房霜， 向家梅， 謝黎

(陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院 普外科, 重慶 400037)

目前，乳腺癌在女性惡性腫瘤發(fā)病率已位居第一，并呈逐年上升趨勢，也呈年輕化趨勢[1]。因此，乳腺癌術后的乳房再造越來越受到患者及醫(yī)生的關注[2-3]。目前，臨床手術治療乳腺癌以游離腹部皮瓣及股深動脈穿支皮瓣為主[4-5]。游離腹部皮瓣以腹部作為供區(qū)，這類皮瓣具有血供豐富、手術時間短、組織量大等優(yōu)點[4]；而股深動脈穿支皮瓣可保留肌肉功能，同時可提供足夠的血管蒂長度，供區(qū)隱蔽，重建效果也較好[5]。為進一步比較2種乳房重建術的治療效果，本研究選取138例乳腺癌患者作為研究對象，其中84例行股深動脈穿支皮瓣術、54例行游離腹部皮瓣術，比較術后3個月時(術后隨訪時間<3年)及3年時(術后隨訪時間≥3年)2組患者對重建乳房的滿意度、手術滿意度、胸部滿意度及腹部滿意度評分，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年6月—2018年6月收治的138例行乳房重建術患者作為研究對象，按隨機數(shù)表法分為股深動脈組(行股深動脈穿支皮瓣術)和游離腹部組(行游離腹部皮瓣術)。納入標準：(1)原發(fā)腫瘤直徑>5 cm；(2)患者經(jīng)放化療治療后2～3年無復發(fā)；(3)腹部皮下脂肪較少。排除標準：(1)本次手術前進行過腹壁手術，不適合采用腹壁下動脈穿支皮瓣患者；(2)伴有肝腎功能不全者；(3)有精神疾病史患者。股深動脈組患者84例，年齡22～71歲、平均(54.33±8.12)歲，治療時長1～4年、平均(2.02±0.61)年；游離腹部組54例，年齡21～72歲、平均(53.63±8.14)歲，治療時長1～3年、平均(1.98±0.42)年。2組患者在年齡、治療時長比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1游離腹部組 選擇顯微外科技術對患者乳房進行再造，術中通過游離肌皮瓣或皮瓣重建乳房。術中由外向內(nèi)沿前鞘表面和腹外斜肌腱膜行皮瓣分離，并尋找腹壁下的深血管穿支進而選擇優(yōu)勢側(cè)穿支。將優(yōu)勢側(cè)穿支分離分離至腹壁下深血管起始處。選擇胸廓內(nèi)或肩胛下血管作為受區(qū)血管。在確保皮瓣血供后，應用顯微鏡下血管吻合術對游離皮瓣動靜脈逐層進行吻合。

1.2.2股深動脈組 術前1 d，使用多普勒血流儀確定大腿穿支血管的數(shù)量及位置，并對其進行標記，對皮瓣行橫向設計。在全麻下徹底切除乳腺癌病灶，并根據(jù)乳房缺損面積設計切取橫行游離股深動脈穿支皮瓣，將穿支皮瓣轉(zhuǎn)移至乳房缺損區(qū)域，并在顯微鏡下進行血管吻合，以可吸收線間斷縫合固定。使用肝素鹽水紗布對切口包扎止血，留置負壓引流管，最后對切口逐層縫合并以無菌敷料覆蓋。

1.3 觀察指標

比較2組患者對重建乳房的滿意度、手術滿意度、胸部滿意度及腹部滿意度評分，分別比較術后3個月時(2組中術后隨訪時間<3年)及3年時(2組中術后隨訪時間≥3年)患者對重建乳房的滿意度、手術滿意度、胸部滿意度及腹部滿意度評分，比較2組患者手術成功率及傷口感染、延遲愈合及血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。重建乳房的滿意度、手術滿意度、胸部滿意度及腹部滿意度評分采用BREAST-Q測量量表[5]，具體為：(1)乳房滿意度，滿意的乳房位置與外觀、形狀、對稱性、舒適度和手感；(2)手術滿意度，乳腺手術后的整體滿意度包括患者是否達到預期、影響、決策和遺憾；(3)胸部/腹部滿意度，從術后疼痛、癥狀和功能進行評價，評分0～100分，評分越高則表示術后滿意度、生理功能、生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 總BREAST-Q評分

結(jié)果顯示，2組患者總BREAST-Q評分中的手術滿意度、胸部滿意度及腹部滿意度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；股深動脈組患者乳房滿意度評分明顯高于游離腹部組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者總BREAST-Q評分比較Tab.1 Comparison of break-q scores between

2.2 <3年患者術后3個月時的BREAST-Q評分

將2組中隨訪時間<3年的患者術后3個月時的BREAST-Q評分進行比較，結(jié)果顯示，股深動脈組的手術滿意度、胸部滿意度及腹部滿意度評分與游離腹部組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而乳房滿意度評分高于游離腹部組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組中隨訪時間<3年患者術后3個月時的BREAST-Q評分Tab.2 Comparison of BREAST-Q scores of 3 months after operation in <3 years

2.3 ≥3年患者術后3年時的BREAST-Q評分

兩組中隨訪時間≥3年患者術后3年時的BREAST-Q評分結(jié)果顯示，股深動脈組患者的乳房滿意度、手術滿意度、胸部滿意度及腹部滿意度評分與游離腹部組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組中隨訪時間≥3年患者術后3年時的BREAST-Q評分Tab.3 Comparison of BREAST-Q scores of 3 months after operation in ≥3 years

2.4 手術成功率及并發(fā)癥

結(jié)果顯示，股深動脈組治愈70例，手術成功率83.3%；游離腹部組治愈46例，手術成功率85.2%，2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.293，P=0.528)。2組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.190，P=0.479)，見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.4 Comparison of complications betwenn the two groups

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，我國乳腺癌發(fā)病率每年呈遞增趨勢，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響[6]。隨著篩查技術、診斷規(guī)范及多種治療手段的快速發(fā)展，乳腺癌診斷水平逐漸提高[7]。因此，人們對乳腺癌術后重建越來越重視[8]。目前，臨床重建術主要包括股深動脈穿支皮瓣和游離腹部皮瓣[9]。股深動脈穿支皮瓣供區(qū)較為隱蔽，可提供足夠的血管蒂長度，對乳房重建效果較好。而游離腹部皮瓣手術時間短、血供豐富、并以腹部作為供區(qū)。2種重建術各有優(yōu)勢，因此，探討比較兩種重建術的治療效果成為當前臨床熱點。

乳房滿意度、手術滿意度、胸部滿意度及腹部滿意度評分可作為衡量2種重建術治療效果的參考指標。其滿意度評分越高表示患者生理及生活質(zhì)量越好。本研究顯示，經(jīng)股深動脈穿支皮瓣治療后的患者，其乳房滿意度評分明顯提高，而其他指標則無顯著差異。這可能因為，股深動脈穿支皮瓣的患者接受放射治療較少，因此對乳房表面皮膚損傷程度較輕。而選擇游離腹部皮瓣的患者因放射次數(shù)較多，導致乳房皮膚僵化和二次改變不太美觀。

研究發(fā)現(xiàn)，自體組織乳房對術后放射治療有較強的耐受力，矯正腋前襞缺損畸形及鎖骨下凹陷，促進慢性潰瘍創(chuàng)面的愈合。初期，游離腹部皮瓣雖然手術難度及風險較小，但對供區(qū)損傷過大，影響乳房滿意度。相比于股深動脈穿支皮瓣重建術，腹直肌內(nèi)分離得到腹壁下動脈穿，并以此制備較長的穿支皮瓣血管蒂，使可供吻合的動脈受區(qū)選擇范圍明顯變大，因此，皮瓣不攜帶肌肉組織且更易塑形，極大減少對供區(qū)的損傷程度[13]。股深動脈穿支皮瓣常選擇臀部或大腿作為供區(qū)。因為，此區(qū)域位置比較隱蔽，對肌肉功能有較小影響，而且能提供足夠的血管蒂長度。橫向股薄肌瓣設計的不足之處是需要患者經(jīng)常更換體位，從而增加供區(qū)損傷機會。有研究發(fā)現(xiàn)，股深動脈穿支皮瓣重建術皮瓣多呈橢圓形，而橢圓形是目前乳房重建最為理想的形狀[14]。同時，大腿內(nèi)側(cè)股深動脈穿支皮瓣位置對臀部輪廓影響較小，同時攜帶的組織量較大，因此對患者身高及體重無嚴格限制，能夠滿足多數(shù)女性乳房重建需求。此外，大腿后中區(qū)域筋膜存在大量股后皮神經(jīng)，使重建后的乳房更為自然豐滿[15-16]。

長期滿意度可作為評價重建術長期效果的重要指標。本研究顯示，術后3年以上，經(jīng)股深動脈穿支皮瓣重建術和游離腹部皮瓣重建術后的患者，其乳房滿意度、手術滿意度、胸部滿意度及腹部滿意度評分無明顯差異。這可能因為，游離腹部皮瓣重建術血供充沛、組織量充足，并且盡可能少的切除前鞘及腹直肌，減少供區(qū)損傷，縮短術后康復時間[17]。同時保證乳房形態(tài)的穩(wěn)定性，較少腹直肌失神經(jīng)萎縮，使肋間神經(jīng)得以保留[18]。

綜上所述，股深動脈穿支皮瓣乳房重建的患者初始乳房滿意度明顯優(yōu)于游離腹部皮瓣乳房重建。