付穎，譚石，崔立剛，王淑敏，梅放

100191北京，北京大學(xué)第三醫(yī)院 超聲科(付穎、譚石、崔立剛、王淑敏)，病理科(梅放)； 100191北京，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部 病理學(xué)系(梅放)

甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌是我國臨床常見病和多發(fā)病，甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中檢出率為20%～76%，其中惡性腫瘤僅占7%～15%，如何將甲狀腺惡性腫瘤從高發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié)中甄別出來是臨床工作重點和難點。細(xì)針抽吸活檢術(shù)(fine needle aspiration, FNA)是評估甲狀腺結(jié)節(jié)最準(zhǔn)確且最符合成本效益的檢查，有助于減少不必要的甲狀腺切除手術(shù)，并輔助確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案[1-4]。然而文獻(xiàn)報道，其取材不足發(fā)生率可達(dá)到10%～25.5%[4-5]，需行二次穿刺活檢或診斷性手術(shù)切除[1,4]，取材不足的主要原因是缺乏具有診斷意義的細(xì)胞量。因此，能否通過超聲造影確認(rèn)甲狀腺結(jié)節(jié)的活性區(qū)域，引導(dǎo)FNA避開結(jié)節(jié)內(nèi)無灌注的變性或壞死區(qū)域，精準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)針活檢，提高甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針活檢診斷率是本研究的主要目的。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年10月至2017年3月在我中心行甲狀腺FNA的患者228例，收集其臨床病理資料。所有患者在接受FNA前均已簽署知情同意書，并且此項研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)常規(guī)超聲或CT/MRI發(fā)現(xiàn)甲狀腺占位性病變且臨床需要進(jìn)行穿刺的患者；2)超聲顯示甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑大于0.5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)嚴(yán)重出凝血異?；颊撸?)長期服用抗凝藥者；3)頻繁咳嗽、吞咽無法配合穿刺操作者。第一次行超聲檢查與細(xì)針活檢之間的間隔不超過14天。按細(xì)針活檢方法不同將患者分為兩組，接受二維超聲引導(dǎo)細(xì)針活檢的患者定義為超聲組，接受超聲造影引導(dǎo)細(xì)針活檢的患者定義為造影組。

1.2 儀器與方法

1.2.1常規(guī)超聲檢查 采用GE Logiq E9及Siemens ACUSON S3000彩色超聲診斷儀，選用頻率5～12 MHz 的高頻線陣探頭，每位患者穿刺前均由常規(guī)超聲評估甲狀腺結(jié)節(jié)的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、回聲、縱橫比、邊緣、鈣化、血供和與周圍組織的關(guān)系等情況，同時評估甲狀腺引流區(qū)有無異常淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)特點，有無鈣化，有無囊性變。

1.2.2超聲造影檢查 采用Logic E9和Siemens ACUSON S3000兩種儀器的5～9 MHz探頭進(jìn)行超聲造影檢查及引導(dǎo)FNA。采用團(tuán)注法，經(jīng)肘靜脈快速推注2 .0～2.4 mL SonoVue(Bracco 公司)后，5 mL生理鹽水沖管。造影模式選用儀器內(nèi)置低機械指數(shù)造影條件，雙幅對照顯示， 實時觀察病變區(qū)及周圍正常甲狀腺組織的造影強化方式并動態(tài)存儲從開始至2分鐘動態(tài)視頻以便脫機分析。如果動脈期發(fā)現(xiàn)灌注缺損區(qū)，那么穿刺的靶目標(biāo)區(qū)域為結(jié)節(jié)內(nèi)造影增強區(qū)域(圖1)。

1.2.3細(xì)針活檢 常規(guī)消毒鋪巾，采用25 G活檢針對可疑結(jié)節(jié)行超聲引導(dǎo)下細(xì)針活檢，每個結(jié)節(jié)取材3～4次，每次進(jìn)針抽吸6～7次(5～10 s內(nèi))，首先應(yīng)用彩色多普勒評估穿刺路徑上有無大血管，超聲引導(dǎo)下避開血管進(jìn)針，并對結(jié)節(jié)行多角度取材。造影組采用造影確認(rèn)取材目標(biāo)后，對目標(biāo)區(qū)進(jìn)行多次多角度取材，手法同超聲組。兩組取材均采用非負(fù)壓法。所有取得細(xì)胞液進(jìn)行薄層液基細(xì)胞學(xué)制片。經(jīng)過兩次離心，使用自動細(xì)胞學(xué)制片染色機(Tripath Imaging，BD，USA)自動制片兩張，HE染色后供細(xì)胞病理學(xué)專家判讀結(jié)果。所有常規(guī)超聲、超聲造影及FNA均由同一組具備10 年以上相應(yīng)經(jīng)驗的超聲醫(yī)師完成。

1.2.4細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果判讀 根據(jù)2009版美國甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報告系統(tǒng)分為6個等級：I類，無法診斷；II類，良性病變；III類，意義不明確的細(xì)胞非典型病變；IV類，濾泡性腫瘤；V類，可疑惡性腫瘤；VI類，惡性腫瘤。滿意的FNA標(biāo)本需至少包含6組適宜觀察的甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，每組至少由10個細(xì)胞構(gòu)成。Bethesda I類為取材不滿意，大于等于Bethesda II類為取材滿意。同時根據(jù)細(xì)胞病理學(xué)專家經(jīng)驗，將取材滿意的標(biāo)本取得的細(xì)胞量分為兩組，中等和細(xì)胞量充分兩組。

1.2.5確診方法 粗針及手術(shù)結(jié)果為惡性可確診為惡性，細(xì)胞病理學(xué)診斷為良性，粗針或手術(shù)結(jié)果為良性確診為良性，超聲隨訪1年以上，結(jié)節(jié)未見明顯增大或消失可確診為良性。

1.3 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計軟件使用SPSS 22.0。對服從正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計量資料采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計描述。計數(shù)資料統(tǒng)計方法為χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者特征

入組的228例患者中50例為男性，178例為女性，平均年齡(44.6±13.4)歲，共236個甲狀腺結(jié)節(jié)。根據(jù)2015年美國甲狀腺協(xié)會指南風(fēng)險分層標(biāo)準(zhǔn)，均為存在惡性風(fēng)險結(jié)節(jié)[1]。結(jié)節(jié)平均直徑(1.14±0.55) cm (范圍0.5～2.2 cm)。超聲組入組111例患者113個結(jié)節(jié)，造影組入組117例123個結(jié)節(jié)。兩組間患者的年齡，性別，結(jié)節(jié)大小和超聲特征方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組間的一般情況對比見表1，超聲特征對比見表2。

表1 228例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床特征

2.2 取材成功率、確診率及取材細(xì)胞量

造影組的取材不足率為3.3%(4/123)，顯著低于超聲組(12.4%，P=0.008)。兩組的細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果如表3。在標(biāo)本滿意的涂片中，兩組的細(xì)胞涂片細(xì)胞量無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.096)，但造影組的細(xì)胞滿意涂片數(shù)量多于超聲組(表4)。兩組間結(jié)節(jié)以不同大小進(jìn)行再分組比較標(biāo)本取材情況，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表5)。

表2 造影組和超聲組結(jié)節(jié)的超聲特征對比

表3 兩組穿刺細(xì)胞學(xué)病理結(jié)果的Bethesda報告系統(tǒng)分類

表4 兩組穿刺細(xì)胞量結(jié)果比較

2.3 隨訪情況

標(biāo)本取材不滿意者中1例手術(shù)，確診為良性，為橋本甲狀腺炎伴部分腺瘤樣結(jié)構(gòu)及瘢痕形成。1例隨訪8個月后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象，后手術(shù)確診為彌漫硬化型甲狀腺乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；3例隨訪期間結(jié)節(jié)明顯變小，余結(jié)節(jié)隨訪大小無變化。II類病變中1例經(jīng)粗針活檢證實為局限性亞急性甲狀腺炎，1例結(jié)節(jié)縮小，1例結(jié)節(jié)后續(xù)隨訪中消失；余結(jié)節(jié)隨訪期間大小無明顯變化；III類結(jié)節(jié)中3例手術(shù)，病理分別為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺髓樣癌、甲狀腺微小乳頭狀癌，余病例未見明顯結(jié)節(jié)大小變化；IV類中4例手術(shù)，分別為甲狀腺乳頭狀癌濾泡亞型、嗜酸細(xì)胞腫瘤伴可疑癌變、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴囊性變、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣結(jié)構(gòu)、彌漫硬化型甲狀腺癌；Ⅴ類及Ⅵ類均經(jīng)本院及外院手術(shù)病理證實為惡性。值得注意的是，甲狀腺結(jié)節(jié)通常為多發(fā)的。在確診惡性的結(jié)節(jié)中，超聲造影除了引導(dǎo)既定結(jié)節(jié)細(xì)針活檢外，還發(fā)現(xiàn)了5例被常規(guī)超聲定性為良性而具有惡性造影表現(xiàn)的其他結(jié)節(jié)。這些結(jié)節(jié)均在造影后即刻超聲基波圖像中顯示了惡性征象或在造影超聲動脈期表現(xiàn)為典型的低增強。這些結(jié)節(jié)在后續(xù)手術(shù)治療中得到確認(rèn)，并且均改變了既定的手術(shù)方式，即由單純腺葉切除改為甲狀腺次全切除。

表5 造影組和超聲組穿刺細(xì)胞量與結(jié)節(jié)最大徑關(guān)系

3 討 論

FNA是目前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)安全、準(zhǔn)確的診斷方法，能夠有效避免不必要的手術(shù)[3-7]。文獻(xiàn)表明，在過去的幾十年里，醫(yī)務(wù)工作者通過細(xì)針活檢已使25%不必要的甲狀腺外科手術(shù)切除得到避免[8]，并使甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)切除的比例有效提高至50%[9]。保證FNA診斷準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)是獲取滿意的細(xì)胞標(biāo)本。然而，由于我國FNA技術(shù)起步較晚，不同醫(yī)師對FNA技術(shù)的掌握水平參差不齊，有文獻(xiàn)回顧性分析近10年我國FNA報道結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國FNA取材成功率介于77.6%～99.6%之間，準(zhǔn)確率介于61.8%～98.8%之間[10]。

細(xì)針活檢無法得出明確診斷結(jié)果的患者通常需要行再次細(xì)針活檢[11]。由于重復(fù)穿刺一般在3 個月后進(jìn)行，有研究顯示約1/3的患者失訪[12]。同時重復(fù)穿刺會造成患者焦慮，還會造成醫(yī)療資源浪費。因此第一次穿刺取得足夠的細(xì)胞量對于改善患者體驗，方便后續(xù)診療意義重大。由于腫瘤過大或過小、位置不佳、合并變性壞死、取材部位不當(dāng)或操作者經(jīng)驗不足是造成取材不足發(fā)生的原因[5,10,13-14]，結(jié)節(jié)本身存在壞死囊變區(qū)被認(rèn)為是導(dǎo)致取材不足最重要的因素[15-16]。

結(jié)節(jié)內(nèi)壞死囊性成分通常與結(jié)節(jié)內(nèi)存在陳舊性出血，囊性退變或血供不足出現(xiàn)壞死有關(guān)。即便采用高頻探頭，囊性成分在二維超聲上也不容易識別，尤其是液化不徹底的時候。彩色多普勒可以識別結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號，但是依據(jù)我們的經(jīng)驗和文獻(xiàn)報道，它對壞死液化的識別并不靈敏，因為33%的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)為乏血供的[17]。因此，識別結(jié)節(jié)內(nèi)活性區(qū)，避開壞死液化區(qū)域為細(xì)針穿刺活檢取材成功的關(guān)鍵。

超聲造影實現(xiàn)了低機械指數(shù)下實時顯示組織微血管灌注，可顯著增強來自血池的灰階和多普勒信號，靈敏反映病灶的血供特征及微循環(huán)信息。雖然目前超聲造影引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)FNA尚未見報道，但已有多量研究報道超聲造影引導(dǎo)肝臟穿刺活檢，指出在超聲造影確認(rèn)的血供豐富區(qū)域取材可以獲得準(zhǔn)確診斷并減少穿刺次數(shù)[18-19]。同時，超聲造影劑無輻射和肝腎毒性，不會影響甲狀腺功能[20]。受到超聲造影在肝臟領(lǐng)域穿刺活檢成功應(yīng)用的啟發(fā)，我們認(rèn)為理論上超聲造影引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針活檢是也應(yīng)該優(yōu)于常規(guī)超聲引導(dǎo)。通過本組研究，證實了我們的理論分析，數(shù)據(jù)表明超聲造影引導(dǎo)活檢組的取材成功率明顯高于常規(guī)超聲組(95.3%vs87.4%)。同時，造影組取得的細(xì)胞量數(shù)目多于超聲組，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2019年美國國立癌癥研究所發(fā)布了Bethesda最新版本，我們的研究中采用的是舊版Bethesda系統(tǒng)(2007版)。對比兩個版本內(nèi)容，2019版更加強調(diào)了甲狀腺結(jié)節(jié)FNA結(jié)果與超聲相結(jié)合。如富于膠質(zhì)的少細(xì)胞標(biāo)本，若超聲提示結(jié)節(jié)為良性，那么則建議診斷為良性，而不是歸為舊版的標(biāo)本不滿意[21-22]。但實際工作中，接受FNA檢查的患者，絕大部分為超聲不能給出明確診斷的結(jié)節(jié)，尤其對于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴瘢痕結(jié)節(jié)來說，常規(guī)超聲上其與甲狀腺癌有較大重疊[23-24]。而超聲造影一方面彌補了常規(guī)超聲診斷的不足，另一方面也通過輔助增加FNA細(xì)胞量，提供FNA的診斷效能。在診斷方面，一般認(rèn)為超聲造影表現(xiàn)為均勻低增強，不均勻低增強及早期低增強均強烈提示結(jié)節(jié)為惡性；而結(jié)節(jié)內(nèi)無造影劑增強通常提示為出血壞死的良性結(jié)節(jié)[25-26]。

綜上，超聲造影引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針活檢能夠提高細(xì)胞病理取材的滿意率，減少取材不足情況的發(fā)生。結(jié)合超聲造影表現(xiàn)，可明顯提高甲狀腺良性結(jié)節(jié)的診斷率，減少不必要的手術(shù)切除。本文不足在于病例數(shù)較少，尚需大規(guī)模前瞻性臨床研究驗證超聲造影在甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針活檢中的應(yīng)用價值。

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