谷嬌嬌，楊發(fā)明，原曉玲，寧博彪

缺血性腦卒中是由于腦局部血供障礙，引起缺血、缺氧，從而導(dǎo)致腦組織缺血性壞死或腦軟化的一類疾病，約占全部腦卒中的70%[1]。肢體痙攣是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約75%的缺血性腦卒中存活病人存在不同程度的肢體活動(dòng)障礙，其中重度致殘約占40%[2]。肢體痙攣不僅導(dǎo)致疼痛，還引起肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形甚至終身殘疾[3]，嚴(yán)重影響病人日常運(yùn)動(dòng)和生活，因此，防治缺血性腦卒中后肢體痙攣具有重要的臨床意義。現(xiàn)有的治療方式多以藥物、康復(fù)、針刺等為主，均有一定療效，但具體何種治療方式療效更佳存在一定爭(zhēng)議[4-5]。本研究旨在探討?zhàn)B血柔筋方加減結(jié)合解痙糾偏針?lè)ㄖ委熑毖阅X卒中后肢體痙攣的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2019年1月在山西省針灸研究所腦病科住院的96例病人，均為首次發(fā)病，將所有病人采用隨機(jī)數(shù)字法分為A組、B組和C組，各32例。3組性別、年齡、病程、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、改良Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南2017》[6]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[7]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺血性腦卒中住院病人，并經(jīng)CT或MRI確診；改良Ashworth痙攣量表(MAS)痙攣2～3級(jí)；Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅳ期；性別不限，年齡35～75歲，無(wú)心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 短暫性腦缺血發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血等；其他如風(fēng)濕、外傷、骨折等導(dǎo)致肢體功能障礙的疾病；伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病或意識(shí)障礙病人。

1.4 治療方法 所有病人均在內(nèi)科基礎(chǔ)治療、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合西藥、中藥及解痙糾偏針?lè)ㄖ委?。?nèi)科基礎(chǔ)治療：參照《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南2017》制定的方法，采用抗栓(抗血小板聚集治療、抗凝治療)、改善腦部循環(huán)、腦保護(hù)及對(duì)癥支持(調(diào)控血壓、血糖、營(yíng)養(yǎng)支持等)治療。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：病人在專業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)下，保持長(zhǎng)時(shí)間抗痙攣體位；被動(dòng)運(yùn)動(dòng)痙攣肢體，維持關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)度；坐位、站立位的平衡訓(xùn)練及行走的動(dòng)作訓(xùn)練和步態(tài)訓(xùn)練；每次30 min，每日1次。所有病人以10 d為1個(gè)療程，共觀察4個(gè)療程。

1.4.1 A組 給予病人口服巴氯芬片，每次10 mg，每日3次。

1.4.2 B組 解痙糾偏針?lè)ㄖ委?，主穴：百?huì)、至陽(yáng)、尺澤、委中、小海、照海；配穴：神庭、承山、陰陵泉、陽(yáng)溪、郄門(mén)。穴位消毒后尺澤、委中、小海、郄門(mén)采用捻轉(zhuǎn)瀉法，手法宜重；照海采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，手法宜輕；承山、陰陵泉、陽(yáng)溪采用提插補(bǔ)法，手法宜輕，余穴位采用平補(bǔ)平瀉手法；以得氣為度，留針30 min。

1.4.3 C組 在解痙糾偏針?lè)ㄖ委熁A(chǔ)上加用養(yǎng)血柔筋方加減，組方：桂枝9 g，葛根24 g，生白芍30 g，炙甘草6 g，木瓜15 g，地龍15 g，雞血藤15，鉤藤15 g，威靈仙10 g。加減：劇痛者，加白花蛇舌草1條，蜈蚣2條，元胡、全蝎各15 g；發(fā)熱者，加知母9 g、石膏15 g、金銀花9 g；寒盛者，加附子9 g、干姜9 g；濕盛者，加防己10 g、蒼術(shù)10 g、車前子10 g。以水煎至200 mL，每日1劑，早晚1次口服。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床痙攣指數(shù)(CSI)評(píng)分 腱反射：無(wú)反射計(jì)0分，反射減弱計(jì)1分，反射正常計(jì)2分，反射活躍計(jì)3分，反射亢進(jìn)計(jì)4分。肌張力：無(wú)阻力(軟癱)計(jì)0分，阻力降低(低張力)計(jì)2分，正常阻力計(jì)4分，阻力輕度到中度增加計(jì)6分，阻力重度增加計(jì)8分。陣攣：無(wú)陣攣計(jì)1分，陣攣1次或2次計(jì)2分，陣攣2次以上計(jì)3分，陣攣持續(xù)超過(guò)30 s計(jì)4分。

1.5.2 MAS痙攣分級(jí)評(píng)分 0級(jí)計(jì)0分，1級(jí)計(jì)1分，1+級(jí)計(jì)2分，2級(jí)計(jì)3分，3級(jí)計(jì)4分，4級(jí)計(jì)5分。MAS評(píng)分越高，提示患肢肢體痙攣越嚴(yán)重。治療前后肢體痙攣程度均由未參與治療的同1位醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定。

1.5.3 Fugl-Meyer評(píng)分 Ⅰ級(jí)<50分，運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重；Ⅱ級(jí)50～84分，運(yùn)動(dòng)障礙明顯；Ⅲ級(jí)85～95分，運(yùn)動(dòng)障礙中度；Ⅳ級(jí)96～99分，運(yùn)動(dòng)障礙輕度；Ⅴ級(jí)為恢復(fù)正常。

2 結(jié) 果

2.1 病例完成情況 經(jīng)過(guò)4個(gè)療程治療后，A組脫落1例，B組和C組均脫落2例。

2.2 3組治療前后CSI評(píng)分比較 治療前，3組CSI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，3組CSI評(píng)分均降低(P<0.05)，且C組CSI評(píng)分低于B組和A組(P<0.01)，B組CSI評(píng)分低于A組(P<0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后CSI評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.3 3組治療前后MAS評(píng)分比較 治療前，3組MAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，3組MAS評(píng)分均降低(P<0.05)，且C組MAS評(píng)分低于B組和A組(P<0.05)，B組MAS評(píng)分低于A組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 3組治療前后MAS評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.4 3組治療前后Fugl-Meyer評(píng)分比較 治療前，3組Fugl-Meyer評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，3組Fugl-Meyer評(píng)分均升高(P<0.05)，C組Fugl-Meyer評(píng)分高于B組和A組(P<0.01)，B組Fugl-Meyer評(píng)分高于A組(P<0.01)。詳見(jiàn)表4。

表4 3組Fugl-Meyer評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.5 典型病例 病人，男，63歲，于2019年1月20日初診，病人于1個(gè)月前飲酒后加之受寒突發(fā)腦梗死，于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院行溶栓、抗血小板聚集及對(duì)癥支持治療后，遺留右側(cè)肢體麻木無(wú)力。查體：右上肢及右下肢肌力均為0級(jí)，且肌張力增高。右側(cè)腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)呈屈曲狀，右手手指屈曲內(nèi)收，右足跖屈內(nèi)翻，且足趾屈曲內(nèi)收，右下肢巴賓斯基征陽(yáng)性。就診時(shí)癥見(jiàn)：面色無(wú)華，形體適中，病人右側(cè)肢體麻木無(wú)力，活動(dòng)受限，伴乏力明顯，頭沉悶、惡心，夜寐欠佳，大便每2～3天1次，質(zhì)黏膩，舌胖大、色淡青，苔白膩略有齒痕，脈沉弦略細(xì)。中醫(yī)辨證論治：痙癥、脾虛濕盛。予中藥治療：桂枝9 g，葛根24 g，生白芍30 g，炙甘草9 g，木瓜15，地龍15，雞血藤15，鉤藤15 g，威靈仙10 g，白扁豆30 g，茯苓10 g，焦三仙10 g。配合針刺患側(cè)穴位：曲池、外關(guān)、合谷、上八邪、后溪、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、太沖、三陰交、豐隆、復(fù)溜等，病人言語(yǔ)欠利，針刺加用廉泉、啞門(mén)、風(fēng)池穴，隔日1次，治療2個(gè)月后病人肢體麻木緩解，四肢肌張力降低，吐字較清晰。半年后隨訪，病人右側(cè)肢體麻木、痙攣基本消失，生活可自理。

3 討 論

肢體痙攣是缺血性腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中病人腦損傷引起上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(錐體束)損害，導(dǎo)致其對(duì)脊髓前角α和γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的制約及相互作用失衡，引起牽張反射亢進(jìn)，從而導(dǎo)致對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)的控制紊亂[8-9]。腦卒中后病人肌肉處于痙攣萎縮狀態(tài)，造成姿勢(shì)異?；蜻\(yùn)動(dòng)功能障礙，且具有較高的致殘率，嚴(yán)重影響腦卒中病人生活質(zhì)量。因此，需采取有效方法治療缺血性腦卒中后病人肢體痙攣狀態(tài)。目前常用的治療方法包括外科手術(shù)、藥物治療、物理治療等，均具有肯定的療效，但由于價(jià)格昂貴、治療周期長(zhǎng)、副作用大、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平等問(wèn)題，病人難以堅(jiān)持，未達(dá)到最佳療效[10-12]。

腦卒中后肢體痙攣屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”“痙癥”等范疇，中醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)病經(jīng)過(guò)多年診療經(jīng)驗(yàn)積淀，在認(rèn)識(shí)及治療中風(fēng)后肢體痙攣具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[13]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)后肢體痙攣是中風(fēng)病風(fēng)中經(jīng)絡(luò)之證，屬本虛標(biāo)實(shí)。因病人年老體虛、肝血不足而生內(nèi)風(fēng)，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，挾寒、熱之邪內(nèi)擾氣血津液的循行，造成痰、瘀、濕互結(jié)為患，停滯于四肢經(jīng)絡(luò)，則見(jiàn)肢體麻木、攣急。因此，治療多以息風(fēng)通絡(luò)、養(yǎng)血柔筋為原則。養(yǎng)血柔筋方常作為基礎(chǔ)處方用于臨床。痙攣病人多伴有陽(yáng)虛、濕阻等病理因素，陽(yáng)氣是推動(dòng)和調(diào)控臟腑功能活動(dòng)的原動(dòng)力，陽(yáng)氣虛弱，則人體臟腑經(jīng)絡(luò)生理活動(dòng)減弱、失調(diào)而變生諸疾?！端貑?wèn)·生氣通天論》言：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。陽(yáng)氣不足，則運(yùn)化失司，釀濕生痰，因痰致瘀，痰瘀互阻，壅閉脈絡(luò)，筋脈失之濡養(yǎng)，故發(fā)為痙攣?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”“邪氣惡血……機(jī)關(guān)不得屈伸，故拘攣也”。濕為陰邪，其性重濁，且易傷陽(yáng)氣，所謂“濕盛則陽(yáng)微也”，二者相得，互為致病因素，導(dǎo)致病情進(jìn)展[14]。因此，治療上應(yīng)佐以振奮陽(yáng)氣，祛濕解痙。本方重用芍藥為君，養(yǎng)血和營(yíng)而息風(fēng)，緩急柔筋而解痙。桂枝、葛根通脈解肌舒筋；木瓜、威靈仙祛濕通絡(luò)，四藥相合為臣，與君藥共奏舒筋活絡(luò)之效。再加入地龍、鉤藤、雞血藤等息風(fēng)止痙、活血化瘀之佐藥，以達(dá)舒筋脈、利關(guān)節(jié)之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究，芍藥改善神經(jīng)功能、解痙止痛的作用可能與其調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)及受體水平有關(guān)[15-16]。葛根、地龍、鉤藤、雞血藤等均具有抗血小板聚集、抗血液黏稠性、改善腦循環(huán)及腦部缺氧狀態(tài)等作用[17]。

近年來(lái)，傳統(tǒng)針刺療法在治療缺血性腦卒中后肢體痙攣狀態(tài)中發(fā)揮重要作用。針刺方法上，各醫(yī)家創(chuàng)新不斷，如“通督調(diào)神”“醒腦通督”“安神益智”等均有一定療效[18-20]。有研究在總結(jié)各家針刺治療方法及現(xiàn)代研究基礎(chǔ)上創(chuàng)解痙糾偏針?lè)?，在取穴、針?lè)按碳ち糠矫婢兴鶆?chuàng)新，且獲效良好[21]?！鹅`樞·海論》：“督脈貫脊，上至風(fēng)府，入屬于腦。”《難經(jīng)·二十八難》：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦。解痙糾偏針?lè)◤哪X論治，選用督脈之百會(huì)、至陽(yáng)、神庭通督脈、升陽(yáng)氣、聰腦竅?！鹅`樞·九針十二源》曰：“經(jīng)脈十二，絡(luò)脈十五，凡二十七氣，以上下。所出為井，所溜為滎，所注為輸，所行為經(jīng)，所入為合”，泛指人體經(jīng)氣似水流欲匯入大河，十二經(jīng)氣行至合穴處猶如江河入海洶涌澎湃，故選取合穴小海、尺澤、陰陵泉可極大疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整氣血。選用足少陰腎經(jīng)之穴照海育陰潛陽(yáng)，照海穴同時(shí)為八脈交會(huì)穴，交通陰蹺脈，司肢節(jié)運(yùn)動(dòng)，可改善肢體運(yùn)動(dòng)功能。上肢加用手陽(yáng)明大腸經(jīng)之陽(yáng)溪穴、手厥陰心包經(jīng)之郄門(mén)穴，下肢加用足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之委中、承山穴促進(jìn)四肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的恢復(fù)。

本研究量表分析結(jié)果顯示養(yǎng)血柔筋方加減結(jié)合解痙糾偏針?lè)ńMCSI評(píng)分及MAS分級(jí)均低于其余兩組，F(xiàn)ugl-Meyer評(píng)分高于其余兩組，且解痙糾偏針?lè)ńMCSI評(píng)分及MAS分級(jí)均低于口服巴氯芬組，F(xiàn)ugl-Meyer評(píng)分高于口服巴氯芬組。表明養(yǎng)血柔筋方加減結(jié)合解痙糾偏針?lè)ㄊ侵委熑毖阅X卒中后肢體痙攣狀態(tài)的有效療法，且解痙糾偏針?lè)ㄖ委熢摬’熜?yōu)于單用西藥組。分析原因是養(yǎng)血柔筋方加減不僅直接作用于肢節(jié)，緩其痙攣，還從病人基本病因、病機(jī)出發(fā)，側(cè)重于養(yǎng)血祛風(fēng)及化濕養(yǎng)陽(yáng)方面，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。解痙糾偏針?lè)ú痪窒抻谥w局部，從腦論治，從整體上疏通經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，調(diào)整氣血。經(jīng)絡(luò)通、氣血調(diào)則肢體運(yùn)動(dòng)無(wú)礙。本研究仍有不足之處：觀察周期短及該療法緩解痙攣機(jī)制尚未闡述清楚，今后應(yīng)進(jìn)一步探討?zhàn)B血柔筋方加減結(jié)合解痙糾偏針?lè)ㄖ委熑毖阅X卒中后肢體痙攣狀態(tài)的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)深入分析治療機(jī)制，從而提高臨床療效。