王圣軒 徐強 周曉倩 吳建軍

作者單位：350007 福州，廈門大學附屬福州第二醫(yī)院脊柱外科 ( 王圣軒、吳建軍 )；350122 福州，福建中醫(yī)藥大學 ( 徐強、周曉倩 )

脊髓硬膜外膿腫 ( spinal epidural abscess，SEA ) 是硬脊膜外間隙的化膿性感染，由于大量膿液積聚及肉芽組織增生導致脊髓受壓，致殘率較高。患者發(fā)病后病情發(fā)展迅速，短期內(nèi)硬脊膜外可積聚大量膿液，使脊髓受壓，以致出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，甚至截癱[1]。該病臨床少見，發(fā)病率不到住院患者的 1 / 20000[2]。目前，硬膜外膿腫的主要治療方法是敏感抗生素治療或通過開放手術行椎板切除減壓、清除膿液、持續(xù)沖洗引流[3-4]。筆者回顧性分析 1 例糖尿病合并腰部軟組織膿腫繼發(fā)椎管內(nèi)硬膜外膿腫致膿毒血癥及雙下肢神經(jīng)功能惡化，就其診治過程結(jié)合文獻復習報道如下。

臨床資料

患者，男，56 歲，因“腰部腫痛 14 天”于 2019 年5 月 17 日入院。病史：入院前 14 天因慢性腰痛在當?shù)蒯t(yī)院行針灸治療后出現(xiàn)腰部疼痛加重，未予重視，后腰部出現(xiàn)腫脹伴左側(cè)胸鎖關節(jié)、右腓骨小頭上、右足第一跖趾關節(jié)紅腫熱痛。2019 年 5 月 14 日當?shù)蒯t(yī)院腰椎 MRI( 圖1a～c ) 提示 T11～L5椎體水平右側(cè)豎脊肌內(nèi)不規(guī)則異常信號；T12～L5椎管內(nèi)異常信號灶；硬膜囊及 L2右側(cè)神經(jīng)根受壓。在當?shù)蒯t(yī)院治療 ( 具體不詳 ) 后，上述癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，遂就診于我院。門診于腰部皮下穿刺出黃色膿液，遂以“腰部軟組織膿腫”收入院。發(fā)病以來體重明顯下降，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。既往糖尿病 4 年，高血壓病 3 年，均未予治療。入院查體：體溫 36.5℃，脈搏105 次 / 分，呼吸頻率 20 次 / 分，血壓 177 / 104 mm Hg，體重 71 kg。急性病面容，強迫體位，平車入院。扁桃體II 度腫大，口腔、咽部可見白色膿苔。約平 L1～S1棘突及偏右側(cè)棘旁壓痛 ( + )，面積約 10 cm×20 cm，局部皮溫升高，可捫及波動感，雙下肢肌力及肌張力正常，直腿抬高試驗：左 50° ( + )，右 50° ( + )。輔助檢查：白細胞計數(shù) 27.1×109/ L，血紅蛋白 106 g / L，中性粒細胞百分比 94%。D-二聚體 1060 ng / ml。白蛋白 22.6 g / L，C 反應蛋白 146.7 mg / L，血沉 107 mm / h，尿糖 3+。疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 9 分。術前診斷：( 1 ) 腰部軟組織膿腫；( 2 ) 椎管內(nèi)膿腫；( 3 ) 膿毒血癥；( 4 ) 糖尿??；( 5 ) 高血壓。于 2019 年 5 月 18 日在全身麻醉下行“腰部軟組織膿腫切開引流術”，手術取 T12～L3棘突旁偏右一橫指做切口，長約 15 cm，逐層切開，見筋膜下大量膿液，抽吸膿液送細菌培養(yǎng)＋藥敏，以吸引器初步吸凈膿液后，探查膿腔共兩處：( 1 ) 位于豎脊肌外側(cè)間隙，在 T12～L5橫突平面后方；( 2 ) 位于多裂肌間隙。予大量生理鹽水、過氧化氫溶液、稀碘伏反復沖洗膿腔，清除失活軟組織。于兩處膿腔分別留置一條硅膠管，持續(xù)生理鹽水灌洗，于尾側(cè)留置一條硅膠管引流沖洗液?；颊咝g前氣管插管時發(fā)現(xiàn)咽喉壁黏膜嚴重充血水腫，大量膿苔，氣道分泌物較多，故術后轉(zhuǎn) ICU 病房觀察，予呼吸機輔助呼吸，經(jīng)驗性予利奈唑胺＋頭孢唑肟抗感染治療。術后第 1 天，患者痰液量較多，帶管脫機血氧飽和度欠佳，考慮“肺部感染”，繼續(xù)予氣管插管呼吸機輔助呼吸。因應用鎮(zhèn)靜藥，患者為嗜睡狀態(tài)，無法準確評估神經(jīng)功能，可見其雙下肢自主活動，左下肢肌力約 2+ 級，右下肢肌力約 3 級。術后第 2 天，拔除氣管插管后，查體見雙下肢皮膚感覺正常，肌力下降：左下肢 2+ 級，右下肢 3 級?？紤]患者術后重度貧血、低白蛋白血癥 ( 血紅蛋白 73 g /L，白蛋白 23.8 g / L )，再手術風險較高，暫予輸紅細胞、血漿、白蛋白支持治療，觀察雙下肢肌力皮感。術后第3 天，查體見雙下肢皮膚感覺正常，肌力下降：左下肢 1+級，右下肢 2+ 級。查體見血培養(yǎng)及膿腫穿刺液培養(yǎng)結(jié)果示：金黃色葡萄球菌感染?；颊咝g后肌力進行性下降，遂急查 MRI。5 月 21 日腰椎 MRI ( 圖1d、e ) 提示：T9～S2椎體水平胸腰骶背部軟組織及相應椎管、椎間孔內(nèi)異常信號，考慮感染性病變、膿腫形成，并累及雙側(cè)腰大肌。遂于 5 月 21 日急診在全身麻醉下行“腰椎后路椎管膿腫切開引流＋腰椎管開窗減壓術 ( L1～2、L4～5)＋沖洗引流術”：手術取原手術切口拆線并向頭側(cè)延長約 5 cm，逐層切開，見原膿腔創(chuàng)面較干凈，以大量生理鹽水、過氧化氫溶液、稀碘伏反復沖洗膿腔，紗布填塞；剝離 L1～2左側(cè)椎旁肌，顯露椎板間隙，行椎板開窗，打開黃韌帶，見椎管內(nèi)積膿，壓力較高，以輸液延長管向上、向下抽吸膿液，并以生理鹽水沖洗椎管內(nèi) ( 圖1f )。沖洗好后見椎管內(nèi)無膿液，脊髓減壓徹底，搏動良好。留置一條輸液管，持續(xù)生理鹽水灌洗，留置一條硅膠管引流沖洗液。同法行 L4～5右側(cè)椎管減壓，椎管內(nèi)膿腫清除，沖洗引流。徹底止血，逐層閉合切口，敷料包扎。術后繼續(xù)行抗感染、補液、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持等治療，做好創(chuàng)面沖洗、引流，調(diào)控血糖、血壓，積極維持酸堿及水電解質(zhì)平衡與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。2019年 5 月 26 日 ( 第二次手術后 5 天 )，拔除進水管，出水管接負壓引流，2 天后予以拔除。2019 年 6 月 10 日患者血象及炎癥指標降至正常水平，雙下肢感覺、肌力恢復至4 級＋出院。住院期間應用“利奈唑胺＋頭孢唑肟”抗感染 23 天 ( 5 月 18 日至 6 月 9 日 )，出院后轉(zhuǎn)當?shù)蒯t(yī)院，因無“利奈唑胺”，改用“萬古霉素”繼續(xù)抗感染 3 周。隨訪 6 個月，患者雙下肢肌力 5 級，無感覺障礙，膿腫無復發(fā) ( 圖1g、h )。

討 論

圖1 a：當?shù)蒯t(yī)院腰椎冠狀位 MRI 示 T11～L5 椎體水平右側(cè)豎脊肌內(nèi)不規(guī)則異常信號，考慮炎癥性病變并膿腫形成可能性大；b：當?shù)蒯t(yī)院腰椎矢狀位 MRI 示 T12～L5 椎管內(nèi)異常信號灶，壓迫脊髓；椎旁軟組織感染；c：當?shù)蒯t(yī)院腰椎橫斷面 MRI 示硬膜囊及 L2 右側(cè)神經(jīng)根受壓；d：術后第 3 天腰椎矢狀位 MRI 示 T9～S2 椎體水平胸腰骶背部軟組織及相應椎管、椎間孔內(nèi)異常信號；e：術后第 3 天腰椎MRI 橫斷面示硬膜及 L2 左側(cè)神經(jīng)根受壓；f：術中以輸液延長管抽吸膿液，并以生理鹽水沖洗；g～h：出院后半年腰椎 MRI 示椎管內(nèi)未見異常高信號，硬膜囊未受壓Fig.1 a: Coronal MRI showed T11 - L5 irregular abnormal signals in the right erector spinae, indicating inflammatory lesions and abscess; b:Sagittal MRI showed T12 - L5 abnormal signals, compression of the spinal cord and paravertebral soft tissue infection; c: Cross-section MRI presented dural sac and L2 right nerve root compression; d: Sagittal MRI 3 days after operation showed T9 - S2 abnormal signals in thoracolumbar,sacral back soft tissues and corresponding spinal canal and intervertebral foramen; e: Cross-section MRI 3 days after operation illustrated dura and L2 left nerve root compression; f: Purulent fluid aspiration with an infusion tube and saline wash during the operation; g - h: MRI half a year after discharge showed no abnormal high signals or dural sac compression

硬膜外膿腫的感染主要通過以下 3 種途徑：( 1 ) 血液及淋巴系感染；( 2 ) 局部感染直接蔓延；( 3 ) 侵入性治療操作造成細菌種植[5]。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，而大腸埃希菌、肺炎雙球菌及鏈球菌等少見[6-8]。MRI 檢查能顯示椎管內(nèi)病變的位置、范圍及脊髓或皮膚竇道與膿腫的關系，是首選的檢查方法[9]。神經(jīng)功能的損害是椎管內(nèi)硬膜外膿腫最嚴重的并發(fā)癥。近年來，關于如何治療硬膜外膿腫爭論較多，部分學者主張單純使用敏感抗生素藥物治療，也有學者認為開放手術輔助敏感抗生素治療的療效更加可靠，觀點不一。Suppiah 等[9]認為開放手術輔助敏感抗生素治療是最佳治療方法，若神經(jīng)功能完好者可先進行抗生素保守治療，但需進行密切的神經(jīng)功能監(jiān)測；此外，患者入院時神經(jīng)功能狀況、年齡及糖尿病這三個方面是影響患者預后的重要因素；一旦懷疑硬膜外膿腫應當密切監(jiān)測患者神經(jīng)功能。Patel 等[10]回顧分析了 128 例 SEA患者，77 例接受手術及抗生素輔助治療 ( 第 1 組 )，51 例接受抗生素治療 ( 第 2 組 ) 中的 21 例因感染失控 ( 出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)功能損害 ) 后不得不接受手術治療 ( 第 3 組 )。結(jié)果顯示第 1 組患者 ( 立即手術組 ) 的術后神經(jīng)功能恢復情況明顯優(yōu)于第 3 組患者 ( 延期手術組 )。此外，他們還提出糖尿病、C 反應蛋白＞115 mg / L、白細胞計數(shù)＞12.5×109/ L 及菌血癥是單純抗生素治療失敗的高危因素。Tuchman 等[11]則認為對于無神經(jīng)癥狀的 SEA 患者進行單純抗生素治療時，應使患者明確隨時可能出現(xiàn)的遲發(fā)性神經(jīng)損害，但由于脊髓神經(jīng)損傷不可逆時間節(jié)點尚不清楚，因此首先推薦的是手術治療。Shweikeh 等[12]將是否出現(xiàn)神經(jīng)損害作為是否行手術治療的關鍵因素，手術治療的時機應在出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的 36～72 h 內(nèi)；并結(jié)合患者的年齡、并發(fā)癥 ( 糖尿病、心血管疾病、腎功能不全 ) 以及其它具體情況綜合考慮選擇手術時機。Sang 等[13]在對355 例 SEA 患者回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，有 54 例經(jīng)抗生素治療失敗，并將具有完全或不完全脊髓缺陷、糖尿病、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 ( methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA )、年齡超過 65 歲列為重要危險因素，具有這四個危險因素的患者的非手術治療失敗概率高達 99%。Ran 等[14]報道 1 例 2016 年在 CT 引導下微創(chuàng)治療椎管內(nèi)硬膜外巨大膿腫的病例，手術效果滿意，為臨床醫(yī)生解決選擇開放手術還是單純保守治療決策的矛盾提供了新方法。筆者查詢文獻發(fā)現(xiàn)，對于因侵入性治療導致的入院時無神經(jīng)癥狀，同時合并有糖尿病、金黃色葡萄球菌感染、椎旁膿腫的復雜 SEA 病例報道實屬罕見，臨床醫(yī)師常常在選擇單純抗生素治療還是立即手術治療聯(lián)合術后敏感抗生素治療時，猶豫不決。本例患者因侵入性操作 ( 針灸 )導致腰背部局部種植感染金黃色葡萄球菌，在患有糖尿病且未進行治療，機體處于高消狀態(tài)的基礎上，感染由椎間孔進入椎管，并經(jīng)由血行擴散至全身，出現(xiàn)多關節(jié)多發(fā)性膿腫，進行性加重成膿毒血癥。入院時 MRI 已提示椎旁膿腫及椎管內(nèi)膿腫形成，并存在 Sang 等[13]提出的四大風險因素中的兩種 ( 糖尿病、MRSA )，但由于對該疾病認識不足，加之患者外院 MRI 提示椎管內(nèi)膿腫較少，又無神經(jīng)癥狀，僅以腰背部疼痛為主訴，因此筆者所在醫(yī)療團隊在首次手術時僅對椎旁膿腫清創(chuàng)及術后沖洗引流輔助敏感抗生素治療，未對椎管內(nèi)膿腫進行處理和脊髓減壓，患者術后第 3 天即出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)功能損害。在 MRI 檢查明確椎管內(nèi)脊髓受壓后，積極行急診手術治療，椎管內(nèi)減壓排膿，置管引流。第二次術后第 2 天雙下肢肌力明顯改善，第 20 天雙下肢感覺正常，肌力恢復至 4 級＋出院。術后5 個月隨訪，雙下肢感覺、肌力恢復正常。

現(xiàn)將該病例治療過程及文獻學習經(jīng)驗總結(jié)如下：

1. 手術時機的選擇[13,15]：對合并有糖尿病的高齡患者，若 MRI 檢查明確有椎管內(nèi)膿腫形成，應立即監(jiān)測神經(jīng)功能，結(jié)合基礎情況及全身炎癥反應評估感染是否能控制，一旦出現(xiàn)神經(jīng)癥狀建議立即行手術治療，以防出現(xiàn)不可挽回的脊髓損傷風險。

2. 對于多節(jié)段的脊髓受壓病例，術中減壓可采取分2～3 處只咬除盡量小范圍椎板，以輸液軟管分別向開窗上下緩慢插入，反復以大量生理鹽水沖洗，這樣小范圍的椎板開窗既能徹底清除膿液，減壓徹底，又能避免破壞脊柱穩(wěn)定性。

3. 術中清除椎管內(nèi)膿液時，既要對脊髓減壓徹底，恢復良好的搏動，更要注意保護硬脊膜以防膿液破入蛛網(wǎng)膜下腔而造成蛛網(wǎng)膜下腔感染。

4. 術后維持通暢的沖洗引流，且持續(xù)至引流液清亮后，先拔除進水管，出水管改負壓 2～3 天吸出殘留液體再拔除。

5. 筆者不贊成術后于沖洗液中加用抗生素。中國骨折內(nèi)固定術后感染診斷與治療專家共識 ( 2018 版 )[17]中建議：抗生素局部用藥需借助載體 ( 如萬古霉素鏈珠 )，并非抗生素沖洗液。目前沒有相關文獻表明對于骨關節(jié)感染，在沖洗液中加入抗生素 ( 如萬古霉素 )，可以獲得比生理鹽水或慶大霉素生理鹽水沖洗更好的療效。根據(jù)本例患者及本科既往脊柱術后感染患者的治療經(jīng)驗，建議根據(jù)血、膿液培養(yǎng)及藥敏試驗，選用敏感抗生素靜脈給藥抗感染治療即可。

6. 對于近年來報道的微創(chuàng)下沖洗清除膿腫的治療方法，筆者認為有其局限性在于：( 1 ) 清除膿液不夠徹底的風險較大，有后期復發(fā)可能；( 2 ) 僅適用于急性感染膿腫形成者，分隔膿腫、粘連嚴重性膿腫、合并硬膜下膿腫者不適合。

7. 硬膜外膿腫多見于免疫抑制、免疫力低下、糖尿病 ( 未規(guī)范化治療 )、侵入性操作治療后 ( 如針灸 ) 的患者[16]，圍術期必須做好血糖管理及營養(yǎng)支持治療，否則，不僅會影響感染控制，更危及后期切口愈合及康復。

8. 本例患者在第一次術后第 3 天快速出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，筆者考慮可能跟清創(chuàng)術及術后置管沖洗增加術區(qū)壓力，細菌及沖洗液經(jīng)椎間孔滲透進入椎管加速感染蔓延有關，這也是筆者建議椎旁軟組織膿腫并發(fā)椎管內(nèi)膿腫時立即手術的原因之一，因為此時椎管已經(jīng)椎間孔與椎管外軟組織感染灶相通，感染更加難以控制。