霍俊婷，王墨力，宋立剛

急性腦梗死發(fā)生率呈升高趨勢，流行病學(xué)研究證實，急性腦梗死發(fā)病率為273/10萬～484/10萬[1]，且病人致殘率或病死率升高，可增加生存預(yù)后的惡化風(fēng)險[2]。大腦中動脈支架植入治療能改善缺血性腦卒中病人臨床癥狀，降低腦梗死再發(fā)風(fēng)險，降低遠(yuǎn)期中樞神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。大腦中動脈血管支架植入治療后并發(fā)血管狹窄和繼發(fā)性血栓形成風(fēng)險較高，已嚴(yán)重影響急性腦梗死病人的臨床治療結(jié)局[3]。阿托伐他汀有穩(wěn)定血脂代謝水平，降低炎性因子浸潤及保護血管內(nèi)皮細(xì)胞等作用，并可降低血栓的形成風(fēng)險及急性腦梗死病人遠(yuǎn)期不良神經(jīng)系統(tǒng)臨床結(jié)局發(fā)生率[4-5]。有研究報道，阿托伐他汀可強化治療急性腦梗死介入的臨床結(jié)局，認(rèn)為阿托伐他汀強化治療后血管再次狹窄發(fā)生率均降低[6]，而關(guān)于大腦中動脈峰值血流速度(Vs)、舒張末期流速(Vd)、阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)等血流動力學(xué)指標(biāo)研究較少。為了指導(dǎo)臨床急性腦梗死支架介入治療的圍術(shù)期管理，本研究探討不同阿托伐他汀方案對大腦中動脈支架植入治療急性腦梗死病人血流動力學(xué)、腦血管事件發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年11月—2017年6月北京市垂楊柳醫(yī)院收治的120例急性腦梗死病人，采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組。研究組60例，年齡55～79(67.3±8.0)歲；男36例，女24例；體質(zhì)指數(shù)(23.0±2.5)kg/m2；合并癥：高血壓32例，糖尿病17例，高脂血癥14例，冠心病6例；吸煙史25例。對照組60例，年齡53～79(66.5±9.4)歲；男39例，女21例；體質(zhì)指數(shù)(22.6±2.1)kg/m2；合并癥：高血壓34例，糖尿病13例，高脂血癥16例，冠心病5例；吸煙史28例。兩組臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得病人知情同意及醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會制定的標(biāo)準(zhǔn)；病人入院后接受溶栓治療或取栓治療，經(jīng)CT、CT血管造影(CTA)、MRI確診為大腦中動脈狹窄(血管狹窄程度>70%，狹窄部位長度>2.0 mm)；接受大腦中動脈支架植入術(shù)治療；病人術(shù)后愿意接受隨訪觀察。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 心房顫動；急性主動脈夾層；急性心肌梗死；顱內(nèi)占位性病變、腦出血；具有藥物濫用史、精神病史、吸毒史；伴有嚴(yán)重肝、腎功能疾??；伴有上消化道出血等。

1.2 治療方法 對照組給予常規(guī)抗血小板聚集治療及疏血管、康復(fù)理療或常規(guī)降糖及降壓治療，阿托伐他汀(國藥準(zhǔn)字H20051408，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))每日20 mg口服，連續(xù)治療7 d。研究組給予阿托伐他汀(國藥準(zhǔn)字H20051408，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))治療，術(shù)前3 d給予阿托伐他汀每日80 mg強化治療，術(shù)后給予相同劑量維持鞏固3 d，之后維持劑量每日20 mg，連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 使用上海精密儀器公司生產(chǎn)的Gleturbo2010全自動血流動力學(xué)檢測儀測定兩組治療前及治療后大腦中動脈峰值Vs、Vd、RI、PI。采集病人入院后及治療后1周靜脈血，離心后收集上清液，采用免疫發(fā)光法檢測血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)水平，檢測儀器為美國Bio-Bad全自動酶標(biāo)儀，試劑盒購自羅氏檢測公司；采用全自動生化法檢測血清三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，試劑盒購自南京碧云天生物檢測公司。采用美國GE公司生產(chǎn)的3D數(shù)字減影血管造影(DSA)系統(tǒng)測量腦血管造影，工作站為Advantage workman，矩陣為512×512，F(xiàn)OV為9英寸，像素為0.3 mm×0.3 mm×0.3 mm。

1.4 隨訪 所有病人進行12個月隨訪觀察，每隔3個月定期接受CT(美國GE 64排螺旋CT儀)、MRI(日本東芝MT/s 0.5T超導(dǎo)磁共振成像儀)或DSA檢查，同時每個月與病人家屬溝通了解病人生存情況及病情變化，觀察是否發(fā)生支架內(nèi)血栓形成、再發(fā)腦梗死、腦出血等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血脂指標(biāo)、血清hs-CRP和ox-LDL水平比較 治療前，兩組血清TG、TC、HDL-C、LDL-C、hs-CRP、ox-LDL水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組血清TG、TC、LDL-C、hs-CRP、ox-LDL水平均低于對照組(P<0.01)，研究組HDL-C水平高于對照組(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組血脂指標(biāo)、血清hs-CRP和ox-LDL水平比較(±s)

2.2 兩組大腦中動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組大腦中動脈Vs、Vd、RI、PI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組血清Vs、Vd均低于對照組(P<0.01)，研究組PI高于對照組(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組大腦中動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組腦血管事件發(fā)生率比較 術(shù)后1年，經(jīng)隨訪及MRI、CTA或DSA檢查，研究組腦血管事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組腦血管事件發(fā)生率比較

3 討 論

合并慢性高血壓或動脈管壁粥樣硬化人群急性腦梗死發(fā)生率顯著升高，同時合并相關(guān)先天性血管疾病人群急性腦梗死臨床預(yù)后惡化風(fēng)險較高。血管介入治療在改善急性腦梗死的臨床結(jié)局方面發(fā)揮了重要作用，其能顯著提高缺血部分腦組織的血流灌注，減輕腦組織損傷程度[7-8]。一項囊括急性腦梗死病人256例臨床結(jié)局分析可見，采用腦血管支架植入治療后，1.7%的急性腦梗死病人并發(fā)嚴(yán)重的血管再次狹窄，同時血栓或栓塞風(fēng)險顯著升高，嚴(yán)重影響病人預(yù)后[9]。因此，臨床亟須尋找可靠、有效的圍術(shù)期輔助治療藥物，以期在急性腦梗死支架介入治療過程中發(fā)揮重要作用。

阿托伐他汀強化治療可調(diào)節(jié)病人體內(nèi)血脂代謝，降低LDL-C水平，提高肝臟膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運功能。阿托伐他汀強化治療可阻斷氧化物活性酶體、調(diào)控血脂、血糖代謝，并穩(wěn)定溶酶體膜及巨噬細(xì)胞膜，進而抑制血清腫瘤壞死因子等炎性因子釋放，降低其對病變部位血管的浸潤程度。有研究證實，阿托伐他汀強化治療可降低血小板活性，抑制血小板過度聚集等，從而降低血小板形成風(fēng)險，提高粥樣斑塊或血栓穩(wěn)定性[10-11]。相關(guān)研究報道，阿托伐他汀強化輔助治療急性腦梗死過程中，能降低急性腦梗死支架介入術(shù)后血栓形成風(fēng)險[12-13]，但關(guān)于阿托伐他汀輔助治療后病人大腦中動脈血流動力學(xué)指標(biāo)變化情況研究不足。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組TG、TC、LDL-C均降低，而保護性血脂指標(biāo)HDL-C高于對照組，提示阿托伐他汀強化治療可調(diào)節(jié)急性腦梗死病人支架介入后血脂水平，主要是由于阿托伐他汀能促進外周體細(xì)胞對LDL-C的吸收能力，增加TG酶的分解活性。hs-CRP是評估病人體內(nèi)炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，治療后觀察組hs-CRP明顯下降，提示抑制急性腦梗死病人體內(nèi)炎癥反應(yīng)，主要是由于阿托伐他汀強化治療能抑制高血脂應(yīng)激過程中的繼發(fā)性炎癥反應(yīng)激活，抑制單核細(xì)胞活性，從而降低粥樣斑塊的持續(xù)性進展風(fēng)險[14]。于吉祥等[15]探討阿托伐他汀輔助治療急性腦梗死介入的臨床結(jié)局，結(jié)果顯示阿托伐他汀輔助治療后病人臨床病情緩解率升高27%，同時治療后HDL-C升高30%以上。分析強化治療后病人血流動力學(xué)指標(biāo)可見，研究組血清Vs、Vd低于對照組，而強化治療病人PI高于對照組，提示阿托伐他汀輔助治療后病人腦血流動力學(xué)指標(biāo)呈穩(wěn)定狀態(tài)，雖然峰值流速降低，但Vs、Vd降低由于血液湍流導(dǎo)致血栓形成，并降低粥樣斑塊的脫落風(fēng)險。未發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀可穩(wěn)定急性腦梗死病人腦血流動力學(xué)指標(biāo)，相關(guān)臨床結(jié)局不同可能與阿托伐他汀治療周期、臨床結(jié)局隨訪時間等有關(guān)。阿托伐他汀輔助治療后病人支架內(nèi)血栓形成、再發(fā)腦梗死及腦出血等不良腦血管結(jié)局發(fā)生率均降低，提示阿托伐他汀可改善急性腦梗死病人的臨床結(jié)局。

綜上所述，急性腦梗死病人大腦中動脈支架植入后應(yīng)用阿托伐他汀強化治療有利于降低血脂水平，維持術(shù)后大腦中動脈血流速度，降低腦血管事件發(fā)生率。