梁 芳，王萬軍，魏雅麗，祖曉軍，王艷萍

急性心肌梗死是嚴重影響人類健康的重要疾病，隨著藥物和器械治療的發(fā)展，急性心肌梗死病人早期預后已得到明顯改善[1-3]。非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)與ST段抬高型心肌梗死(STEMI)在病理、生理、治療策略及預后方面均有所不同，一般認為NSTEMI病人早期預后優(yōu)于STEMI病人，但NSTEMI病人長期死亡風險高于STEMI病人[4-5]。急性心肌梗死病人預后改善的重要原因為接受血運重建治療比例的增加和指南推薦藥物的應用。臨床部分NSTEMI病人未接受血運重建治療，尤其是高齡NSTEMI病人[6]，未接受血運重建治療的高齡NSTEMI病人長期預后如何是值得關注的問題。前期研究結果顯示，未接受血運重建治療的高齡NSTEMI病人1年內發(fā)生不良事件風險較高[7]。因此，尋找預測高齡NSTEMI病人發(fā)生事件的危險因素，進而識別高危人群具有重要的臨床價值。本研究分析未接受血運重建治療的高齡NSTEMI病人臨床預后的危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月—2016年12月于我院急診科住院且明確診斷為NSTEMI的高齡病人(年齡≥75歲)。NSTEMI診斷標準根據2012年《非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南》[8]。排除標準：住院期間發(fā)生STEMI或接受再血管化治療；合并肺栓塞、心房顫動等需要抗凝治療疾病；影響病人生活及隨訪的腦血管疾病；合并惡性腫瘤預期壽命<1年；病人或家屬不同意隨訪。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有病人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 收集病人臨床資料(包括人口學資料、合并癥及合并用藥、實驗室檢查結果)，對納入病人每個月進行隨訪1次，隨訪1年。病人若出現復發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、嚴重心律失常、心力衰竭、冠心病、死亡，定義為發(fā)生主要心血管不良事件(MACE)。以是否發(fā)生MACE進行分組，分為事件組和無事件組，對兩組臨床資料、實驗室檢查及心臟超聲結果進行分析，并對MACE發(fā)生因素進行Logistic回歸分析。同時進行全球急性冠脈綜合征注冊(GRACE)評分。

1.3 觀察指標 病人入院后常規(guī)抽血送入我院中心實驗室檢測。血常規(guī)采用日本東亞公司生產的Sysmex XE2100自動血液分析儀進行分析，肝、腎功能采用日本日立7600生化分析儀進行分析，B型鈉尿肽前體(proBNP)采用羅氏公司cobas e411進行檢測，D-二聚體采用Beckman-Coulte公司生產的TOP全自動凝血功能分析儀進行分析。入院期間由專業(yè)超聲科醫(yī)生進行心臟超聲心動圖測量，左室射血分數(LVEF)采用飛利浦IE33心臟彩超Simpson法測量。

2 結 果

2.1 病例完成情況 本研究共納入病人89例，失訪7例，隨訪期間接受血運重建治療病人3例，急性腦血管病死亡2例，惡性腫瘤2例，重癥肺炎死亡1例，消化道出血死亡1例，最終完成隨訪病人73例。隨訪1年期間發(fā)生MACE病人45例。根據是否發(fā)生MACE將73例病人分為事件組(45例)和無事件組(28例)。

2.2 兩組一般資料比較(見表1)

表1 兩組一般資料比較 單位：例(%)

2.3 兩組既往合并用藥情況比較(見表2)

表2 兩組既往合并用藥情況比較 單位：例(%)

2.4 兩組實驗室檢查和心臟超聲檢查結果比較(見表3)

表3 兩組實驗室檢查和心臟超聲檢查結果比較(±s)

2.5 兩組GRACE評分比較 事件組GRACE評分為(155.89±14.29)分，高于無事件組的(143.21±17.78)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。

2.6 MACE發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 結果顯示：入院proBNP水平高、GRACE評分高、D-二聚體水平高、白蛋白水平低是病人1年MACE發(fā)生的獨立危險因素。詳見表4。

表4 MACE發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

2.7 proBNP預測高齡NSTEMI病人1年MACE發(fā)生的臨床價值 通過ROC曲線分析結果發(fā)現：proBNP預測病人發(fā)生MACE的預測價值較好，ROC曲線下面積(AUC)=0.782，P=0.000。詳見圖1。

圖1 proBNP預測1年MACE發(fā)生的ROC曲線

3 討 論

血運重建治療可明顯改善急性心肌梗死病人臨床預后，臨床不管是NSTEMI病人還是STEMI病人，經皮冠狀動脈介入(PCI)治療均可產生良好的臨床獲益。血運重建治療或PCI治療能否給高齡病人帶來臨床獲益仍存在爭議。SWEDEHEART注冊研究結果發(fā)現， 80歲以上NSTEMI病人PCI治療能明顯降低1個月死亡率，1年死亡率有減少趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義[9]。高齡NSTEMI病人多合并疾病，進行血運重建治療風險較大，所以，未接受血運重建治療的高齡NSTEMI病人臨床多見[10]。

本研究通過對住院未接受血運重建治療的高齡NSTEMI病人89例進行1年的電話或門診隨訪，完成隨訪病人73例，1年隨訪期間發(fā)生MACE 45例(61.64%)。單因素分析發(fā)現，入院proBNP水平、GRACE評分、肌鈣蛋白I峰值、D-二聚體水平、丙氨酸氨基轉移酶較高，血糖、白蛋白、低密度脂蛋白膽固醇水平較低，是高齡NSTEMI病人發(fā)生MACE的危險因素。進一步多因素回歸分析結果顯示：入院proBNP水平高、GRACE評分高、D-二聚體水平高、白蛋白水平低是發(fā)生MACE的獨立危險因素。ROC曲線分析顯示：入院proBNP水平預測1年MACE的發(fā)生具有良好的臨床價值。

proBNP是常用的臨床指標，主要用于診斷和評估心力衰竭，相關研究發(fā)現，proBNP與急性心肌梗死病人冠狀動脈嚴重程度、心肌梗死面積及臨床預后有關[11-16]。較多研究證明，腦鈉肽有助于NSTEMI病人的鑒別診斷[17-18]。尚曉斌等[19]通過分析不同年齡NSTEMI病人腦鈉肽水平，結果發(fā)現老年組腦鈉肽水平較青年組升高，同時可預測病人預后，但未說明這些病人是否接受血運重建治療。梁莉莉等[20]納入92例NSTEMI病人，以入院時血清腦鈉肽水平均值為界值，將病人分為低腦鈉肽組和高腦鈉肽組，兩組均行PCI，出院后隨訪2年，結果發(fā)現低腦鈉肽組Gensini積分低于高腦鈉肽組，PCI成功率高于高腦鈉肽組，隨訪期間，低腦鈉肽組MACE發(fā)生率低于高腦鈉肽組，提示血清腦鈉肽水平有助于判斷NSTEMI病人病情及預后。

以上研究均未針對proBNP與未接受血運重建治療的高齡NSTEMI病人臨床預后關系進行分析。本研究結果顯示，入院proBNP水平高是高齡NSETMI病人1年內發(fā)生MACE的獨立危險因素，同時ROC曲線結果發(fā)現proBNP水平預測MACE發(fā)生具有較好的臨床價值。但由于本研究為單中心研究，樣本量有限，隨訪時間相對較短，具體臨床意義需要進一步研究證實。