者治療、管理、幫扶全過程。通過查閱健康檔案加定期回訪患者，就能及時掌握免費(fèi)治療工作的實(shí)施效果。

依據(jù)患者檔案資料，濰坊市建立起涵蓋市、縣（區(qū)）、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級的嚴(yán)重精神障礙患者免費(fèi)治療績效考核體系。衛(wèi)生健康行政主管部門進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測、動態(tài)管理和跟蹤問效，考核各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對幫扶患者的救治情況，確保嚴(yán)重精神障礙患者切實(shí)感受到政府的關(guān)愛和溫暖，確保各項(xiàng)惠民政策精準(zhǔn)發(fā)力，確保如期實(shí)現(xiàn)健康扶貧工作目標(biāo)。

實(shí)施精準(zhǔn)健康扶貧，必須建好用活健康檔案，通過健康檔案的“精準(zhǔn)識別、動態(tài)追蹤、實(shí)時考核”作用，保障了貧困人口“看得起病、看得好病、方便看病、少生病”[4]，實(shí)現(xiàn)了“健康有人管，患病有人治，治病能報(bào)銷，大病有救助”，全面助力打贏健康扶貧攻堅(jiān)戰(zhàn)！