加強(qiáng)病例檔案管理確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?/h1>
2020-12-04 06:36:50解恒學(xué)
山東檔案 2020年5期
文·解恒學(xué)
（作者單位：沂南縣醫(yī)療保障局）
中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中明確指出，要完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制，創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，運(yùn)用多種管理方式，確?；鸬暮侠硎褂?。在打贏脫貧攻堅(jiān)、實(shí)現(xiàn)“兩不愁，三保障” 的任務(wù)中，醫(yī)療保險(xiǎn)是貧困群眾就醫(yī)需求最重要的制度保障，必須把醫(yī)?；鸬氖褂煤凸芾矸旁谕怀龅奈恢脕韺?duì)待。病歷古稱“診藉”，又稱醫(yī)案，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)記錄。對(duì)患者病歷資料進(jìn)行全面收集，并按照科學(xué)的方法進(jìn)行立卷歸檔，就形成了病例檔案。病例檔案完整地記錄了病人的基本信息，包括入院記錄、手術(shù)過程、影像檢查報(bào)告單、生化檢驗(yàn)單、病程記錄、病理報(bào)告、護(hù)理過程、用藥明細(xì)等。基金監(jiān)管人員做好病歷檔案的審核管理，逐項(xiàng)審核診療項(xiàng)目和藥品、耗材，是保證醫(yī)?；鸷侠硎褂玫幕A(chǔ)。
一、病歷檔案審核中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療問題
（一）住院指征不明顯
從病例檔案的審核中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于一些介于門診治療與住院治療間的患者，沒有做全面的診斷就直接收治住院，收治住院的標(biāo)準(zhǔn)不明確、不嚴(yán)格，出現(xiàn)了小病大治的現(xiàn)象。此類現(xiàn)象不僅在基層和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在，在三級(jí)醫(yī)院中也時(shí)有發(fā)生。
（二）存在不合理檢查現(xiàn)象
對(duì)于一些患者，臨床指征表現(xiàn)不明顯，醫(yī)生把關(guān)不嚴(yán)，有時(shí)應(yīng)病人的要求進(jìn)行了無針對(duì)性的檢查，陽性檢出率不高，浪費(fèi)了醫(yī)療資源。在病例檔案的審核中，還發(fā)現(xiàn)在生化指標(biāo)的檢查時(shí)存在一定程度的套餐檢查行為，也導(dǎo)致了醫(yī)保基金的不合理支出。
（三）部分病歷書寫不規(guī)范
在病例檔案審核中，發(fā)現(xiàn)有些住院醫(yī)師未按《病歷書寫基本規(guī)范》《處方管理辦法》等規(guī)定書寫醫(yī)療文書，給醫(yī)保管理和參保人員費(fèi)用結(jié)算造成一定困難，也降低了病例檔案的質(zhì)量，影響了檔案的利用價(jià)值?，F(xiàn)在已普遍使用電子病歷，但在病例審核中發(fā)現(xiàn)，病歷的書寫存在模板化，有些醫(yī)囑記錄過簡甚至是無記錄，尤其是一些康復(fù)理療項(xiàng)目的醫(yī)囑記錄很籠統(tǒng)，治療的部位和頻次不具體，導(dǎo)致不能及時(shí)結(jié)算、兌付醫(yī)療費(fèi)用。
（四）醫(yī)保用藥管理不規(guī)范
主要表現(xiàn)為不嚴(yán)格按照用藥管理規(guī)定，將超范圍用藥、無指征超療程或超劑量用藥等違規(guī)費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算范圍。有的用藥針對(duì)性不強(qiáng)，例如患者的癥狀是眼部粘膜輕度紅腫，化驗(yàn)結(jié)果也不支持上呼吸道感染，卻使用了適用于咽喉炎，支氣管炎等細(xì)菌感染的頭孢氨芐緩釋膠囊。同時(shí)還存在一些無相關(guān)指征的違規(guī)用藥，抗生素的使用也不夠嚴(yán)格、規(guī)范。
（五）藥品目錄對(duì)照不夠嚴(yán)格
從病例檔案審核中發(fā)現(xiàn)，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄對(duì)應(yīng)不夠準(zhǔn)確，有時(shí)把不在報(bào)銷范圍的藥品對(duì)應(yīng)成可以報(bào)銷的藥品。根據(jù)治療需要和醫(yī)?；鸬膶?shí)際情況，國家相關(guān)部門下發(fā)文件將臨床治療必須、安全有效、價(jià)格合理的藥物列入基本目錄，這是醫(yī)保支出的基本依據(jù)。但是在病例檔案審核中，我們發(fā)現(xiàn)有些不在目錄范圍的藥物對(duì)應(yīng)成可報(bào)銷的藥品，增加了患者的費(fèi)用和醫(yī)?；鸬闹С?。
二、存在問題的原因
（一）部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員病例檔案重要性的認(rèn)識(shí)不強(qiáng)，培訓(xùn)不到位、內(nèi)容書寫不規(guī)范等，導(dǎo)致病歷書寫水平不高，形成的病例檔案材料不全面。
（二）部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理機(jī)制相對(duì)滯后，公益性不足，有時(shí)過度追求績效考核，導(dǎo)致科室與醫(yī)務(wù)人員過度用藥、過度檢查現(xiàn)象。
（三）部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)與流程管理相對(duì)不夠嚴(yán)格，造成醫(yī)保報(bào)銷管理不規(guī)范。醫(yī)保服務(wù)人員更換頻繁，人員相對(duì)不固定，造成醫(yī)保業(yè)務(wù)不熟練。
（四）工作機(jī)制不健全。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未建立起規(guī)范的工作機(jī)制。盡管《醫(yī)師住院管理?xiàng)l例》頒布實(shí)行多年，但在一些地方缺乏監(jiān)督實(shí)施的相關(guān)配套制度，病例檔案的立卷、管理、使用等制度需要進(jìn)一步健全，各科室的職責(zé)不夠明確，各部門之間的協(xié)調(diào)也需要進(jìn)一步加強(qiáng)，監(jiān)督考核機(jī)制尚待進(jìn)一步的完善。
三、思考與建議
（一）推行“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，加大病例檔案信息化建設(shè)力度。全面推行電子病例，規(guī)范電子病例的書寫，開發(fā)基于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的技術(shù)軟件，構(gòu)建數(shù)字化病例檔案的管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病例檔案信息化管理。通過“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，對(duì)病例中的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以及藥品、耗材的使用進(jìn)行大數(shù)據(jù)監(jiān)管，對(duì)不合規(guī)的項(xiàng)目拒付、扣撥或追回。
（二）利用病例檔案數(shù)據(jù)信息，推行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)的方式。根據(jù)病例檔案記載的入院、出院診斷、合并癥、并發(fā)癥和手術(shù)處置等要素，對(duì)其中的數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、分析、評(píng)估，把疾病種類和醫(yī)療資源消耗相近的患者列為同一組別，確定相關(guān)費(fèi)用和支付標(biāo)準(zhǔn)。這一方式的實(shí)施有利于規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，促使醫(yī)療行為公開、透明，控制貴重藥品、耗材的不合理使用，提高醫(yī)療效率，從而達(dá)到醫(yī)?；鸬挠行褂茫瑫r(shí)也減少病人的個(gè)人負(fù)擔(dān)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)了分級(jí)診療、逐級(jí)轉(zhuǎn)診的目的。
（三）創(chuàng)新監(jiān)管體制，健全病例檔案審核制度。要按照正在開展的“數(shù)聚賦能”工作要求，推進(jìn)智能試點(diǎn)監(jiān)控工作，出臺(tái)病例檔案信息化管理的相關(guān)技術(shù)規(guī)范和制度，并同步搞好檢測(cè)評(píng)估。進(jìn)一步做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保行政部門的銜接，即時(shí)上傳醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的病例檔案數(shù)據(jù)信息，對(duì)監(jiān)控出的不合規(guī)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)即時(shí)預(yù)警，進(jìn)行拒付或扣撥醫(yī)?；?；同時(shí)跟進(jìn)協(xié)議管理、稽查審核、費(fèi)用控制等措施，切實(shí)發(fā)揮好病例檔案智能化審核的實(shí)效。
（四）針對(duì)審核出的問題，進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)培訓(xùn)，使廣大醫(yī)務(wù)工作者樹立自覺節(jié)儉使用醫(yī)保基金的意識(shí)。廣泛宣傳營造社會(huì)氛圍，普及維護(hù)醫(yī)保基金安全的責(zé)任，形成社會(huì)意識(shí)。根據(jù)《醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的規(guī)范管理，提高整個(gè)醫(yī)療隊(duì)伍的業(yè)務(wù)能力和整體素質(zhì)。
（五）加大處罰力度，針對(duì)病例檔案中審核出的一些違規(guī)行為，嚴(yán)格按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《山東省醫(yī)保基金管理辦法》以及協(xié)議管理辦法進(jìn)行相應(yīng)的處罰，情節(jié)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)處理。
病歷檔案既是醫(yī)學(xué)研究的重要資料，也是醫(yī)保基金撥付的主要依據(jù)，對(duì)于規(guī)范醫(yī)療行為、科學(xué)施治具有重要作用。從大量的病例資料中我們可以歸納出按疾病診斷分組付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按病種付費(fèi)等付費(fèi)形式，加強(qiáng)監(jiān)管，提高基金的使用效率，切實(shí)把醫(yī)?；鹩迷谡嬲枰牟∪松砩稀?/p>
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一、病歷檔案審核中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療問題
（一）住院指征不明顯
從病例檔案的審核中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于一些介于門診治療與住院治療間的患者，沒有做全面的診斷就直接收治住院，收治住院的標(biāo)準(zhǔn)不明確、不嚴(yán)格，出現(xiàn)了小病大治的現(xiàn)象。此類現(xiàn)象不僅在基層和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在，在三級(jí)醫(yī)院中也時(shí)有發(fā)生。
（二）存在不合理檢查現(xiàn)象
對(duì)于一些患者，臨床指征表現(xiàn)不明顯，醫(yī)生把關(guān)不嚴(yán)，有時(shí)應(yīng)病人的要求進(jìn)行了無針對(duì)性的檢查，陽性檢出率不高，浪費(fèi)了醫(yī)療資源。在病例檔案的審核中，還發(fā)現(xiàn)在生化指標(biāo)的檢查時(shí)存在一定程度的套餐檢查行為，也導(dǎo)致了醫(yī)保基金的不合理支出。
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（四）醫(yī)保用藥管理不規(guī)范
主要表現(xiàn)為不嚴(yán)格按照用藥管理規(guī)定，將超范圍用藥、無指征超療程或超劑量用藥等違規(guī)費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算范圍。有的用藥針對(duì)性不強(qiáng)，例如患者的癥狀是眼部粘膜輕度紅腫，化驗(yàn)結(jié)果也不支持上呼吸道感染，卻使用了適用于咽喉炎，支氣管炎等細(xì)菌感染的頭孢氨芐緩釋膠囊。同時(shí)還存在一些無相關(guān)指征的違規(guī)用藥，抗生素的使用也不夠嚴(yán)格、規(guī)范。
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從病例檔案審核中發(fā)現(xiàn)，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄對(duì)應(yīng)不夠準(zhǔn)確，有時(shí)把不在報(bào)銷范圍的藥品對(duì)應(yīng)成可以報(bào)銷的藥品。根據(jù)治療需要和醫(yī)?；鸬膶?shí)際情況，國家相關(guān)部門下發(fā)文件將臨床治療必須、安全有效、價(jià)格合理的藥物列入基本目錄，這是醫(yī)保支出的基本依據(jù)。但是在病例檔案審核中，我們發(fā)現(xiàn)有些不在目錄范圍的藥物對(duì)應(yīng)成可報(bào)銷的藥品，增加了患者的費(fèi)用和醫(yī)?；鸬闹С?。
二、存在問題的原因
（一）部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員病例檔案重要性的認(rèn)識(shí)不強(qiáng)，培訓(xùn)不到位、內(nèi)容書寫不規(guī)范等，導(dǎo)致病歷書寫水平不高，形成的病例檔案材料不全面。
（二）部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理機(jī)制相對(duì)滯后，公益性不足，有時(shí)過度追求績效考核，導(dǎo)致科室與醫(yī)務(wù)人員過度用藥、過度檢查現(xiàn)象。
（三）部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)與流程管理相對(duì)不夠嚴(yán)格，造成醫(yī)保報(bào)銷管理不規(guī)范。醫(yī)保服務(wù)人員更換頻繁，人員相對(duì)不固定，造成醫(yī)保業(yè)務(wù)不熟練。
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三、思考與建議
（一）推行“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，加大病例檔案信息化建設(shè)力度。全面推行電子病例，規(guī)范電子病例的書寫，開發(fā)基于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的技術(shù)軟件，構(gòu)建數(shù)字化病例檔案的管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病例檔案信息化管理。通過“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，對(duì)病例中的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以及藥品、耗材的使用進(jìn)行大數(shù)據(jù)監(jiān)管，對(duì)不合規(guī)的項(xiàng)目拒付、扣撥或追回。
（二）利用病例檔案數(shù)據(jù)信息，推行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)的方式。根據(jù)病例檔案記載的入院、出院診斷、合并癥、并發(fā)癥和手術(shù)處置等要素，對(duì)其中的數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、分析、評(píng)估，把疾病種類和醫(yī)療資源消耗相近的患者列為同一組別，確定相關(guān)費(fèi)用和支付標(biāo)準(zhǔn)。這一方式的實(shí)施有利于規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，促使醫(yī)療行為公開、透明，控制貴重藥品、耗材的不合理使用，提高醫(yī)療效率，從而達(dá)到醫(yī)?；鸬挠行褂茫瑫r(shí)也減少病人的個(gè)人負(fù)擔(dān)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)了分級(jí)診療、逐級(jí)轉(zhuǎn)診的目的。
（三）創(chuàng)新監(jiān)管體制，健全病例檔案審核制度。要按照正在開展的“數(shù)聚賦能”工作要求，推進(jìn)智能試點(diǎn)監(jiān)控工作，出臺(tái)病例檔案信息化管理的相關(guān)技術(shù)規(guī)范和制度，并同步搞好檢測(cè)評(píng)估。進(jìn)一步做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保行政部門的銜接，即時(shí)上傳醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的病例檔案數(shù)據(jù)信息，對(duì)監(jiān)控出的不合規(guī)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)即時(shí)預(yù)警，進(jìn)行拒付或扣撥醫(yī)?；?；同時(shí)跟進(jìn)協(xié)議管理、稽查審核、費(fèi)用控制等措施，切實(shí)發(fā)揮好病例檔案智能化審核的實(shí)效。
（四）針對(duì)審核出的問題，進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)培訓(xùn)，使廣大醫(yī)務(wù)工作者樹立自覺節(jié)儉使用醫(yī)保基金的意識(shí)。廣泛宣傳營造社會(huì)氛圍，普及維護(hù)醫(yī)保基金安全的責(zé)任，形成社會(huì)意識(shí)。根據(jù)《醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的規(guī)范管理，提高整個(gè)醫(yī)療隊(duì)伍的業(yè)務(wù)能力和整體素質(zhì)。
（五）加大處罰力度，針對(duì)病例檔案中審核出的一些違規(guī)行為，嚴(yán)格按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《山東省醫(yī)保基金管理辦法》以及協(xié)議管理辦法進(jìn)行相應(yīng)的處罰，情節(jié)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)處理。
病歷檔案既是醫(yī)學(xué)研究的重要資料，也是醫(yī)保基金撥付的主要依據(jù)，對(duì)于規(guī)范醫(yī)療行為、科學(xué)施治具有重要作用。從大量的病例資料中我們可以歸納出按疾病診斷分組付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按病種付費(fèi)等付費(fèi)形式，加強(qiáng)監(jiān)管，提高基金的使用效率，切實(shí)把醫(yī)?；鹩迷谡嬲枰牟∪松砩稀?/p>
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