宋慧平，王中琳

慢性緊張型頭痛屬于原發(fā)性頭痛疾病之一，發(fā)病機(jī)制尚不明確，考慮其主要與顱周肌筋膜疼痛敏感性提高及緊張、焦慮情緒有關(guān)[1]，疼痛性質(zhì)多為壓痛、脹痛或緊繃樣疼痛，疼痛部位多見于雙側(cè)頸枕、額顳部或全頭痛。慢性緊張型頭痛嚴(yán)重影響病人日常生活和工作質(zhì)量，若頭痛長(zhǎng)期得不到有效緩解，可造成軀體不適，影響病人睡眠及情緒狀態(tài)[2]。本病易反復(fù)、難治愈，西醫(yī)止痛藥、鎮(zhèn)靜藥和肌肉松弛劑僅能臨時(shí)止痛，難以維持療效，而抗抑郁藥因起效慢、療程長(zhǎng)、副反應(yīng)明顯，導(dǎo)致病人依從性差，不能取得滿意療效[3]。本病屬中醫(yī)學(xué)“頭風(fēng)”范疇，王中琳教授認(rèn)為痰火傷陰、絡(luò)脈絀急是本病的重要病機(jī)，病人因情志內(nèi)傷，加之飲食失節(jié)，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，痰濁內(nèi)生，痰氣郁結(jié)，郁久化火，痰火引動(dòng)肝風(fēng)，上擾清竅，灼傷陰精，筋脈失養(yǎng)，脈絡(luò)不通，故而形成本病。本研究觀察加味防己地黃湯治療慢性緊張型頭痛的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月—2019年10月于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就診的慢性緊張型頭痛病人70例，按隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對(duì)照組。治療組38例，男16例，女22例，年齡16～52(37.3±12.5)歲；對(duì)照組32例，男13例，女19例，年齡14～51(38.2±11.3)歲。兩組年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《頭痛疾病的國(guó)際分類(2004年)》[4]中有關(guān)慢性緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)：頭痛病程至少3個(gè)月，但<5年，平均每個(gè)月發(fā)作時(shí)間≥15 d，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)或持續(xù)不緩解；頭痛性質(zhì)為雙側(cè)壓迫樣或緊箍樣(非搏動(dòng)性)；無惡心嘔吐，但存在厭食；畏光或畏聲(兩項(xiàng)中不超過一項(xiàng))。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中頭風(fēng)病痰火傷陰證診斷標(biāo)準(zhǔn)：身形偏瘦、心煩易怒、口苦或口中黏、咽干、大便秘結(jié)不暢或黏滯不爽，舌質(zhì)紅或瘀暗，苔黃或燥，脈浮細(xì)或滑；年齡<70歲；入選前4周未接受其他方案治療，或已服藥，停藥1周以上者；病人臨床資料完整并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他繼發(fā)性疾病引起的頭痛，如高血壓、頸椎病等；合并精神障礙、免疫缺陷或腦血管疾病等器質(zhì)性病變；中藥不耐受者；嚴(yán)重感染及嚴(yán)重肝腎功能損害者。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 給予加味防己地黃湯治療，組方：防己12 g，生地90 g，防風(fēng)9 g，桂枝9 g，白芍30 g，荊芥穗9 g，地龍12 g，膽南星6 g，青礞石30 g，土茯苓30 g，蔓荊子15 g，甘草3 g。水煎200 mL，每日1劑，分兩次溫服。隨癥加減：伴失眠者，加合歡皮30 g、酸棗仁30 g；伴心煩者，加梔子12 g、淡豆豉15 g；伴緊張、焦慮者，加北沙參30 g、桔梗12 g。連續(xù)治療4周。

1.4.2 對(duì)照組 給予清腦復(fù)神液(四川中方制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z51020737，規(guī)格：每支10 mL)口服，每次20 mL，每日2次。連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察并比較治療前及治療4周后疼痛程度、每個(gè)月發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間[6]。疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[7]，0分為無痛，10分為劇烈疼痛；每個(gè)月發(fā)作次數(shù)：以天數(shù)(d)代表，1 d計(jì)1分；每次頭痛持續(xù)時(shí)間：以小時(shí)(h)代表，1 h計(jì)1分；頭痛積分總分為上述三者之和。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]制定，采用尼莫地平法計(jì)算總積分減分率進(jìn)行評(píng)定，總積分減分率>95%為痊愈，70%～95%為顯效，30%～<70%為有效，<30%為無效。

2 結(jié) 果

2.1 病例完成情況 治療過程中，治療組1例病人因腹瀉要求退出研究，隨訪過程中無脫落病例，病例脫落率為2.6%(1/38)；對(duì)照組1例病人服藥后因惡心嘔吐無法堅(jiān)持治療，隨訪過程中1例失訪，病例脫落率為6.3%(2/32)。兩組病例脫落率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.023，P=0.880)。

2.2 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為94.6%，高于對(duì)照組的66.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.380，P=0.004)。詳見表 1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.3 兩組治療前后頭痛積分比較 治療前，兩組各項(xiàng)積分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組疼痛程度、每月發(fā)作次數(shù)、每次頭痛持續(xù)時(shí)間和總分均降低(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后頭痛積分比較(±s) 單位：分

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組1例出現(xiàn)腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.7%；對(duì)照組3例出現(xiàn)食欲下降，嗜睡2例，頭暈1例，不良反應(yīng)率發(fā)生率為20.0%；均未影響繼續(xù)治療。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

慢性緊張型頭痛發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，Ziaeifar等[9]發(fā)現(xiàn)頭頸部肌肉觸痛點(diǎn)肌肉纖維損害，引起局部致痛物質(zhì)聚集，刺激外周傷害性感受器導(dǎo)致疼痛。Mongini等[10]研究發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁情緒可降低痛閾，放大疼痛癥狀，焦慮、抑郁情緒與本病互為因果。目前慢性緊張型頭痛治療尚無特效藥，臨床多采用鎮(zhèn)痛藥(如布洛芬)、肌肉松弛劑(如乙哌立松)、三環(huán)類抗抑郁藥(如阿米替林)等治療，這些藥物起效慢、療程長(zhǎng)，且不良反應(yīng)較多[11]，病人依從性差，不能取得滿意的療效。

中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性緊張型頭痛有較完善的認(rèn)識(shí)，本病屬于中醫(yī)學(xué)“頭風(fēng)”范疇，頭為諸陽之會(huì)，精明之府，若因情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，灼津?yàn)樘担蛞蝻嬍呈Ч?jié)，嗜食酒肉肥甘之品，亦或憂思傷脾，致脾失健運(yùn)，釀濕生痰，積熱化火，痰火膠結(jié)，上襲陽位，燔灼陰津，筋失濡養(yǎng)，絡(luò)脈絀急，發(fā)為本病。治療宜清熱化痰、養(yǎng)陰舒筋、緩急止痛。

本研究以加味防己地黃湯治療37例慢性緊張型頭痛病人取得了較好的療效。防己地黃湯[12]見于《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)篇》，原方治“病如狂狀，妄行，獨(dú)語不休，無寒熱，其脈浮”。方中生地黃用至2斤，為方中主藥，王中琳臨證常用至90 g，為此方之魁首。葉天士《臨證指南醫(yī)案·頭風(fēng)篇》指出：“頭風(fēng)目痛昏赤，火風(fēng)上郁最多……其衛(wèi)陽清氣久而損傷，非徒清散可愈，從治風(fēng)先治血意”[13]，生地黃以厚重之味，補(bǔ)有形之血，凡陰血所到之處，則陰風(fēng)自滅，又可補(bǔ)養(yǎng)耗傷之陰，此是其一；《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其有“除血痹”“除寒熱積聚”之功，《本草備要》更言其可“消瘀通經(jīng)，平諸血逆”，生地以活血化瘀之效，達(dá)通則不痛之功，此是其二；地黃性涼，藥用部位為塊根，塊根質(zhì)重，其氣象地，頭為陽位，易被火熱之邪擾動(dòng)，地黃可引火熱涼降下行，使頭部復(fù)歸清凈，故而痛止。邵新甫言：“肝陰久耗，內(nèi)風(fēng)日旋，此時(shí)當(dāng)以柔婉之藥以熄風(fēng)和陽，俾剛亢之威一時(shí)頓熄”，配伍白芍、甘草，酸甘化陰，以達(dá)“酸以收之，甘以緩之，酸甘相合，用補(bǔ)陰血”[14]之功，三藥相合，養(yǎng)陰柔筋，緩其絡(luò)脈之絀急，又可補(bǔ)肝體之不足而制陽亢，此是其三。由此觀之，生地味甘質(zhì)潤(rùn)，為滋陰養(yǎng)血、祛瘀通經(jīng)、清熱降火之佳藥，重劑用之，方可盡得其能。

此方以防己名湯，且冠于地黃之上者，可見防己功效之顯著?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言防己主“熱氣、諸癇”，《本草經(jīng)解》謂其“可以平風(fēng)木而消風(fēng)痰”，如此則火熱得清，風(fēng)痰可消?！侗静菪戮帯份d其具有“行十二經(jīng)，通腠理、利九竅”之功，防己外形為中空藤蔓，折其莖一頭吹之，氣從中貫，故而能通經(jīng)脈、利九竅，既可通邪氣之郁阻，又能止頭竅之疼痛，恰合病機(jī)。

防風(fēng)、桂枝兩味藥其性味辛溫，似與痰火傷陰之病機(jī)不符，甚至有加重病勢(shì)之可能。仔細(xì)觀之，方知二味藥為必備之品。生地為方中主藥，用量至90 g之多。如若單用生地，則其藥力直下而入中、下焦，而頭位居上，故用防風(fēng)、桂枝，藉其氣生升，載地黃緩緩上達(dá)頭竅，作用精專，有的放矢。二藥可謂畫龍點(diǎn)睛之筆?！侗静菪戮帯分^防風(fēng)“無所不達(dá)，治一身之痛”。李東垣所云“聽令而行，隨所引而至”，故防風(fēng)、桂枝二藥配伍，其走竄通利之功，與生地之作用相得益彰。一則可引生地達(dá)到病位，且可緩生地之滋膩難化；二則遵“火郁發(fā)之”原則，以其辛溫走竄之性，增強(qiáng)整方的推破之功。

荊芥穗配伍地龍為王中琳常用的治療火郁于內(nèi)、情緒煩急藥對(duì)。荊芥穗乃風(fēng)藥，既解郁，又通陽，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其可“破結(jié)聚氣，下瘀血”，《滇南本草》指出荊芥穗可“上清頭目諸風(fēng)，止頭痛，明目”。地龍走竄性極強(qiáng)，陳士鐸提出地龍具有“治溫病大熱狂言，療傷寒伏熱譫語”“善瀉陽明之火，而又能定心中之亂，故一物而兩治之也”的功效。二者配伍，邪火去而郁氣解。

青礞石為金石類藥物，味咸氣平，《本草求真》言其“除肝膈上熱痰”。以其質(zhì)重，可制厥陰風(fēng)木升發(fā)太過，降逆上之痰火，其味咸又可軟堅(jiān)散結(jié)，且其性疏快，墜痰下氣，神妙莫測(cè)。膽南星專走經(jīng)絡(luò)，為“開滌風(fēng)痰之專藥”，《本草正》認(rèn)為其“善解風(fēng)痰熱滯”?！堕_寶本草》記載膽南星能“除痰、下氣、破堅(jiān)積”，配伍青礞石，增強(qiáng)開破痰結(jié)之力，攜火熱痰濁一瀉而下，使清竅恢復(fù)安寧。

土茯苓為清熱利濕之藥，余國(guó)俊[15]使用單味土茯苓治療頭痛，療效確切。孟文瑞《春腳集》載有治一切頭痛之“立愈湯”，繆希雍《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》之“頭痛神方”，均以土茯苓為主藥，則治頭痛之功可見。蔓荊子具有祛風(fēng)通絡(luò)、清利頭目之功，《珍珠囊》載其可“涼諸經(jīng)血、止頭痛”，陶弘景《本草經(jīng)集注》中指出蔓荊子有“治風(fēng)頭痛”之功，王中琳將蔓荊子與土茯苓配伍使用，取其降濁化痰、祛風(fēng)通絡(luò)之效，與諸藥合用，共奏清熱化痰養(yǎng)陰、祛瘀通絡(luò)止痛之效。

本研究結(jié)果表明，加味防己地黃湯全方共奏填陰精、散郁火、降痰濁、通經(jīng)脈之效，藥專力宏，能顯著減少頭痛發(fā)作次數(shù)，緩解頭痛程度，縮短持續(xù)時(shí)間，改善伴隨癥狀，療效確切。