鄭亞國，許田，林松

1 臨床資料

患者男性，47 歲，因“突發(fā)胸痛10 h”于2018年3 月21 日入住我院。既往否認高血壓、糖尿病及心血管疾病家族史，吸煙10 年，10 支/d。入院體格檢查：血壓138/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率56 次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。實驗室及輔助檢查：竇性心律，V1～6導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高，V1～2導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)QS 型（圖1）；肌酸激酶1 088 U/L，肌酸激酶同工酶107 U/L，肌鈣蛋白T 2 681 ng/L。入院診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性廣泛前壁心肌梗死、Killip 心功能分級I 級。

圖1 患者入院時心電圖

入院后行急診冠狀動脈造影示：左主干正常，左前降支中段彌漫性狹窄，遠端細小，左回旋支正常，右冠狀動脈正常（圖2A）。疑診左前降支自發(fā)性夾層擠壓管腔，行光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查。OCT檢查能清晰的顯示高密度的內(nèi)膜片，血管被內(nèi)膜片隔離成真腔和假腔（圖3A）?？紤]左前降支自發(fā)夾層，無介入指征，予藥物保守治療。術(shù)后查超聲心動圖示：左心室前壁運動減弱，左心室舒張功能異常，左心室整體收縮功能減低，左心室射血分數(shù)44%?；颊咦≡? 周后出院，出院后治療藥物包括阿司匹林、瑞舒伐他汀、美托洛爾緩釋片、沙庫巴曲纈沙坦、呋塞米及螺內(nèi)酯?；颊叱鲈汉笠恢睕]有胸悶胸痛癥狀，1 年后來我院復(fù)查冠狀動脈造影示：左主干正常，左前降支遠端輕度狹窄，左回旋支正常，右冠狀動脈正常（圖2B）；OCT 檢查示左前降支中遠端血腫完全吸收，未再發(fā)現(xiàn)明顯的內(nèi)膜片（圖3B）。

圖2 患者入院時及1 年后復(fù)查時冠狀動脈造影結(jié)果

圖3 患者入院時及1 年后復(fù)查時OCT 檢查影像

2 討論

自發(fā)性冠狀動脈夾層（SCAD）被認為是臨床少見的一類急性冠狀動脈綜合征（ACS），其發(fā)病率占所有ACS 人群的1%～4%[1]。絕大多數(shù)患者為女性，其中50 歲以下女性ACS 中占35%。SCAD 發(fā)病機制尚不明確，冠狀動脈粥樣硬化和圍產(chǎn)期是SCAD 最常見的2 種病因，其他危險因素包括結(jié)締組織疾病、纖維肌性發(fā)育不良及嗜酸細胞增多性動脈炎。冠狀動脈造影是以往診斷SCAD 最常用的方法。根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果將SCAD 分為3 型[1-2]：1 型：典型征象為多個射線可透視的管腔或動脈壁上對比劑滯留；2 型：彌漫性狹窄，進一步分為2 個亞型，2A 型指由正常近段和遠端所限定的彌漫性狹窄，2B 型指彌漫性狹窄延伸至動脈遠端；3 型：局灶性或管狀狹窄，易和動脈粥樣硬化斑塊混淆，通常長度小于20 mm。通常對比劑滯留于內(nèi)膜下認為是SCAD 特征性表現(xiàn)，但這僅僅限于1 型SCAD，對于2 型和3 型SCAD，冠狀動脈造影很難明確診斷，容易被誤認為動脈粥樣硬化導(dǎo)致的固定狹窄。近年來，隨著血管內(nèi)超聲和OCT 等新技術(shù)的應(yīng)用，SCAD 的檢出率明顯升高[3-5]。尤其OCT 能夠提供10～15 μm 的分辨率，可幫助我們更好地了解壁內(nèi)結(jié)構(gòu)的改變、評估血管的完整性以及排除動脈粥樣硬化斑塊。

本研究中，該患者臨床特點為中年男性，不合并高血壓、糖尿病及高脂血癥等常見的冠心病危險因素，冠狀動脈造影示左前降支中段以下彌漫變細狹窄，根據(jù)分型提示為2B 型SCAD，進一步的腔內(nèi)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)管腔被高亮的內(nèi)膜片分離成真腔和假腔，明確SCAD 的診斷。目前研究認為70%～90%的自發(fā)夾層會自愈[6]，如果患者無明顯臨床癥狀，血流動力學(xué)穩(wěn)定且夾層累計冠狀動脈遠段，冠狀動脈血流正常，應(yīng)優(yōu)先考慮藥物保守治療。因此對于該例患者，我們選擇了藥物保守治療。1 年后復(fù)查冠狀動脈造影和OCT，患者自發(fā)夾層完全愈合，沒有再出現(xiàn)任何臨床缺血癥狀。本中心之前報道2 例SCAD 接受保守治療的患者1 年后復(fù)查冠狀動脈造影及血管內(nèi)超聲同樣SCAD 愈合[7]，提示對于這類患者，如果無明顯臨床癥狀，血流動力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)該優(yōu)先選擇保守治療。

綜上，SCAD 是臨床少見的一類ACS，OCT 能清晰顯示夾層內(nèi)膜片，定位夾層破口，鑒別真假腔，提供大量有關(guān)管壁和管腔的信息。此外，對于臨床穩(wěn)定的患者，應(yīng)優(yōu)先選擇藥物保守治療。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突