盧茵茵，肖 純，莊逸洋

眩暈是內(nèi)科常見(jiàn)的疾病，以頭暈、眼花為主癥，或伴有惡心嘔吐、面色蒼白、汗出，甚則突然昏倒的一類病證。本病多見(jiàn)于中老年人，臨床反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響病人生活與工作。對(duì)名老中醫(yī)治療眩暈的臨床經(jīng)驗(yàn)及用藥規(guī)律進(jìn)行分析總結(jié)，有利于中醫(yī)治療眩暈學(xué)術(shù)思想的傳承。肖純教授，省級(jí)名老中醫(yī)，主任醫(yī)師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院碩士研究生導(dǎo)師，致力于中醫(yī)教研工作，潛心耕耘30載，在診療眩暈等腦系疾病方面，善用古方，精于化裁，探幽發(fā)微，融匯各家學(xué)說(shuō)與臨床經(jīng)驗(yàn)，頗具臨證經(jīng)驗(yàn)及見(jiàn)解。本研究基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V2.5)分析肖純教授應(yīng)用中醫(yī)藥治療眩暈處方，以傳承其學(xué)術(shù)薪火，并提供可靠的數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 篩選處方 收集2018年10月—2019年7月深圳市寶安中醫(yī)院(集團(tuán))肖純教授門診治療眩暈病例處方，共篩選出深圳市寶安中醫(yī)院(集團(tuán))內(nèi)科門診肖純教授治療眩暈的合格處方223首。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)；處方資料完整，中醫(yī)證型、治法、方藥組成明確；中醫(yī)遣方用藥以治療眩暈為主；參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]，療效評(píng)定為治愈或好轉(zhuǎn)的病例。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；脫落病例；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或精神障礙等疾病。

1.3 數(shù)據(jù)庫(kù)建立與數(shù)據(jù)核對(duì) 參照《中華人民共和國(guó)藥典》[3]，統(tǒng)一規(guī)范化處方的中藥，將篩選后的223首處方，雙人錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V2.5)(由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供)。由專人逐一錄入處方，完成后由另1人負(fù)責(zé)審核數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。由此建立肖純治療眩暈處方數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.4 數(shù)據(jù)分析 數(shù)據(jù)庫(kù)完成后運(yùn)用軟件中“方劑分析”“統(tǒng)計(jì)報(bào)表系統(tǒng)”和“數(shù)據(jù)系統(tǒng)”，對(duì)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)藥物使用頻次，分析高頻中藥使用情況，按降序?qū)С鼋Y(jié)果；設(shè)置組方規(guī)律分析支持度≥155次，置信度≥0.95，提取藥對(duì)及核心組合，并采用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析藥物之間的關(guān)聯(lián)系數(shù)[4]。

2 結(jié) 果

2.1 藥物四氣、五味、歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析 治療眩暈的223首處方中，共124味藥物，藥物總頻次為3 698次。四氣統(tǒng)計(jì)顯示，溫性(1 875次，占57.59%)>平性(851次，占26.14%)>寒性(379次，占11.64%)>熱性(93次，占2.86%)>涼性(58次，占1.78%)；五味統(tǒng)計(jì)顯示：甘味(2 025次，占43.51%)>辛味(1 389次，占29.85%)>苦味(950次，占20.41%)>酸味(180次，占3.87%)>澀味(74次，占1.59%)>咸味(36次，占0.77%)。詳見(jiàn)表1、表2、圖1、圖2。歸經(jīng)結(jié)果顯示，所用藥物主要?dú)w經(jīng)頻次依次為脾、肺、心、胃。詳見(jiàn)表3、圖3。

表1 藥物四氣分布

表2 藥物五味分布

圖1 藥物四氣分布圖

圖2 藥物五味分布圖

表3 藥物歸經(jīng)分布

圖3 藥物歸經(jīng)分布

2.2 藥物頻次 通過(guò)頻次統(tǒng)計(jì)，由高到低依次排序，其中頻次>60次的藥物20味，前10位分別為炙甘草(212次)、黨參(205次)、大棗(187次)、當(dāng)歸(185次)、徐長(zhǎng)卿(157次)、黃芪(157次)、木香(156次)、茯神(152次)、龍眼肉(145次)、白術(shù)(143次)。主要分為以下6類，①補(bǔ)氣藥：甘草、黨參、黃芪、白術(shù)、紅景天；②理氣藥：木香、紫蘇梗、桔梗；③補(bǔ)血藥：當(dāng)歸、龍眼肉；④安神藥：茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志；⑤解表藥：生姜、桂枝(平?jīng)_降氣、溫陽(yáng)通脈)、細(xì)辛(解表散寒、祛風(fēng)止痛)；⑥其他如茯苓、赤芍。詳見(jiàn)表4。

表4 高頻藥物使用情況(頻次>60次，n=223)

2.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則組方規(guī)律分析 將支持度設(shè)為155次，置信度設(shè)為0.95，得出常用的藥物組合共26個(gè)，將藥物組合頻次由高到低進(jìn)行排序，居前3位分別是炙甘草-黨參(199次)、炙甘草-大棗(183次)、炙甘草-當(dāng)歸(181次)，詳見(jiàn)表5。將處方藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，所得藥物組合見(jiàn)表6，藥物組方網(wǎng)絡(luò)展示圖見(jiàn)圖4。

表5 藥物組合使用情況(支持度≥155次，n=223)

表6 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則(置信度≥0.95)

圖4 組方規(guī)律網(wǎng)絡(luò)展示圖

3 討 論

眩為目眩，暈為頭暈，二者并見(jiàn)合稱“眩暈”。眩暈的病理性質(zhì)有虛實(shí)兩端。虛實(shí)可間夾或轉(zhuǎn)化，但以虛證居多[1]。《靈樞·口問(wèn)》指出：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！保弧鹅`樞·衛(wèi)氣》補(bǔ)充總結(jié)為“上虛則?！保J(rèn)為眩暈以虛為主。南宋嚴(yán)用和《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·眩暈門》中指出：“所謂眩暈者，眼花屋轉(zhuǎn)，起則眩倒是也，由此觀之，六淫外感，七情內(nèi)傷，皆能導(dǎo)致”，首提六淫和七情致眩說(shuō)，補(bǔ)前人之未及，然外感六淫致眩，實(shí)為外感癥狀之一，而非主證；七情內(nèi)傷致眩病因說(shuō)實(shí)屬首創(chuàng)。明代張景岳認(rèn)為“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過(guò)十中一二耳”，治療上提出“無(wú)虛不作?！薄爱?dāng)以治虛為主”。清代李用梓《證治匯補(bǔ)·卷之四》云：“脾為中州，升騰心肺之陽(yáng)，提防肝腎之陰，若勞逸過(guò)度，汗多傷陽(yáng)，元?dú)庀孪?，清?yáng)不升者，此眩暈出于中氣不足也”，提出脾胃在眩暈“上虛”和“下虛”之間的中軸樞紐地位。若脾胃虛弱，化源不足，運(yùn)化失常，則氣血虧虛，氣虛則清陽(yáng)不升，髓海不足；血虛則腦失所養(yǎng)而致眩暈[5]。肖純教授總結(jié)先賢精髓，結(jié)合嶺南地區(qū)土卑地濕傷脾及現(xiàn)代人多思勞神傷脾的特點(diǎn)，通過(guò)多年臨床實(shí)踐，總結(jié)“補(bǔ)養(yǎng)氣血，健運(yùn)脾胃”為辨治眩暈的大法。

本研究應(yīng)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V2.5)，分析中藥頻次及性味歸經(jīng)、關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律，從大數(shù)據(jù)角度分析治療眩暈的遣方用藥經(jīng)驗(yàn)和規(guī)律，較好地展示肖純教授診治眩暈的學(xué)術(shù)思想及臨床應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn)肖純教授治療眩暈高頻使用單味藥物為炙甘草(212次)、黨參(205次)、大棗(187次)、當(dāng)歸(185次)、黃芪(157次)、徐長(zhǎng)卿(157次)，上述藥物具有益氣養(yǎng)血、補(bǔ)虛和中之效；藥物類別主要有補(bǔ)氣藥、理氣藥、補(bǔ)血藥、安神藥、解表藥；理氣藥和補(bǔ)氣藥種類及藥物頻次居前，且高頻使用藥物包含歸脾湯組成。治療常用的高頻藥物組合包括炙甘草-黨參、炙甘草-當(dāng)歸、黨參-當(dāng)歸、黨參-大棗等。從臟腑視角看，藥物多運(yùn)用歸脾、肺和心經(jīng)者。從藥物四氣五味分析結(jié)果可見(jiàn)，肖純教授善用氣味溫、平的藥物，喜用甘、辛味的藥物。法循《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“勞者溫之”“損者益之”的治療原則，以甘溫之品補(bǔ)中益氣，考慮本病病程久、治療時(shí)間較長(zhǎng)的特點(diǎn)，多用藥性平和之品，避免攻伐太過(guò)。數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果體現(xiàn)肖純教授治療眩暈“五臟相關(guān)，調(diào)脾為主”的診治思路及“氣血并調(diào)，重在補(bǔ)氣”的治療原則。

3.1 五臟相關(guān)，調(diào)脾為主 本研究藥物歸經(jīng)分析結(jié)果可見(jiàn)，歸經(jīng)頻次居前3位分別是脾、肺、心，歸經(jīng)重在脾(24.84%)，說(shuō)明肖純教授論治眩暈多從脾、肺、心相互關(guān)系探討，認(rèn)為眩暈病位在腦，根本在脾，與肺、心經(jīng)密切相關(guān)。

眩暈多由氣血不足所致，而氣的生成有賴于脾、肺兩臟，血的生成、運(yùn)行與心、脾相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”；“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”。說(shuō)明心血充足與否，與脾胃中飲食吸收有直接關(guān)系，心肺合作，氣血匯合，內(nèi)溉五臟，外濡皮毛。脾居中州，為人體氣機(jī)升降之樞紐。肺為主氣之樞，脾為生氣之源，脾化生的水谷之氣及水濕運(yùn)化有賴于肺的宣降。心為五臟之大主，主藏血，脾主后天之精而化為氣血，主統(tǒng)血。脾為肺之母，且為心之子，一旦一臟出現(xiàn)虛損，則易傳變，子病傳母，母病及子。脾運(yùn)五臟之精，脾旺則清氣升，張景岳《景岳全書》提出：“脾為土臟，灌溉四傍，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦有五臟之氣”。李東垣曰：“百病皆由脾胃而生”。若肺氣虧損，則子盜母氣，累及脾臟，出現(xiàn)痰濕內(nèi)生，樞機(jī)失利，清濁升降失調(diào)，同時(shí)聚生水液，上擾清竅，清陽(yáng)受遏而致目眩頭暈。心血耗傷，母病及子，脾失濡養(yǎng)，不能上榮頭目、腦失充養(yǎng)而發(fā)為眩暈，而子能令母虛，母能令子實(shí)。

人體周身氣血化生全有賴于脾，脾氣升降條達(dá)，則全身氣機(jī)通暢，脾血旺，則周身血榮。治療上調(diào)脾為主，使脾土健運(yùn)，既可培土生金，又可杜絕生痰之源，且能濡養(yǎng)心脈。因此，肖純教授認(rèn)為治療眩暈關(guān)鍵在于恢復(fù)氣血，重在調(diào)脾養(yǎng)心，以益氣健脾為主，治當(dāng)從心補(bǔ)脾，益氣以調(diào)脾。以求恢復(fù)脾生血化氣之責(zé)，能攝血?dú)w經(jīng)則諸癥悉除。

3.2 氣血并調(diào)，重在補(bǔ)氣 清代陳修園以“風(fēng)”“火”“痰”“虛”四字凝練眩暈病因病機(jī)。肖純教授認(rèn)為眩暈病因?yàn)榍橹静凰?、年高體虛、病后體衰、飲食不節(jié)，總屬虛證，以虛證居多，病變臟腑涉及心、脾、肺，主要是脾，脾、心、肺功能失調(diào)是發(fā)病之本，氣血虧虛是發(fā)病關(guān)鍵?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“人之所有者，血與氣耳”，血?dú)庾鳛樯S持的基本物質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)人體，溝通內(nèi)外，兩者貴在調(diào)和。張景岳認(rèn)為“無(wú)虛不作眩”“虛者居其八九”，巢元方《諸病源候論·風(fēng)頭眩候》提出：“風(fēng)頭眩者，由血?dú)馓?，風(fēng)邪入腦”。從氣血虛論治，可謂繼承兩者的學(xué)術(shù)思想。肖純教授治療上以“當(dāng)以治虛為主”為治則，故治療用藥以補(bǔ)益氣血為主。

本研究采用關(guān)聯(lián)規(guī)則方法分析藥物頻次規(guī)律體現(xiàn)這一特點(diǎn)，分析藥物頻次，氣藥、血藥數(shù)量居前，甘草、黨參、黃芪以益氣，大棗、當(dāng)歸補(bǔ)血。黃芪為補(bǔ)氣之要藥，有補(bǔ)氣健脾、升陽(yáng)舉陷、益衛(wèi)固表之效，《神農(nóng)本草經(jīng)》中黨參“補(bǔ)五臟，定魂魄，補(bǔ)氣血”，補(bǔ)氣以生血。《理虛元鑒》云：“人參之補(bǔ)迅而虛，黃芪之補(bǔ)重而實(shí)”，可見(jiàn)參芪在補(bǔ)虛中的基石地位。大棗補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血安神，氣血兼補(bǔ)，陳無(wú)鐸《本草新編》提及大棗“通九竅，和百藥，養(yǎng)肺胃，益氣”。當(dāng)歸善于補(bǔ)陰血，養(yǎng)血榮心，為血分之要藥、溫潤(rùn)之品，兼顧氣血。徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)止痛，且補(bǔ)氣藥數(shù)量、用量多于補(bǔ)血藥，氣為血之帥，氣盛則血生。正所謂“氣者陽(yáng)也，血者陰也”，陽(yáng)密乃固，陽(yáng)生則陰長(zhǎng)之意，且甘緩補(bǔ)益之中又有行氣之品，靜中有動(dòng)，動(dòng)中有靜，使得補(bǔ)而無(wú)滯，通不傷正。由此可見(jiàn)，肖純教授對(duì)《內(nèi)經(jīng)》中臟腑及陰陽(yáng)關(guān)系的深刻認(rèn)識(shí)，通過(guò)補(bǔ)氣以恢復(fù)臟腑運(yùn)轉(zhuǎn)，血?jiǎng)t化生有源。

3.3 天人相應(yīng)，順勢(shì)而為 中醫(yī)理論體系自《黃帝內(nèi)經(jīng)》均構(gòu)筑于“天人相應(yīng)”觀念。“天人相應(yīng)”思想揭示人與環(huán)境之間的關(guān)系，這種關(guān)系由人體結(jié)構(gòu)與自然宇宙環(huán)境的布局(空間結(jié)構(gòu))及人體生命活動(dòng)節(jié)律與自然宇宙運(yùn)動(dòng)節(jié)律(時(shí)間結(jié)構(gòu))共同構(gòu)建[6]。中醫(yī)學(xué)以“天人相應(yīng)”觀念作為處理人與自然宇宙關(guān)系的依據(jù)，臨證過(guò)程中，肖純教授謹(jǐn)守“天人相應(yīng)”的思想，遣方用藥因時(shí)制宜、因地制宜，體現(xiàn)辨證的時(shí)空性。因時(shí)制宜不僅是參考年度節(jié)氣特點(diǎn)用藥，并兼顧時(shí)代特點(diǎn)考慮用藥。現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快，精神壓力巨大，尤其是深圳地區(qū)，多思勞神是多數(shù)發(fā)病人群的特點(diǎn)，臨床思慮太過(guò)導(dǎo)致疾病發(fā)生案例較多。思為脾之精氣化生的神志活動(dòng)。然思慮太過(guò)也傷脾而致疾[7]。過(guò)思傷脾病機(jī)，不外乎“思則氣結(jié)”和“思則損耗氣血”?！端貑?wèn)·舉痛論》云：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”。思則氣結(jié)影響脾胃升降氣機(jī)運(yùn)動(dòng)，腐熟、受納、運(yùn)化功能失調(diào)，氣血生化乏源，且心主神明，情志過(guò)極首傷心神，次及相應(yīng)臟腑。過(guò)思則氣血皆聚于心以供神耗，久則氣血虛損，心脾兩傷。因此，肖純教授辨治眩暈從心脾論治，氣血并調(diào)，具有鮮明的時(shí)代特征。

因地制宜體現(xiàn)在深圳屬嶺南地區(qū)，《素問(wèn)· 異法方宜論》云：“南方者，天地所長(zhǎng)養(yǎng)，陽(yáng)之所盛處也，其地下，水土弱，霧露之所聚也”。南方地區(qū)地勢(shì)低下，居處卑濕，多雨、露、霧，故病邪以風(fēng)、熱、暑、濕之邪居多，加之地域性體質(zhì)特點(diǎn)，多見(jiàn)濕證。而脾喜燥而惡濕，常受其苦，故南方病人多見(jiàn)氣虛。故治宜調(diào)脾為主，在補(bǔ)益同時(shí)兼用木香、白術(shù)等行氣醒脾[8]。故五臟相關(guān)，調(diào)脾為主，體現(xiàn)天人相應(yīng)。本研究基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V2.5)對(duì)治療眩暈的用藥規(guī)律進(jìn)行挖掘分析，提示肖純教授辨治眩暈從脾、肺、心出發(fā)，治療時(shí)以三臟同調(diào)，治脾為主，以藥物氣味歸經(jīng)為主線，治以補(bǔ)氣益血、調(diào)養(yǎng)心脾，多用溫性藥。以數(shù)據(jù)還原其臨證治療眩暈“五臟相關(guān)，調(diào)脾為主”的診治思路及“氣血并調(diào)，重在補(bǔ)氣”的治療原則，體現(xiàn)“天人相應(yīng)，順勢(shì)而為”的辨證特色，為診療眩暈經(jīng)驗(yàn)的挖掘及傳承提供參考。但數(shù)據(jù)挖掘需要將理論與實(shí)踐相結(jié)合，且受制于人力、物力、病例處方數(shù)量限制，故本研究挖掘出的治療眩暈新處方需進(jìn)一步臨床考證。