陳軼杰，崔培培，董 瓊

心臟瓣膜病是常見的心臟疾病，主要是由先天畸形、黏液性退行性病變、風(fēng)濕熱等原因引起的瓣膜結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致瓣口狹窄或關(guān)閉不全，引起血流障礙，最終導(dǎo)致心肌運動功能異常[1]。瓣膜置換術(shù)是外科的主要治療方式，主要以血流動力學(xué)發(fā)展及病人臨床癥狀為手術(shù)指征。因此，早期評估心室功能及手術(shù)可行性對病人診斷及治療具有重要意義。多巴酚丁胺負荷超聲心動圖(dobutamine stress echocardiography，DSE)因其有無創(chuàng)、價格低廉、高靈敏性和特異性等優(yōu)點廣泛應(yīng)用于臨床[2]。有研究顯示，DSE僅能對心臟瓣膜病病人心功能進行半定量評價，且受限于檢查者經(jīng)驗等主觀因素，影響結(jié)果的準確性[3]。二維斑點追蹤技術(shù)是近年來發(fā)展起來的，是測定心肌運動形變的新技術(shù)，其通過定量分析可準確評估病人心肌功能，反映心肌運動狀態(tài)及功能[4]。目前，二維斑點追蹤技術(shù)多用于評定節(jié)段性運動功能異常的心肌節(jié)段，難以區(qū)分壞死和存活心肌[5]。本研究利用DSE聯(lián)合二維斑點追蹤技術(shù)評估心臟瓣膜病病人心室功能及手術(shù)可行性，以期尋找合適的早期診斷及術(shù)前評價方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月—2017年3月我院收治的，行手術(shù)治療的心臟瓣膜病病人62例為研究對象，其中男29例，女33例，年齡31～72(48.67±10.29)歲；基礎(chǔ)心臟疾病類型：退行性心臟瓣膜病11例，風(fēng)濕性心臟病51例。以病人負荷過程中左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)增加>10%為手術(shù)指證，推薦進行手術(shù)治療。心臟瓣膜病診斷標準符合《心臟瓣膜病診療指南》[6]。心臟瓣膜病病人術(shù)前紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級：Ⅰ級或Ⅱ級17例，Ⅲ級或Ⅳ級45例；行二尖瓣置換術(shù)36例，主動脈瓣置換術(shù)19例，雙瓣置換術(shù)7例。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 符合心臟瓣膜病診斷標準；病人接受手術(shù)治療；病人及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 合并先天性心臟病、心肌疾病、冠心病病人；合并肝腎功能不全病人；不能配合手術(shù)及后續(xù)治療病人；嚴重高血壓、低血壓病人；嚴重不良反應(yīng)，多巴酚丁胺注射液不耐受病人。

1.3 方法

1.3.1 臨床資料收集 收集所有研究對象臨床資料，記錄年齡、性別、身高、體重、體表面積(BSA)。

1.3.2 行DES及二維斑點追蹤技術(shù)成像 分別于術(shù)前1周及術(shù)后1個月對病人進行檢查。受檢者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，行常規(guī)超聲心動圖檢查，將左心室分為17個節(jié)段，選取室壁運動異常節(jié)段為研究對象。二維斑點追蹤技術(shù)成像：應(yīng)用GE vivid 7超聲顯像儀M3S探頭，頻率1.7～3.4 MHz，同步記錄胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖，分別采集心尖切面(四心腔、兩心腔、三心腔)及左心室、右心室短軸切面(二尖瓣、乳頭肌、心尖水平)二維動態(tài)圖像，存儲3個或4個心動周期，幀頻>50幀/s，脫機分析。DSE：采用0.9%氯化鈉注射液稀釋多巴酚丁胺注射液靜脈輸入10 μg/(kg·min)、20 μg/(kg·min)、30 μg/(kg·min)[7]，每個速度持續(xù)注射 3 min后進行二維斑點追蹤技術(shù)成像檢查。

1.3.3 相關(guān)圖像指標 測量LVEF、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室舒張末期內(nèi)徑(leftventricularend-diastolic diameter，LVEDD)、每搏排出量(SV)、左室整體縱向應(yīng)變(global longitudinalstrain，GLS)、整體圓周應(yīng)變(global circumferential strain，GCS)、整體徑向應(yīng)變(global radial strain，GRS)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)。將動態(tài)圖像導(dǎo)入Qlab8.1軟件對各心室節(jié)段心肌節(jié)段進行分析，選取左室壁、后間隔二尖瓣瓣環(huán)處及心尖部，生成兩個取樣點同步位移曲線，對兩個位點收縮期最大位移(TMAD midpt)及其占左室長徑百分比(TMAD midpt%)進行測定。

2 結(jié) 果

2.1 心臟瓣膜病病人手術(shù)前后常規(guī)二維超聲參數(shù)比較 與術(shù)前比較，術(shù)后心臟瓣膜病病人LVEDD、LVEDV、SV、GLS、GCS降低(P<0.05)，LVEF、TMAD midpt、TMAD midpt%、GRS升高(P<0.01)。詳見表1。

表1 心臟瓣膜病病人手術(shù)前后常規(guī)二維超聲參數(shù)比較(±s)

2.2 心臟瓣膜病病人不同時間DSE聯(lián)合二維斑點追蹤技術(shù)相關(guān)參數(shù)比較 藥物負荷為30 μg/(kg·min)時LVEF>10%，達到手術(shù)指證，與靜息狀態(tài)比較，各負荷劑量及術(shù)后1個月心臟瓣膜病病人LVEF、TMAD midpt、TMAD midpt%均升高，GLS、GCS降低(P<0.05)。詳見表2。

表2 心臟瓣膜病病人DSE聯(lián)合二維斑點追蹤技術(shù)相關(guān)參數(shù)比較(±s)

3 討 論

心臟瓣膜病是引起心力衰竭的主要心臟疾病之一，早期癥狀不明顯，病人出現(xiàn)癥狀就診時病情較嚴重，生存期縮短。由于該病初期癥狀不明顯及醫(yī)療技術(shù)限制，部分病人就診時心臟瓣膜病多伴有心力衰竭，有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療可顯著改善病人心臟功能和心肌供血[8]，因此，早期篩查診斷及評估手術(shù)治療的可行性十分重要。

目前，心臟瓣膜病病人手術(shù)時機的選擇存在爭議，Han等[9]研究認為，LVEF≤55%，左室縮短率(LVFS)≤27%，LVESD≥55 mm可進行手術(shù)治療。多巴酚丁胺具有正性肌力作用，引起房室傳導(dǎo)加速，心肌收縮力增加，劑量為20～40 μg/(kg·min)時SV和LVEF增加。多巴酚丁胺引起瓣膜口血流動力學(xué)、心室功能等改變，且藥物劑量可人為控制，藥物作用消失較快，與超聲影像學(xué)技術(shù)結(jié)合，可為臨床診斷、治療提供信息。有研究顯示，癥狀較輕的瓣膜病變病人瓣膜活動異?？赡艹霈F(xiàn)在疾病癥狀發(fā)現(xiàn)之前，靜息狀態(tài)超聲心動圖常不能全面反映病人瓣膜狀態(tài)，因此，有研究者將DSE技術(shù)應(yīng)用于瓣膜疾病的臨床診斷和治療方式選擇等方面[10]。Go等[11]研究發(fā)現(xiàn)，負荷狀態(tài)下，主動脈瓣關(guān)閉不全病人LVEF、LVFS升高，LVEDV降低，提示存在心肌收縮儲備，可能是主動脈瓣關(guān)閉不全病人手術(shù)時機選擇的決定因素，對術(shù)后病人預(yù)后具有重要的臨床意義。但DSE測量結(jié)果受限于檢測者技術(shù)水平及受檢者呼吸、心率等因素，且測量結(jié)果需脫機分析導(dǎo)致丟失部分信息，降低測量結(jié)果準確性。因此，本研究將DSE與二維斑點追蹤成像技術(shù)結(jié)合用于心臟瓣膜病病人心功能的測定。

二維斑點追蹤成像技術(shù)是近年來發(fā)展起來的超聲成像模式，通過定量測定心肌組織運動位移、應(yīng)變等參數(shù)，進而評價整體心肌功能，較常規(guī)超聲技術(shù)更具優(yōu)勢。有研究顯示，二維斑點追蹤成像技術(shù)可用于評價高血壓性心肌病[12]、糖尿病心肌病[13]的治療。商志娟等[14-15]應(yīng)用二維斑點追蹤成像技術(shù)評價陣發(fā)孤立性心房顫動病人左心房功能，結(jié)果顯示左心房長軸方向整體應(yīng)變率減低，左心房收縮功能受損，提示病人心功能損傷。本研究結(jié)果顯示，藥物負荷為30 μg/(kg·min)時LVEF>10%，心臟瓣膜病病人達到手術(shù)指證。與靜息狀態(tài)比較，各負荷劑量及術(shù)后1個月復(fù)查LVEF、TMAD midpt、TMAD midpt%均顯著增加，GLS、GCS均減低，提示各劑量藥物負荷下病人心肌損傷逐步改善，術(shù)后恢復(fù)到正常水平，提示存在左室收縮儲備功能，與Han等[9]研究結(jié)果一致；TMAD midpt、TMAD midpt%、GLS、GCS評價病人左心室收縮儲備功能及手術(shù)可行性方面較LVEF具有較高的敏感性。

綜上所述，DSE聯(lián)合二維斑點追蹤技術(shù)可用于評估心臟瓣膜病病人心肌功能及手術(shù)可行性。本研究不足之處在于未對不同手術(shù)方式病人進行分類分析，可能對結(jié)果造成一定偏倚，今后應(yīng)進一步加大樣本量并分類統(tǒng)計進行深入研究。