盧鵬飛，張波，文中正，孫瑋晨，劉俊

由于早期再灌注及循證藥物的廣泛應(yīng)用，急性心肌梗死（AMI）導(dǎo)致的院內(nèi)死亡率穩(wěn)步下降，但一些研究顯示,AMI 患者出院后短期和長(zhǎng)期死亡率反常升高，心力衰竭（心衰）發(fā)生率升高被認(rèn)為是這些不利趨勢(shì)的可能解釋之一[1-3]。AMI 患者住院期間心衰發(fā)生率為14%～36%[4]。射血分?jǐn)?shù)保留型心衰（HEpEF）是心衰的重要組成部分，且發(fā)病率逐漸升高，約占所有心衰病例的50%[5]。近年一項(xiàng)國(guó)外研究顯示，在AMI 患者中，與無(wú)心衰癥狀者相比[不考慮左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）]，HFpEF 患者的預(yù)后要差得多[6]。HEpFE 的發(fā)生可能促使AMI 患者的預(yù)后惡化，另外由于治療的局限性而增加不良事件的發(fā)生率，所以及時(shí)評(píng)估HFpEF 對(duì)于AMI 患者的危險(xiǎn)分層非常有用。目前有關(guān)AMI 患者住院期間發(fā)生HFpEF 的預(yù)測(cè)因素及預(yù)后的數(shù)據(jù)很少，尤其是在接受直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的急性STEMI 患者中。本研究旨在評(píng)估接受直接PCI 的急性STEMI患者住院期間發(fā)生HFpEF 的預(yù)測(cè)因素及預(yù)后。

1 資料與方法

研究對(duì)象：本研究為回顧性、多中心觀察性研究。選擇2015 年10 月至2016 年10 月在包括大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院在內(nèi)的大連市6 家醫(yī)院（包括1 家二級(jí)甲等醫(yī)院和5 家三級(jí)甲等醫(yī)院）確診為急性STEMI 患者627 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性STEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考《中國(guó)2015 年急性STEMI 診斷和治療指南》[7]；（2）發(fā)病12 h 內(nèi)接受直接PCI；（3）住院期間超聲心動(dòng)圖測(cè)定LVEF ≥50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有心衰病史的患者；（2）直接PCI 未成功的患者；（3）心原性休克患者；（4）住院期間超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)不完整的患者；（5）接受直接PCI 后1 年內(nèi)失訪的患者。本研究通過大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核和批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

研究對(duì)象分組：根據(jù)是否符合HFpEF 診斷標(biāo)準(zhǔn)，627 例急性STEMI 患者被分為兩組：HFpEF組（n=100）、射血分?jǐn)?shù)保留型非心衰（pEF）組（n=527）。HFpEF 診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：有心衰的癥狀和體征；LVEF ≥50%且左心室不大；有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)(如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大)和（或）舒張功能不全；超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)心臟瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸潤(rùn)性）心肌病等。

研究方法：收集并記錄入選患者的基線臨床資料，包括：年齡、性別；有無(wú)糖尿病、高血壓、高脂血癥、心肌梗死、腦卒中、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建及吸煙史；癥狀-入門時(shí)間及Killip 心功能分級(jí)；實(shí)驗(yàn)室檢查（心肌肌鈣蛋白I、估算腎小球?yàn)V過率）、超聲心動(dòng)圖檢查（LVEF 及左心室舒張末期內(nèi)徑）及直接PCI 施行情況（門至球囊時(shí)間、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、支架置入數(shù)量及長(zhǎng)度）；出院時(shí)藥物治療情況。對(duì)納入的所有患者進(jìn)行臨床隨訪，隨訪時(shí)間為直接PCI后1 年，采用門診或電話隨訪方式，記錄主要不良心腦血管事件（MACCE）及發(fā)生時(shí)間（包括住院期間及院外隨訪期間）。MACCE 包括死亡、因心衰再入院、再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建及新發(fā)腦卒中。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示,組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（Q1，Q3）表示,組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸分析評(píng)估急性STEMI 患者住院期間發(fā)生HFpEF 的預(yù)測(cè)因素。將單因素Logistic 分析中P≤0.20 的變量以及既往研究中已證實(shí)與心血管事件發(fā)生有關(guān)的變量納入多因素Logistic 回歸模型。采用Kaplan-Meier 生存曲線分析兩組患者直接PCI 后1 年時(shí)的預(yù)后。所有檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的基線臨床資料比較（表1）：627 例患者的平均年齡為（61.2±12.3）歲。與pEF 組相比，HFpEF 組患者平均年齡較大[（60.3±11.9）歲 vs.（66.1±13.1）歲]，女性比例較高（16.5% vs.32.0%），吸煙比例較低（57.9% vs.43.0%），既往腦卒中（5.3%vs.13.0%）、腎功能不全（9.5% vs.25.0%）比例均較高，收縮壓[（128.3±25.1）mmHg vs.（121.5±27.6）mmHg，1 mmHg=0.133 kPa]及舒張壓[（78.4±15.4）mmHg vs.（72.6±16.7）mmHg]均較低，心率較快[70.0（62.0，80.0）次/min vs.78.0（68.0，89.8）次/min]，LVEF[57%（55%，59%） vs.55%（52%，58%）]、經(jīng)橈動(dòng)脈入路PCI 比例（91.5% vs.79.0%）均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。兩組其余基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

急性STEMI 患者直接PCI 后住院期間發(fā)生HFpEF 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（表2）：納入年齡、性別、糖尿病、高血壓、心肌梗死病史、腦卒中病史、PCI 史、收縮壓、舒張壓、心率、腎功能不全、左心室舒張末期內(nèi)徑、前壁心肌梗死、冠狀動(dòng)脈多支病變后的多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡較大（OR=1.027，95%CI：1.002～1.053，P=0.036）、女 性（OR=2.052，95%CI：1.137～3.703，P=0.017）、腦卒中病史（OR=3.246，95%CI：1.428～7.376，P=0.005）、心率較快（OR=1.030，95%CI：1.015～1.046，P＜0.001）、腎功能不全（OR=2.001，95%CI：1.043～3.841，P=0.037）、左心室舒張末期內(nèi)徑較大（OR=1.074，95%CI：1.015～1.137，P=0.014）與急性STEMI 患者直接PCI 后住院期間HFpEF 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)。

兩組患者直接PCI 后1 年內(nèi)MACCE 的發(fā)生情況（表3、圖1）：直接PCI 后1 年隨訪結(jié)束時(shí)，共47 例（7.5%）患者發(fā)生MACCE，其中HFpEF 組19 例（19.0%），pEF 組28 例（5.3%）。HFpEF 組MACCE 發(fā)生率（19.0% vs.5.3%，P＜0.001）、死亡率（13.0% vs.1.5%，P＜0.001）、因心衰再入院率（4.0%vs.0.8%，P=0.026）均顯著高于pEF 組。兩組中再次心肌梗死、再次血運(yùn)重建、缺血性腦卒中發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表2 多因素Logistic 回歸分析評(píng)估急性STEMI 患者直接PCI 后住院期間發(fā)生HFpEF 的預(yù)測(cè)因素

表3 兩組患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后1 年內(nèi)主要不良心腦血管事件發(fā)生情況比較［例(%)］

圖1 兩組患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后1 年內(nèi)MACCE的Kaplan-Meier 生存曲線

3 討論

本研究顯示，與pEF 組比較，HFpEF 組患者年齡較大，女性、既往腦卒中、腎功能不全比例較高，入門時(shí)的收縮壓及舒張壓較低，心率較快。多因素Logistic 回歸分析顯示，年齡較大、女性、腦卒中病史、腎功能不全、心率較快、左心室舒張末期內(nèi)徑較大是急性STEMI 患者直接PCI 后住院期間發(fā)生HFpEF的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。此外，與pEF 組相比，HFpEF 組患者M(jìn)ACCE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。這些發(fā)現(xiàn)有助于臨床醫(yī)生對(duì)HFpEF 高?；颊哌M(jìn)行預(yù)防性治療，從而改善急性STEMI 患者的預(yù)后。

女性首次發(fā)生AMI 的平均年齡為71.8 歲，通常比男性大，男性平均發(fā)病年齡為65 歲[9]。在AMI患者中，女性患者更容易出現(xiàn)心衰癥狀[9]。多項(xiàng)研究表明，女性AMI 患者就診時(shí)的Killip 心功能分級(jí)較高[10-12]。這可能與女性中潛在高血壓、糖尿病和心衰的發(fā)病率較高有關(guān)，也可能是因?yàn)榫驮\延遲時(shí)間較長(zhǎng)[13-16]。此外，一些研究已經(jīng)確定，即使在校正年齡、合并癥和疾病嚴(yán)重程度后，女性AMI 患者就診或出院時(shí)接受適當(dāng)藥物治療的可能性相對(duì)較低，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β 受體阻滯劑和他汀類藥物[10,17]。Bahit 等[18]的研究顯示，在多因素Logistic 回歸分析模型中，女性與急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者入院時(shí)心衰的發(fā)生顯著相關(guān)（OR=1.20，95%CI：1.12～1.31，P＜0.0001）。Desta 等[6]對(duì)在因AMI 入院的91 360 例患者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)女性患者出現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)正常心衰（HFnEF）的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于男性患者（OR=1.3，95%CI：1.2～1.4）。

盡管心率與AMI 后心衰的關(guān)系已經(jīng)被廣泛研究，但是了解心率與心衰之間的關(guān)系仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。心率可能既是病因，又是參與心衰病理、生理過程的指標(biāo)。心率影響心肌氧供需，進(jìn)而影響心肌灌注，這可能是心率與心衰密切相關(guān)的原因[19]。Driscoll 等[20]的研究顯示，心率＞70 次/min 與ACS 患者心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)（OR=1.60，95%CI：1.35～1.19，P＜0.0001）。Bahit 等[18]的研究顯示，心率較快與非ST 段抬高型ACS 患者入院（OR=1.20，95%CI：1.21～1.26，P＜0.0001）及住院期間（OR=1.20，95%CI：1.12～1.20，P＜0.0001）心衰發(fā)生獨(dú)立相關(guān)。

腎功能不全患者更容易合并傳統(tǒng)的心衰危險(xiǎn)因素，如高齡、高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈多支病變等，也有獨(dú)特的腎特異性心衰危險(xiǎn)因素，包括難以糾正的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、尿毒癥毒素、腎性貧血和心肌頓抑等[21-22]。Desta 等[6]的研究顯示，合并腎功能不全會(huì)顯著增加AMI 患者發(fā)生HFnEF 的風(fēng)險(xiǎn)（OR=1.8，95%CI：1.7～1.9）。Melendo-Viu 等[23]探討了LVEF ≥50%且無(wú)心衰病史的AMI患者發(fā)生心衰的預(yù)測(cè)因素，結(jié)果顯示，在多變量競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)模型中，腎功能不全是心衰的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（sHR=2.30，95%CI：1.05～5.04，P＜0.01）。

Desta 等[6]的研究顯示，在AMI 患者中，射血分?jǐn)?shù)降低型心衰（HFrEF）患者和HFnEF 患者的長(zhǎng)期死亡率均明顯高于無(wú)心衰（不考慮LVEF）患者［與射血分?jǐn)?shù)正常的非心衰患者相比，HFrEF 和HFnEF 患者的HR（95%CI）分別為4.5（4.4～4.6）和3.3（3.1～3.4），射血分?jǐn)?shù)降低的非心衰患者的HR（95%CI） 為1.6（1.5～1.65），log-rank 檢驗(yàn)P＜0.0001］。Antonelli 等[24]的研究根據(jù)LVEF 及入門時(shí)Killip 心功能分級(jí)，將AMI 患者分為無(wú)心衰（Killip 心功能1 級(jí)）、HFpEF（Killip 心功能分級(jí)＞1 級(jí)，LVEF ≥50%）、左心室收縮功能障礙的心衰（Killip 心功能分級(jí)＞1 級(jí)，LVEF＜50%）三組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無(wú)心衰、HFpEF 和左心室收縮功能障礙的心衰患者中院內(nèi)死亡率分別為4.3%、17.9%和27.1%（P＜0.001）。Auffret 等[25]的研究顯示，在接受直接PCI 的AMI 患者中，校正基線特征后，住院期間發(fā)生心衰的患者中全因死亡（13.2% vs.3.4%）、心原性死亡（10.2% vs.1.8%）及非致死性心肌梗死（1.5% vs.0.9%）發(fā)生率均顯著高于無(wú)心衰的患者（P均＜0.001）。本研究顯示，HFpEF 組MACCE（19.0%vs.5.3%）、死亡（13.0% vs.1.5%）、因心衰再入院（4.0% vs.0.8%）發(fā)生率均顯著高于pEF 組（P均＜0.05），與既往研究結(jié)果一致。

本研究有一定的局限性：首先，本研究是一項(xiàng)回顧性、觀察性研究，樣本量相對(duì)較?。黄浯?，未評(píng)估患者出院后心功能情況，而一些研究表明，隨著受損心肌功能恢復(fù)，相當(dāng)一部分患者的LVEF 也會(huì)得以恢復(fù)[26]。

志謝：感謝大連市中心醫(yī)院、大連市友誼醫(yī)院、大連市第三人民醫(yī)院、大連市金州區(qū)人民醫(yī)院、大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院參與該研究數(shù)據(jù)收集的所有人員對(duì)本文的貢獻(xiàn)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突