臧 蕙，劉 靜

目前，我國(guó)心血管疾病發(fā)病率和死亡率呈升高趨勢(shì)，其中約半數(shù)心源性死亡病人之前無(wú)相關(guān)癥狀[1-3]，因此，對(duì)心源性猝死的高危病人進(jìn)行預(yù)測(cè)顯得尤為重要。有研究發(fā)現(xiàn)，迷走神經(jīng)興奮性下降可評(píng)估惡性心臟事件早期風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后[4-5]。心率減速力(DC)[6]及心率變異性(HRV)是評(píng)價(jià)迷走神經(jīng)功能的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)，本研究通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用HRV及DC兩項(xiàng)檢測(cè)技術(shù)對(duì)冠心病合并高血壓病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層，并經(jīng)過(guò)隨訪探討評(píng)估猝死的臨床價(jià)值，以期為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月—2016年12月我院確診的冠心病病人100例、冠心病合并高血壓病人80例，同時(shí)選取同期與年齡、性別匹配的健康體檢者100名作為對(duì)照組。

1.2 研究方法 所有受試者均接受24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄，應(yīng)用DMS動(dòng)態(tài)心電圖記錄分析系統(tǒng)，由系統(tǒng)軟件自動(dòng)分析并計(jì)算DC及HRV指標(biāo)時(shí)域指標(biāo)RR總體標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)及24 h每5 min RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差(SADNN)。

1.3 DC危險(xiǎn)分層判定 低危：DC>4.5 ms，提示病人迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)心率減速能力增強(qiáng)；中危：DC2.6～4.5 ms，提示病人迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)心率減速能力下降，屬于猝死中危者；高危：DC<2.6 ms，提示病人迷走神經(jīng)張力過(guò)低，對(duì)心率調(diào)節(jié)減速能力顯著下降，屬于猝死高危者。

1.4 HRV危險(xiǎn)分層判定 高風(fēng)險(xiǎn)：SDNN≤50 ms；中風(fēng)險(xiǎn)：SDNN<50～100 ms；低風(fēng)險(xiǎn)：SDNN<100～150 ms。

1.5 隨訪 所有病人本研究檢查結(jié)束后每3個(gè)月通過(guò)門診、電話或住院進(jìn)行隨訪，共12個(gè)月，觀察病人主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況。其中，一級(jí)終點(diǎn)為心源性或全因性死亡；二級(jí)終點(diǎn)為嚴(yán)重心力衰竭(心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)或左室射血分?jǐn)?shù)≤35%)、反復(fù)心力衰竭、惡性心律失常(如室性心動(dòng)過(guò)速、心室纖顫、心室撲動(dòng))等。

2 結(jié) 果

2.1 3組一般資料比較(見(jiàn)表1)

表1 3組一般資料比較

2.2 3組HRV指標(biāo)與DC比較 冠心病組和冠心病合并高血壓組HRV指標(biāo)和DC均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 3組HRV指標(biāo)和DC比較(±s) 單位：ms

2.3 3組DC及HRV危險(xiǎn)分層情況比較 冠心病組和冠心病合并高血壓組DC中危、高危及HRV中高風(fēng)險(xiǎn)病人均多于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3、表4。

表33組DC危險(xiǎn)分層情況比較

單位：例

表43組HRV危險(xiǎn)分層情況比較

單位：例

2.4 DC及HRV指標(biāo)的相關(guān)性分析 冠心病合并高血壓組病人DC與SDNN(r=0.548，P=0.009)，與SADNN呈正相關(guān)(r=0.594，P=0.014)。

2.5 冠心病合并高血壓組隨訪期間MACE發(fā)生情況 隨訪期間冠心病合并高血壓組27例發(fā)生MACE，其中心源性死亡3例，惡性心律失常4例，嚴(yán)重心力衰竭8例，復(fù)發(fā)嚴(yán)重心絞痛12例。是否發(fā)生MACE病人DC、HRV危險(xiǎn)分層情況見(jiàn)表5、表6。Logistic回歸分析結(jié)果顯示：DC高危和HRV中高風(fēng)險(xiǎn)是冠心病合并高血壓病人短期隨訪發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表7。

表5 冠心病合并高血壓組是否發(fā)生MACE的DC危險(xiǎn)分層情況比較 單位：例(%)

表6 冠心病合并高血壓組是否發(fā)生MACE的HRV危險(xiǎn)分層情況比較 單位：例(%)

表7 冠心病合并高血壓組隨訪期間發(fā)生MACE的Logistic回歸分析

3 討 論

測(cè)定心率能有效反映受檢者身體情況，是一種快捷、簡(jiǎn)便的檢測(cè)指標(biāo)。近年來(lái)，有學(xué)者關(guān)注心率變化對(duì)臨床病人疾病診治的作用，其與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[7]。相關(guān)研究顯示，若人體靜息時(shí)心率加快，多與心血管疾病預(yù)后相關(guān)[8-9]。

HRV和DC為兩項(xiàng)測(cè)量心率的指標(biāo)，因無(wú)創(chuàng)性和簡(jiǎn)便性在臨床應(yīng)用較多，其價(jià)值受到較多關(guān)注。HRV主要是指逐次心跳RR間期不斷波動(dòng)現(xiàn)象，一般通過(guò)測(cè)量心電圖RR間期，從而獲取心臟節(jié)律的相關(guān)信息。HRV主要影響機(jī)體副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)，反映多種刺激因素對(duì)機(jī)體應(yīng)答的反應(yīng)，HRV可作為反映機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)指標(biāo)[10]。SDNN、SADNN分別反映24 h自主神經(jīng)功能變化和迷走神經(jīng)張力大小。DC是指竇性心搏RR間期的總趨向及趨緩減速能力。相關(guān)研究顯示，正常人DC指標(biāo)一般較高，而伴有冠心病、心肌梗死等心血管疾病病人DC指標(biāo)較低，DC可判斷迷走神經(jīng)張力大小，不受外界因素影響，在人體生理?xiàng)l件下測(cè)定，DC降低反映體內(nèi)迷走神經(jīng)興奮性降低，人體自身保護(hù)作用降低，導(dǎo)致猝死發(fā)生率升高[11]。迷走神經(jīng)興奮不僅提示心血管不良事件發(fā)生的可能性，還提示心臟功能。本研究結(jié)果表明，冠心病組和冠心病合并高血壓組SDNN和DC均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。冠心病合并高血壓組DC與SDNN呈正相關(guān)性，即HRV降低，DC同時(shí)也降低。

相關(guān)研究表明，DC低危、中危、高危預(yù)測(cè)作用與隨訪時(shí)間相關(guān)性強(qiáng)，結(jié)果可靠[12-13]。DC低風(fēng)險(xiǎn)病人迷走神經(jīng)功能正常，中風(fēng)險(xiǎn)提示迷走神經(jīng)功能減弱，高風(fēng)險(xiǎn)提示迷走神經(jīng)功能顯著降低[8，14]。本研究對(duì)納入的冠心病合并高血壓病人采用風(fēng)險(xiǎn)分組方式分析影響病人發(fā)生MACE的相關(guān)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DC高危組病人發(fā)生MACE比例高于低危組、中危組，表明MACE病人迷走神經(jīng)功能受損，迷走神經(jīng)對(duì)心臟保護(hù)作用減弱，交感過(guò)度激活，導(dǎo)致冠心病合并高血壓病人發(fā)生心功能惡化、惡性心律失常及心臟性死亡等不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加。進(jìn)一步Logistic回歸分析結(jié)果顯示，DC高危和HRV中高風(fēng)險(xiǎn)是冠心病合并高血壓病人短期隨訪發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)因素(P<0.05)。本研究由于納入病例數(shù)量有限，進(jìn)一步分組比較分析存在困難；不同的動(dòng)態(tài)心電圖儀是否影響HRV和DC的測(cè)定需要進(jìn)一步探討。