周 松，高艷周，黃玲芳，崔江曼，孫云靜

隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展，高齡冠心病病人越來(lái)越多，接受冠狀動(dòng)脈介入治療的人數(shù)也逐年遞增，然而高齡病人冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜，且多合并高血壓、慢性腎功能不全等，導(dǎo)致經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[1]。有研究顯示，年齡>65歲為PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流/慢血流發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。如何降低高齡冠心病病人手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥已成為研究熱點(diǎn)，本研究觀察替格瑞洛聯(lián)合比伐盧定治療高齡不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效，評(píng)估其在冠狀動(dòng)脈介入治療中的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年10月—2017年1月我院收治的行PCI治療的不穩(wěn)定型心絞痛病人100例，其中男60例，女40例，年齡(75.90±3.90)歲。隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合不穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)并有PCI指證；排除標(biāo)準(zhǔn)：存在抗血小板禁忌證、嚴(yán)重肝腎功能障礙、房室傳導(dǎo)阻滯、慢性阻塞性肺疾病、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、消化性潰瘍病史、既往任何部位的大出血病史等。兩組臨床資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 治療方法 明確診斷后術(shù)前給予試驗(yàn)組負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg口服；對(duì)照組給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg口服，并應(yīng)用他汀類、硝酸酯類、β-受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物；術(shù)中應(yīng)用肝素或比伐盧定。術(shù)后試驗(yàn)組給予阿司匹林100 mg(每日1次)、替格瑞洛維持劑量90mg(每日2次)、對(duì)照組阿司匹林100mg(每日1次)、氯吡格雷75 mg(每日1次)。試驗(yàn)組術(shù)前給予比伐盧定，首先0.75 mg/kg負(fù)荷量靜脈注射，之后以1.75 mg/(kg·h)靜脈泵入至手術(shù)結(jié)束，減量為0.20 mg/(kg·h)靜脈泵入至一支用完，比伐盧定停用1 h后皮下注射依諾肝素40 mg，12 h注射1次，共治療7 d。對(duì)照組穿刺成功后，經(jīng)動(dòng)脈鞘管給予肝素3 000 U，行冠狀動(dòng)脈造影檢查，同時(shí)記錄病人梗死相關(guān)血管情況，于冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)前以100 U/kg補(bǔ)充肝素(包括冠狀動(dòng)脈造影前所用肝素)，每超過(guò)1 h追加肝素1 000 U，術(shù)后4 h后皮下注射依諾肝素40 mg，12 h注射1次，共治療7 d。

1.3 心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) TIMI 0級(jí)：無(wú)灌流，閉塞部位及遠(yuǎn)端無(wú)前向血流(造影劑)充盈；TIMI 1級(jí)：微灌流，即造影劑通過(guò)閉塞部位，但任一時(shí)刻均無(wú)通過(guò)閉塞段遠(yuǎn)端的前向血流；TIMI 2級(jí)：部分灌流，造影劑通過(guò)閉塞段且到達(dá)遠(yuǎn)端血管，但充盈速度較正常血管明顯減慢；TIMI 3 級(jí)：完全灌流，前向血流充盈遠(yuǎn)端血管快速而完全。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)病人術(shù)中平均支架數(shù)量、TIMI 3級(jí)、無(wú)復(fù)流發(fā)生率；住院期間及出院后隨訪并記錄病人主要不良心血管事件[包括心絞痛發(fā)作和支架內(nèi)血栓]及出血發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組PCI相關(guān)臨床資料比較 與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組TIMI 3級(jí)高于對(duì)照組，無(wú)復(fù)流比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組PCI相關(guān)臨床資料比較

2.2 兩組住院期間出血事件比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組住院期間出血事件比較 單位：例(%)

2.3 兩組術(shù)后隨訪情況比較(見(jiàn)表4)

表4 兩組術(shù)后隨訪情況比較 單位：例(%)

3 討 論

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，冠心病成為高發(fā)病率及高病死率疾病之一，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，冠狀動(dòng)脈介入治療已成為冠心病病人改善生活質(zhì)量、降低死亡率的主要手段。然而，高齡冠心病病人因合并多種基礎(chǔ)疾病，且冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重且復(fù)雜，接受介入治療術(shù)中及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)并發(fā)癥(如支架內(nèi)血栓、支架內(nèi)再狹窄及冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流等)是關(guān)注的主要問(wèn)題。

比伐盧定為PCI術(shù)中一種常用的新型凝血酶抑制劑，與肝素相比有以下優(yōu)點(diǎn)：抗凝作用短暫并可逆，既能滅活血中游離凝血酶，也可滅活與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶；直接抑制凝血酶，不受血小板釋放代謝產(chǎn)物的影響；不與血漿蛋白結(jié)合，抗凝療效個(gè)體差異較小；不引起抗體介導(dǎo)的血小板減少癥。因此，比伐盧定廣泛應(yīng)用于臨床。國(guó)內(nèi)研究顯示，比伐盧定用于急診介入治療術(shù)中可減少出血風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。姜陽(yáng)等[5]研究顯示，比伐盧定在高齡急性心肌梗死病人急診PCI術(shù)中應(yīng)用是安全有效的。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組出血事件比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示高齡冠心病病人PCI術(shù)中使用比伐盧定是安全、有效的。

替格瑞洛作為一種新型環(huán)戊基三唑嘧啶類口服抗血小板藥物，不需要肝臟的生化轉(zhuǎn)化作用，可快速抑制二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板聚集。蘭為群等[6]研究表明，急診PCI術(shù)前負(fù)荷劑量替格瑞洛可有效改善PCI術(shù)后心肌灌注。有研究顯示，與氯吡格雷相比，替格瑞洛具有較強(qiáng)的抗血小板作用，可降低PCI術(shù)后不良事件發(fā)生[7]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組主要心血管不良事件明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

既往研究顯示，擇期PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流/慢血流發(fā)生率為3%～6%。冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流機(jī)制復(fù)雜，有研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊經(jīng)機(jī)械擠壓破裂后，血小板激活聚集形成微血栓，并隨著血液流向遠(yuǎn)端血管，加重末端血管堵塞，最終導(dǎo)致大面積心肌缺血缺氧。為降低微血栓形成的無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生，需強(qiáng)化抗血小板聚集治療[8]。國(guó)外研究顯示，替格瑞洛聯(lián)合比伐盧丁可降低血栓形成和急性支架內(nèi)血栓發(fā)生率[9]。本研究中試驗(yàn)組TIMI 3級(jí)血流明顯高于對(duì)照組，無(wú)復(fù)流低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示試驗(yàn)組心肌灌注改善與替格瑞洛快速抑制血小板作用有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，替格瑞洛聯(lián)合比伐盧丁治療不穩(wěn)定型心絞痛可降低術(shù)后冠狀動(dòng)脈慢血流及無(wú)復(fù)流發(fā)生率及支架內(nèi)血栓等不良心血管事件的發(fā)生，出血發(fā)生率與氯吡格雷聯(lián)合肝素相當(dāng)，因此，替格瑞洛與比伐盧定治療高齡不穩(wěn)定型心絞痛是安全可靠的，但由于本研究樣本量有限且隨訪時(shí)間較短，需擴(kuò)大樣本量及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步深入探討。