韓 璐，孫燕茹

(大連醫(yī)科大學附屬大連市婦幼保健院 婦科，遼寧 大連116033)

隨著醫(yī)學科學的快速發(fā)展，手術配套設備的研發(fā)與完善，人們生活水平的不斷提高及對生活質量和美的不斷追求，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)應運而生。NOTES是一種通過人體自然腔道如口腔、肛門、尿道、陰道等，將內(nèi)鏡送入人體天然腔道,并穿越管壁到達胸、腹、盆腔內(nèi)，建立操作通道和氣腹，對器官進行診斷和治療的內(nèi)鏡外科學[1]。其理念來自于外科領域對于微創(chuàng)向“無創(chuàng)”手術方向發(fā)展追求的結果。是一種在保證手術安全、保留器官功能、徹底切除腫瘤與病變組織的前提下，使體表無瘢痕、減少患者病痛及不適感、加速康復的手術途徑。2007年法國 Marescaux 等[2]最先報道了經(jīng)陰道NOTES膽囊切除術，開啟了經(jīng)陰道NOTES臨床應用的先河。女性陰道作為天然自然腔道，有天然的生理優(yōu)勢，經(jīng)陰道NOTES相比較于經(jīng)胃、腸管、膀胱等途徑NOTES的優(yōu)勢在于經(jīng)陰道途徑更容易消毒和閉合，陰道離體表近，可直視下縫合且操作空間也相對充分，被外科、婦科領域認為是安全有效的手術途徑。本文就經(jīng)陰道NOTES在婦科的臨床應用現(xiàn)狀進行綜述。

1 經(jīng)陰道NOTES在婦科手術中的應用

1.1 在卵巢及輸卵管手術中的應用

2012年Lee CL[3]首次報道了經(jīng)陰道NOTES行附件手術是可行的。隨后，Xu B等[4]比較了經(jīng)陰道NOTES與傳統(tǒng)腹腔鏡的輸卵管切除術，從而得出兩者在手術的安全性和有效性上是相當?shù)?，但?jīng)陰道NOTES的術后疼痛更輕，美容效果更令人滿意。我國的劉海元、Chen X、朱一萍等發(fā)表了經(jīng)陰道NOTES輸卵管切除術、卵巢囊腫剝除術等多篇文獻，大量的臨床數(shù)據(jù)進一步證實了經(jīng)陰道NOTES在卵巢及輸卵管手術應用是安全可行的，為國內(nèi)的經(jīng)陰道NOTES的推廣起到了積極地推進作用[5-7]。Liu J等[8]2018年在國內(nèi)外首次實施了經(jīng)陰道NOTES輸卵管吻合術，進一步表明了經(jīng)陰道NOTES附件手術可以達到與傳統(tǒng)腹腔鏡一樣的精細操作程度。

1.2 在子宮肌瘤剔除手術中的應用

經(jīng)陰道NOTES進行子宮肌瘤剔除手術，存在難以全面暴露術野、縫合難度大等問題。Lee CL等[9]于2014年報道了3例采用陰道后穹窿入路的經(jīng)陰道NOTES子宮肌瘤后壁的剔除術，其優(yōu)勢為陰道切口易于取出大塊腫物并容易閉合，劣勢為視野相對受限、容易遺漏子宮前壁肌瘤、膀胱底等部位肌瘤。2018年Baekelandt[10]報道了8例仍采用陰道后穹窿入路、但手術適應證由單發(fā)、漿膜下肌瘤擴展為多發(fā)、壁間肌瘤的經(jīng)陰道NOTES剔除術。同年Liu J等[11]進一步將經(jīng)陰道NOTES子宮肌瘤剔除術的適應證擴大到由陰道前穹窿入路的前壁肌瘤。

1.3 在子宮切除手術中的應用

2012年Su H等[12]報道的在經(jīng)陰道NOTES子宮切除術時發(fā)現(xiàn)，即使使用30度內(nèi)窺鏡，兩側闊韌帶前葉和前盆腔的膀胱反折腹膜區(qū)仍是視野盲區(qū)，可能漏診膀胱底部的子宮內(nèi)膜異位癥、闊韌帶疾病。Lee CL等[13]的1份137例較大樣本經(jīng)陰道NOTES全子宮切除術的資料顯示手術成功率為94.9%，同時報道了失敗的病例，失敗的7例分別因術中出血或膀胱損傷、陰道狹窄、腸粘連、肌瘤阻擋等中轉傳統(tǒng)腹腔鏡手術。2019年Baekelandt JF等[14]的資料顯示經(jīng)陰道NOTES術后住院時間短于傳統(tǒng)腹腔鏡手術。隋孟松等[15]報道了經(jīng)陰道腹腔鏡全子宮切除術的術后病率達22%(4/18)，提示需重視經(jīng)陰道NOTES子宮切除術后的感染問題。因陰式子宮切除術為傳統(tǒng)手術方式，經(jīng)陰道NOTES子宮切除術在處理子宮骶主韌帶后，陰道穹窿入路切口更寬闊，又可于腹腔鏡下直視盆腔深部情況，檢查創(chuàng)面出血情況，方便切除骨盆漏斗韌帶，無疑對陰式子宮切除術進行了發(fā)展與補充，更易被臨床醫(yī)生所接受，故目前經(jīng)陰道NOTES子宮切除術占經(jīng)陰道NOTES婦科手術比例最高。

1.4 在婦科惡性腫瘤手術中的應用

仍然是Lee CL[16]于2014年首次成功完成了3例早期子宮內(nèi)膜癌病例的經(jīng)陰道NOTES手術，術式包括子宮及雙側附件切除術、雙側盆腔淋巴結清掃術。隨后，Leblanc E與Tantitamit T等[17-18]分別報道了盆腔前哨淋巴結技術在經(jīng)陰道NOTES子宮內(nèi)膜癌手術治療中的應用。王延洲等[19]探討了經(jīng)陰道NOTES用于早期子宮內(nèi)膜癌的全面分期手術可行性和安全性，5例均成功完成手術，陰式或NOTES子宮切除基礎上，所有5例附件切除均在NOTES下完成，3例盆腔淋巴結清掃，1例盆腔前哨淋巴結活檢，1例盆腔淋巴結清掃+腹主動脈周圍淋巴結切除(腸系膜動脈以下)，腹主動脈周圍淋巴結切除數(shù)目達10枚，提示腹主動脈周圍淋巴結切除完全可以經(jīng)陰道NOTES完成。但經(jīng)陰道NOTES進行早期子宮內(nèi)膜癌的分期手術尚需大樣本的臨床研究，以評估其臨床的可行性、安全性及長期的腫瘤學結局。

1.5 在婦科盆底手術中的應用

盆底手術是單孔腹腔鏡應用最晚的領域，2017、2018年Schaub M和Chen Y等[20-21]相繼報道了經(jīng)陰道NOTES腹膜內(nèi)骶骨固定術治療子宮脫垂，結果證實經(jīng)陰道NOTES骶骨固定術是安全可行的。王延洲等[22]于2018年首次報道了14 例經(jīng)陰道NOTES腹膜外骶骨子宮固定術，成功率93%(1/13)，客觀治愈率100%，無網(wǎng)片侵蝕、暴露、感染等并發(fā)癥。Liu J等[23]通過對26例(成功率88.5%)經(jīng)陰道NOTES骶骨固定術病例總結，肯定了經(jīng)陰道NOTES的優(yōu)勢為可提供與腹腔鏡相關可視性和手術精準化；同時分析了失敗病例原因，提出術前需嚴格評估，排除可能患有粘連性疾病、過度肥胖等病例。符華影等[24]進一步補充了經(jīng)陰道NOTES的骶骨固定術的優(yōu)勢，網(wǎng)片可全程量化、可直視暴露骶前區(qū)等，但劣勢為縫合固定網(wǎng)片時因角度問題操作較困難。

現(xiàn)有文獻資料顯示經(jīng)陰道NOTES相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術的適應證范圍有限，相較于傳統(tǒng)陰式手術更為寬泛。隨著設備、器械不斷的改進，經(jīng)驗的不斷積累，適應證范圍將不斷擴大。

2 經(jīng)陰道NOTES應用的優(yōu)勢

2.1 切口相關優(yōu)勢

經(jīng)陰道NOTES切口取于陰道穹窿，入路隱蔽，具有腹部體表無瘢痕，不影響美觀的優(yōu)勢，這一優(yōu)勢使經(jīng)陰道NOTES手術易于為年輕愛美女性所接受并使其獲益?；颊咝g后疼痛程度也相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術明顯輕或幾無疼痛。經(jīng)陰道NOTES完全避免腹壁創(chuàng)傷，最大限度地避免Trocer穿刺相關切口感染、切口疝及腹壁慢性疼痛等的并發(fā)癥，陰道粘膜的愈合能力較強，目前尚無陰道切口裂開及疝的報道。

2.2 機體干擾少

傳統(tǒng)腹腔鏡手術相較于開腹手術，避免了腹腔暴露、腸管排墊、紗布擦拭等操作，減少了術后腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥。經(jīng)陰道NOTES手術操作術野局限于盆腔，相比于傳統(tǒng)腹腔鏡手術，對腹膜和腹腔臟器接觸更少，術后腸粘連、腸梗阻發(fā)生機會進一步顯著減少。McGee等[25]的研究表明，與傳統(tǒng)的開腹手術及腹腔鏡手術相比，NOTES減少了對腹膜免疫系統(tǒng)的損傷，降低了術后大量細胞因子的釋放，對人體免疫系統(tǒng)的影響小。經(jīng)陰道NOTES手術最大限度地降低對人體生理指標的影響，縮短了康復的時間。

2.3 利于操作及標本取出

傳統(tǒng)腹腔鏡手術因具有良好的“操作三角”，鏡下操作容易。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術因鏡體、操作器械均經(jīng)同一孔道進入腹腔形成“筷子效應”，失去了操作三角，限制了器械的活動角度，使術中精細分離、縫合打結困難。經(jīng)陰道NOTES手術因陰道粘膜的彈性與可擴張性好，使其最大入路切口可達5 cm左右，鏡體和操作器械減輕了“筷子效應”，形成了一定的操作三角方便了手術操作。器械的體外部分長于經(jīng)臍單孔腹腔鏡，器械的體外碰撞明顯減輕，增加了器械使用的靈活度。另外， 經(jīng)陰道NOTES手術有足夠大的入路切口，無需使用旋切器即可取出大的標本，尤其子宮、子宮肌瘤等實性的標本，避免了旋切器使用帶來的發(fā)生腹膜播散性平滑肌瘤病和寄生性平滑肌瘤的風險。

2.4 減輕術者疲勞

盆腹腔的開腹手術需長時間的低頭操作，外科醫(yī)生的頸椎病和腰椎病患病率極高。傳統(tǒng)腹腔鏡手術術者仍需站立位、上抬雙臂，手術時間過長常造成雙臂及肩背部疲勞。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術術者術后頸肩部、腰背部及腿部肌肉、足根部疲勞度、疼痛感更明顯增加。經(jīng)陰道NOTES手術可減輕術者術中被動、非自然姿勢導致的疲勞、軀體損傷等帶來的術后疼痛。

2.5 手術安全性提高

經(jīng)陰道NOTES由于腹腔鏡的使用，可全面探查盆腔內(nèi)有無粘連情況，更易了解盆腔的高位情況，方便切除骨盆漏斗韌帶；可鏡下直視手術創(chuàng)面及能量設備的使用規(guī)避了術后出血風險。經(jīng)陰道NOTES手術在傳統(tǒng)陰道手術基礎上，擴大了陰式手術的適應證，縮小了禁忌證，使陰式手術變得更加安全。

3 經(jīng)陰道NOTES目前存在的問題

3.1 子宮直腸凹陷狀態(tài)判斷

經(jīng)陰道NOTES陰道穹窿是必經(jīng)之路，尤其陰道后穹窿是較常采用的入路。盆腔炎性疾病或疾病史、嚴重子宮內(nèi)膜異位癥患者的子宮直腸陷凹常呈封閉狀態(tài)，前者多為疏松粘連、后者為致密粘連，在經(jīng)驗豐富的術者來說可能均非禁忌證，但對初學者前者可為相對禁忌證、后者應為絕對禁忌證。目前盆腔粘連尚缺乏可靠的評估指標，子宮直腸陷凹狀態(tài)的判斷也缺乏有效的方法。陰道內(nèi)診檢查對判斷子宮的活動度、麻醉狀態(tài)下鉗夾宮頸上下牽拉時的活動度，可輔助判斷子宮直腸陷凹狀態(tài)；三合診捫及子宮直腸陷凹部位結節(jié)及MRI檢查可協(xié)助診斷子宮直腸陷凹的子宮內(nèi)膜異位。

3.2 操作空間有限

經(jīng)陰道NOTES因陰道壁的彈性好、隱蔽性好及向兩側可擴展性，使其陰道切口大于經(jīng)臍單孔腹腔鏡的切口，器械的體外部分長于體內(nèi)部分，使器械與鏡頭之間的操作三角優(yōu)于于經(jīng)臍單孔腹腔鏡，減弱了“筷子效應”，使縫合打結的難度減小。但其操作空間小于經(jīng)臍腹腔鏡手術，尤其保留子宮者，若子宮極度后傾、后屈，后盆腔術野更加局限，且無法通過前或后穹窿一個切口進行前及后盆腔操作，這也是手術適應證受限的重要因素。

3.3 手術并發(fā)癥

陰道前后穹窿切開并發(fā)癥包括術中膀胱損傷、直腸損傷、出血，術后陰道壁血腫、陰道切口裂開及盆腔感染等，但較為罕見，據(jù)報道其發(fā)生率為1.3%[26]，尚未見增加穹窿疝風險的報道。經(jīng)陰道NOTES將傳統(tǒng)腹腔鏡的Ⅰ類切口轉變?yōu)棰蝾惽锌?，有報道術后發(fā)生感染病例，增加了術后抗生素的使用，是不可忽略的問題。2019年Yang E 等[27]發(fā)表一篇系統(tǒng)評價和薈萃分析，其結果顯示經(jīng)陰道NOTES與傳統(tǒng)腹腔鏡檢查比較，發(fā)生并發(fā)癥的風險無統(tǒng)計學差異。

3.4 學習曲線長

2019年Huang YT等[28]報道經(jīng)陰道NOTES附件手術的學習曲線， 指出對初學者而言，至少需要36例才能熟練掌握經(jīng)陰道NOTES卵巢囊腫切除術。Wang CJ等[29]對經(jīng)陰道NOTES子宮切除術的學習曲線進行了分析，其結論為：經(jīng)陰道NOTES子宮切除術的學習曲線的4個不同階段。第1階段為20例的初始學習階段，第2階段為80例獲得能力階段，第3階段為80例的熟練和平穩(wěn)階段，第4階段為處理更具挑戰(zhàn)性的病例階段。所有病例未發(fā)生重大并發(fā)癥，但不同期的手術時間、并發(fā)癥和輸血有統(tǒng)計學差異。同樣的手術方式，經(jīng)陰道NOTES的學習曲線要長于經(jīng)臍單孔腹腔鏡，接近于傳統(tǒng)腹腔鏡惡性腫瘤的學習曲線，建議在有豐富的經(jīng)陰道手術和經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術經(jīng)驗基礎上開展。

經(jīng)陰道NOTES雖然目前取得了一些發(fā)展，但仍然存在許多困惑及困難。為適應復雜手術操作的需求，陰式多通道內(nèi)鏡平臺的開發(fā)和操作器械的改進是經(jīng)陰道NOTES研究的一主要任務；目前經(jīng)陰道NOTES尚缺乏大樣本的隨機對照研究結果。我們相信在內(nèi)鏡專家、外科醫(yī)師、婦科醫(yī)生的共同努力下，隨著內(nèi)鏡設備器械的創(chuàng)新與改造、手術技能的逐步提高、經(jīng)驗的不斷積累，NOTES 將成為微創(chuàng)外科的下一個里程碑。

4 展 望

經(jīng)陰道NOTES是安全可行的，相對于傳統(tǒng)腹腔鏡手術在減少疼痛、縮短完全康復時間、體表無瘢痕、美容效果好及降低術后切口并發(fā)癥的風險等方面具有優(yōu)勢。經(jīng)陰道NOTES的文獻初期多是病例的經(jīng)驗分析，近期關于不同手術方式的對比分析、學習曲線漸增多，尚需要多中心、大樣本的隨機對照研究來支持其安全性。盡管與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比，手術時間略長，但可以通過開發(fā)改進手術設備與器械、提高手術技巧來縮短手術時間，進一步擴大適應證，其應用前景是廣闊的。目前更多的婦科內(nèi)鏡醫(yī)師正致力于這一領域的研究與探索，未來得到更多的經(jīng)驗與數(shù)據(jù)，將利于盡早出臺經(jīng)陰道NOTES在婦科應用的專家意見、共識或指南，使從事這一技術的臨床醫(yī)生更加有章可依、有規(guī)可循。