劉碧清，袁貴麗，劉鴻濤，范玉英

冠狀動脈側(cè)支循環(huán)是指心臟存在先天的潛在血流通道正常情況處于非開放狀態(tài)，冠狀動脈發(fā)生明顯狹窄或閉塞時(shí)，冠狀動脈側(cè)支循環(huán)開放并增生，從而形成有功能意義的側(cè)支循環(huán)[1-2]。側(cè)支循環(huán)的形成有助于降低缺血區(qū)域心肌組織缺血、缺氧，改善病人臨床癥狀，并提高生存率[3]。Meier等[4]研究顯示，冠狀動脈側(cè)支循環(huán)良好病人冠狀動脈慢性閉塞情況明顯低于冠狀動脈側(cè)支循環(huán)不良病人。側(cè)支循環(huán)的形成機(jī)制尚不明確。維生素D與冠心病發(fā)病及預(yù)后密切相關(guān)，但維生素D水平是否與冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的形成有關(guān)，目前相關(guān)報(bào)道較少。本研究探討血清25羥基維生素D[25(OH)D]與冠心病側(cè)支循環(huán)形成的相關(guān)性，以期為改善冠心病病人臨床預(yù)后提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2017年6月我院收治的126例冠心病病人，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，病人或家屬同意參加本研究，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2014年美國心臟病學(xué)院(ACC)和美國心臟協(xié)會(AHA)修訂版診療指南中冠心病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；冠狀動造影提示左前降支、左回旋支和右冠狀動脈至少1支血管狹窄程度≥90%。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肝、腎等或全身其他器官損害；伴有嚴(yán)重心律失常；既往有心臟手術(shù)史；近3個(gè)月內(nèi)服用影響體內(nèi)維生素D水平藥物。

1.2 研究方法

1.2.1 冠狀動脈造影 采用數(shù)字減影心血管造影機(jī)，選取多體位、多角度觀察。病人取平臥位，常規(guī)鋪巾予以消毒，以2%的利多卡因局部麻醉，于右側(cè)橈動脈處進(jìn)行穿刺，將6F動脈鞘置入。術(shù)前靜脈注射3 000 U肝素、10 mg地塞米松，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將造影導(dǎo)管送入竇口，行冠狀動脈造影，同時(shí)分析造影結(jié)果，記錄病變形態(tài)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 抽取病人入院次日晨起5 mL空腹靜脈血，以3 000 r/min離心處理，分離血清，置于-80 ℃冰箱內(nèi)待測，防止樣本反復(fù)凍融。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定25(OH)D；采用半定量固相免疫法檢測降鈣素原(PCT)；采用免疫比濁法檢測超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，試劑盒購自上海語純生物科技有限公司，檢測過程按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 側(cè)支循環(huán)評估 根據(jù)Rentrop分級法[6]評估側(cè)支循環(huán)，經(jīng)造影未觀察到側(cè)支血管為0級；病變遠(yuǎn)端血管經(jīng)造影提示有小邊枝顯影為Ⅰ級；病變遠(yuǎn)端血管經(jīng)造影提示大分支顯影為Ⅱ級；病變遠(yuǎn)端血管經(jīng)造影可見大部分完全顯影為Ⅲ級。將Rentrop分級為0級和Ⅰ級病人作為側(cè)支循環(huán)良好組，Rentrop分級為Ⅱ級和Ⅲ級病人作為側(cè)支循環(huán)不良組。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組年齡、體重、既往史、收縮壓、三酰甘油、總膽固醇水平。比較兩組25(OH)D、PCT、hs-CRP水平，并明確各指標(biāo)與側(cè)支循環(huán)形成不良的相關(guān)性，分析側(cè)支循環(huán)不良的影響因素。

2 結(jié) 果

2.1 病人側(cè)支循環(huán)形成情況 126例病人中，Rentrop分級0級19例(15.07%)，Ⅰ級55例(43.65%)，Ⅱ級41例(32.54%)，Ⅲ級11例(8.73%)。其中側(cè)支循環(huán)良好病人74例(58.73%)，側(cè)支循環(huán)不良病人52例(41.27%)。

2.2 側(cè)支循環(huán)良好組與側(cè)支循環(huán)不良組臨床資料比較 側(cè)支循環(huán)良好組和側(cè)支循環(huán)不良組性別、年齡、體重、高血壓及糖尿病史、三酰甘油、總膽固醇、收縮壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；側(cè)支循環(huán)不良組有吸煙史比例高于側(cè)支循環(huán)良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 側(cè)支循環(huán)良好組與側(cè)支循環(huán)不良組臨床資料比較

2.3 側(cè)支循環(huán)良好組與側(cè)支循環(huán)不良組血清25(OH)D、PCT及hs-CRP水平比較 側(cè)支循環(huán)良好組血清25(OH)D水平高于側(cè)支循環(huán)不良組，PCT及hs-CRP低于側(cè)支循環(huán)不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 側(cè)支循環(huán)良好組與側(cè)支循環(huán)不良組血清25(OH)D、PCT及hs-CRP水平比較(±s)

2.4 血清25(OH)D、PCT及hs-CRP水平與側(cè)支循環(huán)形成的相關(guān)性分析 將25(OH)D、PCT及hs-CRP納入Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：血清PCT、hs-CRP水平與側(cè)支循環(huán)良好呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與側(cè)支循環(huán)不良呈正相關(guān)(P<0.05)；血清25(OH)D水平與側(cè)支循環(huán)良好呈正相關(guān)(P<0.05)，與側(cè)支循環(huán)不良呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。詳見表3。

表3 血清25(OH)D、PCT及hs-CRP水平與側(cè)支循環(huán)形成的相關(guān)性分析

2.5 側(cè)支循環(huán)不良影響因素的Logistic回歸分析 以側(cè)支循環(huán)不良為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，代入多因素非條件Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示：血清PCT及hs-CRP是側(cè)支循環(huán)不良的危險(xiǎn)因素(P<0.01)，而血清25(OH)D是保護(hù)性因素(P<0.05)。詳見表4。

表4 側(cè)支循環(huán)不良影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

冠心病是一種常見的心血管疾病，該病對病人的健康甚至生命可造成嚴(yán)重威脅。臨床研究顯示，冠心病發(fā)病率及死亡率呈逐年升高趨勢[7-8]，側(cè)支循環(huán)的形成在一定程度可避免冠心病病人發(fā)生心肌梗死，由于側(cè)支循環(huán)形成可發(fā)揮保護(hù)冠心病病人作用，因此，越來越多研究集中于冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的預(yù)測因素、形成機(jī)制及干預(yù)措施等，以期尋找促進(jìn)冠心病病人側(cè)支循環(huán)的有效策略。

維生素D是一種在鈣磷代謝中發(fā)揮重要作用的類固醇激素，相關(guān)研究顯示，維生素D缺乏不僅導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、佝僂病等發(fā)生，而且與心血管疾病關(guān)系密切[9-10]。冠心病的基礎(chǔ)病變冠狀動脈粥樣硬化是一種炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)在冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成及進(jìn)展中均發(fā)揮重要作用，同時(shí)也是導(dǎo)致冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性下降和破裂的重要因素。病理情況下，炎性因子誘導(dǎo)趨化中性粒細(xì)胞聚集并激活，促進(jìn)中性粒細(xì)胞溶酶體活化和吞噬氧化脂蛋白顆粒，在動脈內(nèi)膜下形成泡沫細(xì)胞，促進(jìn)動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展。相關(guān)研究顯示，炎性因子是預(yù)測冠狀動脈粥樣硬化穩(wěn)定性和嚴(yán)重程度的指標(biāo)[11-12]。維生素D通過影響機(jī)體的獲得性免疫和自然免疫抑制炎癥反應(yīng)[13-14]，同時(shí)維生素D可抑制動脈粥樣硬化中基質(zhì)金屬蛋白酶mRNA表達(dá)，上述兩方面作用均可延緩腦梗死病人動脈粥樣硬化進(jìn)展。Timms等[14]研究顯示，25(OH)D缺乏的病人補(bǔ)充維生素D可有效減輕動脈硬化斑塊形成和破裂，因此，維生素D水平降低與冠心病發(fā)病密切相關(guān)[15]，但關(guān)于維生素D水平是否與冠狀動脈側(cè)支循環(huán)形成有關(guān)的研究報(bào)道較少。

本研究通過對比側(cè)支循環(huán)良好組與側(cè)支循環(huán)不良血清25(OH)D水平發(fā)現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)良好組血清25(OH)D水平高于側(cè)支循環(huán)不良組， Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，隨著血清PCT及hs-CRP水平增高，病人側(cè)支循環(huán)良好可能性逐漸減小；隨著血清25(OH)D水平增高，病人側(cè)支循環(huán)良好可能性逐漸增大。進(jìn)一步采用多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示：血清PCT及hs-CRP是側(cè)支循環(huán)不良的危險(xiǎn)因素(P<0.01)，而血清25(OH)D是保護(hù)性因素(P<0.05)。結(jié)果提示炎癥反應(yīng)程度與冠心病側(cè)支循環(huán)密切相關(guān)，分析原因可能是hs-CRP等反映炎癥狀態(tài)的相關(guān)因子濃度升高，升高的hs-CRP通過降低血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)源性一氧化氮水平抑制新生血管的生成，影響側(cè)支循環(huán)的形成[16-17]。維生素D可降低炎癥反應(yīng)，提高血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)源性一氧化氮水平，相關(guān)研究證實(shí)，維生素D可能維持Caveolin.1在低磷酸化水平導(dǎo)致內(nèi)皮型一氧化氮合成酶磷酸化，進(jìn)而增加血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮水平[18]，因此，維生素D從兩個(gè)方面提高血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮水平，促進(jìn)新生血管形成，有利于側(cè)支循環(huán)的建立。

綜上所述，血清25(OH)D水平與冠心病側(cè)支循環(huán)形成有關(guān)，其作用機(jī)制可能是通過改善血管內(nèi)皮一氧化氮水平，進(jìn)而促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成。