田文 楊勇

作者單位：100035 北京積水潭醫(yī)院手外科

第一腕掌關(guān)節(jié)是手部骨關(guān)節(jié)炎 ( osteoarthritis，OA ) 的好發(fā)部位，僅次于遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，在人群中的總體發(fā)病率為 7%～15%[1]。絕經(jīng)后的女性人群中，影像學(xué)證實(shí)第一腕掌關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率高達(dá) 25%～36%，其中 1 / 3 存在臨床癥狀[2-3]。患者主要表現(xiàn)為拇指根部疼痛，活動(dòng)受限以及進(jìn)展的拇指序列畸形?；蔚某霈F(xiàn)主要由于拇指外展受限，腕掌關(guān)節(jié)半脫位后，導(dǎo)致第一掌骨內(nèi)收，進(jìn)而掌指關(guān)節(jié)代償性過(guò)伸，最終拇指表現(xiàn)為特征性的 Z 型外觀。查體時(shí)，第一腕掌關(guān)節(jié)局部壓痛，腕掌關(guān)節(jié)研磨實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；手部握力和捏力不同程度下降。影像學(xué)檢查可見腕掌關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅形成、軟骨下骨硬化和囊性變等典型性的骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，此外第一腕掌骨關(guān)節(jié)炎患者還常存在不同程度的腕掌關(guān)節(jié)橈背側(cè)半脫位。

臨床上最普遍的分期是依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)的 Eaton-Glickel 分期[4]( 1987 年 )。其按照腕掌關(guān)節(jié)的間隙、關(guān)節(jié)脫位程度和骨性改變?nèi)齻€(gè)方面，共分為四期 ( 表1 )。目前該分期仍然是制訂治療方案的主要依據(jù)。

對(duì)于早期或癥狀較輕的第一腕掌關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病例，可以通過(guò)支具制動(dòng)，口服非甾體抗炎藥物和局部封閉治療，多數(shù)可以取得滿意的療效。但對(duì)于 II～I(xiàn)V 期經(jīng)保守治療無(wú)效的患者，則需要手術(shù)治療來(lái)緩解關(guān)節(jié)疼痛和改善關(guān)節(jié)功能。常用的手術(shù)方式包括：關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除、關(guān)節(jié)鏡下大多角骨部分切除和韌帶重建、第一掌骨基底楔形截骨、單純大多角骨切除、韌帶重建肌腱團(tuán)填塞、Tightrope 韌帶重建、腕掌關(guān)節(jié)融合以及假體置換或間置物填充等。

一、關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除

關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除適用于 I 期和 II 期病例。從 1R 和 1U 入路分別置入直徑 1.9 mm 的鏡頭和刨削刀頭，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜進(jìn)行切除和清掃。關(guān)節(jié)鏡下腕掌關(guān)節(jié)滑膜切除手術(shù)創(chuàng)傷小，有助于改善患者癥狀，并減緩病情的進(jìn)展。

二、關(guān)節(jié)鏡下大多角骨部分切除和韌帶重建

關(guān)節(jié)鏡下大多角骨部分切除和韌帶重建，適合于 II 期病例。此時(shí)盡管關(guān)節(jié)間隙輕度變窄，但 1.9 mm 關(guān)節(jié)鏡仍能夠置入。磨鉆切除部分大多角骨遠(yuǎn)端的同時(shí)，切取半束拇長(zhǎng)展肌腱，通過(guò)第二掌骨基底的骨性隧道將第一、二掌骨基底進(jìn)行固定懸吊，以達(dá)到糾正第一掌骨基底橈背側(cè)脫位，并穩(wěn)定固定第一掌骨基底的目的[5]。但腕掌關(guān)節(jié)間隙狹窄，操作較為困難，骨質(zhì)切除效率低，大多角骨切除范圍有限。遠(yuǎn)期若第一掌骨基底向近端移位，出現(xiàn)繼發(fā)撞擊的概率相對(duì)較高。

表1 Eaton 和 Glickel 分期Tab.1 Eaton and Glickel staging system

三、第一掌骨基底楔形截骨

掌骨基底楔形截骨也適合早期的第一腕掌關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病例，最佳適應(yīng)證為 I 期或較早的 II 期。第一掌骨長(zhǎng)軸與腕掌關(guān)節(jié)面呈約 25°～30° 的夾角，因此拇指的軸向應(yīng)力向近端傳導(dǎo)時(shí)，第一掌骨基底存在向橈背側(cè)脫位的趨勢(shì)。該術(shù)式通過(guò)在第一掌骨基底橈背側(cè)楔形截骨，使第一掌骨長(zhǎng)軸垂直于腕掌關(guān)節(jié)面，重新分布關(guān)節(jié)面應(yīng)力，因而有助于避免第一掌骨基底進(jìn)一步向橈背側(cè)脫位，有助于改善患者的癥狀和延緩病程的進(jìn)展[6-8]。然而該術(shù)式并未對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的病灶進(jìn)行處理，因此并不適合關(guān)節(jié)面磨損嚴(yán)重病例。

四、單純大多角骨切除

單純大多角骨切除適合 III 期和 IV 期的病例。該術(shù)式相對(duì)簡(jiǎn)單，僅將大多角骨完整切除。有研究證實(shí)單純大多角骨切除的遠(yuǎn)期療效和大多角骨切除韌帶重建的療效并無(wú)顯著差異[9]。然而，大多角骨切除后，僅剩第一、二掌骨間韌帶維持第一掌骨基底的穩(wěn)定性，因而不可避免的將出現(xiàn)第一掌骨基底向近端移位，并可能造成對(duì)舟骨、小多角骨的撞擊，進(jìn)而導(dǎo)致疼痛等臨床癥狀。

五、大多角骨切除和 Tightrope 韌帶重建

Tightrope 是一種彈性固定技術(shù)。大多角骨切除后，Tightrope 通過(guò)骨性隧道將第一和第二掌骨基底進(jìn)行彈性固定。該固定方式即維持了第一掌骨基底的正常位置，又保留了第一掌骨基底的活動(dòng)度[10-11]。Tightrope 無(wú)需肌腱移位，手術(shù)創(chuàng)傷小，適用于初次手術(shù)和翻修手術(shù)。

六、大多角骨切除和韌帶重建肌腱團(tuán)填塞 ( ligament reconstruction tendon interposition，LRTI )

LRTI 是治療第一腕掌關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎最常用的術(shù)式。1986 年，Burton 等[12]介紹了經(jīng)典的 LRTI，該術(shù)式切取橈側(cè)腕屈肌腱重建第一腕掌關(guān)節(jié)的前斜韌帶，并將肌腱團(tuán)填塞于大多角骨切除后所殘留的間隙中。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，LRTI 在消除疼痛的同時(shí)，既維持了第一掌骨的穩(wěn)定性，又保留了腕掌關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，理論上是最合理的重建方式。但有研究表明，LRTI 術(shù)后第一掌骨基底仍向近端移位，平均移位幅度超過(guò)術(shù)前大多角骨間隙的 50%[13]。通過(guò)兩種方式有助于改善第一掌骨的近端移位。首先可以切取整束橈側(cè)腕屈肌腱或異體肌腱移植填充大多角骨間隙，以加強(qiáng)肌腱團(tuán)的機(jī)械性支撐作用，從而減輕第一掌骨的移位。此外，還可以將切除的大多角骨松質(zhì)骨填充入掌骨基底的骨洞，加強(qiáng)腱骨愈合的強(qiáng)度，進(jìn)而避免第一掌骨基底向近端的顯著移位[14]。LRTI 多用于 III 期和 IV 的病例，尤其適合老年女性患者。

七、腕掌關(guān)節(jié)融合術(shù)

腕掌關(guān)節(jié)融合是治療 III 期病例的常用術(shù)式。腕掌關(guān)節(jié)融合不但消除或緩解疼痛癥狀，同時(shí)還保留了拇指序列完整的骨性支撐結(jié)構(gòu)，術(shù)后的捏力和握力改善明顯。因此，該術(shù)式特別適合重體力勞動(dòng)或?qū)κ植苛α恳筝^高的患者[15-16]。腕掌關(guān)節(jié)融合術(shù)后常見的問題包括融合骨端不愈合和拇指的活動(dòng)功能受限?？梢酝ㄟ^(guò)融合骨端的加壓固定或改變截骨面形狀提高融合率，有研究顯示 V 型截骨術(shù)后的融合率為 83%[17]。此外，將腕掌關(guān)節(jié)融合于標(biāo)準(zhǔn)體位而非充分外展位，有助于改善術(shù)后拇指的功能受限。融合的標(biāo)準(zhǔn)體位為腕掌關(guān)節(jié)掌側(cè)外展 30°～40°，橈側(cè)外展 35°，旋前 15°[18]。

八、假體置換或間置物充填

假體置換和間置物充填也有相關(guān)的臨床研究報(bào)道，假體和間置物包括：硅膠假體、Artelon、Stablyx、Metallic、熱解碳假體等。但上述假體和間置物的應(yīng)用缺乏長(zhǎng)期的隨訪研究結(jié)果，并且術(shù)后存在炎癥反應(yīng)、假體的磨損、松動(dòng)等并發(fā)癥，因而目前臨床應(yīng)用有限[19]。

綜上所述，I 期和 II 期癥狀較輕的患者，可以佩戴支具和對(duì)癥治療。II～I(xiàn)V 期經(jīng)規(guī)范保守治療癥狀無(wú)改善甚至加重的患者，建議手術(shù)治療。II 期病例適于關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除、韌帶重建或掌骨基底楔形截骨，III 期病例可以行 LRTI、Tightrope 或腕掌關(guān)節(jié)融合，IV 期病例建議 LRTI 或 Tightrope 韌帶重建。