吳珺 徐烈 王少燕 龍碧芝 徐盛 李霄 沈銀忠

摘要：中國(guó)新冠肺炎確診病例數(shù)逐漸下降，治愈出院人數(shù)不斷增加。面對(duì)大量的新冠肺炎出院患者，隨訪逐漸成為醫(yī)療救治的后續(xù)重點(diǎn)工作，本文基于上海市公共衛(wèi)生臨床中心新冠肺炎出院患者隨訪體系的建立，探討如何健全隨訪制度、流程，搭建醫(yī)患溝通平臺(tái)，及時(shí)了解出院患者康復(fù)狀態(tài)，對(duì)新冠肺炎出院患者進(jìn)行有效的院外康復(fù)指導(dǎo)，為未來(lái)新發(fā)、突發(fā)傳染病疫情期間出院患者隨訪制度的建立及實(shí)施奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：新冠肺炎出院患者;隨訪體系;康復(fù)指導(dǎo)

中圖分類號(hào)：R184; R512.99

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C

文章編號(hào)：1006-1533（2020）S1-00-03

Construction and discussion of follow-up system for COVID-19 patients dischargefrom hospital*

WU Jun. XU Lie， WANG Shaoyan， LONG Bizhi， XU Sheng， LI Xiao， SHEN Yinzhong

（Medical Department， Shanghai Public Health Clinical Center， Shanghai 201508， China）

ABSTRACT：The number of COVID-19 patients has gradually decreased while the number of discharged patients hasbeen increasing. In the face of a great quantity of discharged patients， follow-up has gradually become the focus of medicaltreatment. Based on the establishment of a follow-up system for COVID-19 discharged patients from the Shanghai PublicHealth Clinical Center， this paper discusses how to improve the system and procedures. build up a doctor-patient communicationplatform， timely understand the rehabilitation status of discharged patients and give effective rehabilitation guidance so as to laya foundation for the establishment and implementation of the follow-up system for discharged patients during the outbreak ofemerging infectious diseases in the future.

KEY WORDS：discharged COVID-19 patients; follow-up system; rehabilitation guidance

新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎，COVID-19）是2019年12月在武漢地區(qū)發(fā)現(xiàn)的一個(gè)新發(fā)傳染病，隨著疫情的蔓延，中國(guó)其他地區(qū)及境外多個(gè)國(guó)家也相繼出現(xiàn)了此類病例[1]。上海市公共衛(wèi)生臨床中心作為上海市新冠肺炎患者（成人）定點(diǎn)收治醫(yī)院，承擔(dān)了全市的新冠肺炎患者（成人）臨床救治工作。隨著新冠肺炎患者出院人數(shù)的逐步增加，如何迅速建立隨訪體系，搭建醫(yī)患溝通平臺(tái)，對(duì)新冠肺炎出院患者進(jìn)行及時(shí)、有效的院外康復(fù)指導(dǎo)迫在眉睫。本文在總結(jié)上海市公共衛(wèi)生臨床中心新冠肺炎出院患者隨訪體系建設(shè)及實(shí)施經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，探討在新發(fā)、突發(fā)傳染病疫情發(fā)生時(shí)，如何實(shí)現(xiàn)住院出院患者全流程管理，更好地指導(dǎo)以促進(jìn)患者的康復(fù)。

1隨訪體系的構(gòu)建

1.1建立隨訪制度

新冠肺炎是一個(gè)新型疾病，人們對(duì)其認(rèn)識(shí)仍需不斷加深[2]，通過(guò)隨訪可以對(duì)患者進(jìn)行跟蹤觀察，掌握患者出院后的康復(fù)情況，以便進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。同時(shí)，也有利于探索研究新冠肺炎發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，提高救治水平，從而更好地為患者服務(wù)。上海市公共衛(wèi)生臨床中心于2020年1月20日收治第1例新冠肺炎患者，在收治新冠肺炎患者2周后，就建立了新冠肺炎出院患者隨訪制度，通過(guò)隨訪制度的建立，明確隨訪時(shí)間、形式、必要的檢測(cè)項(xiàng)目，從而構(gòu)建隨訪措施細(xì)致、患者告知到位，復(fù)診檢查到位的隨訪體系。①明確隨訪時(shí)間：居家隔離2周（第14天）的前后2d至我院市區(qū)康復(fù)隨訪門診隨訪;第2次隨訪在出院后4周（第28天）的前后3d;如2次隨訪后發(fā)現(xiàn)臨床異常，需在出院后第5周（第35天）的前后4d再次至我院隨訪;患者如有不適，隨時(shí)可至康復(fù)隨訪門診隨訪。②明確隨訪內(nèi)容：了解出院患者癥狀、體征以及患者家人和周圍朋友的健康狀況;門診隨訪查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、C反應(yīng)蛋白、血沉、新冠病毒IgM和IgG抗體、胸部CT、心電圖及腹部超聲和心臟彩超;新冠病毒核酸檢測(cè)（咽拭子、痰、糞便和尿液）。③隨訪門診評(píng)估后，如發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)一步檢查的，則及時(shí)轉(zhuǎn)診至金山院區(qū)發(fā)熱門診繼續(xù)檢查和隨訪。

1.2建立規(guī)范的隨訪流程

上海市公共衛(wèi)生臨床中心建立了規(guī)范的新冠肺炎出院患者隨訪流程（圖1）。

1.3建立隨訪隊(duì)伍，對(duì)隨訪人員進(jìn)行培訓(xùn)

選派具有多年感染病救治經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師1名、住院醫(yī)師1名、護(hù)士1名和研究助理1名成立專職隨訪隊(duì)伍。隨訪隊(duì)伍對(duì)隨訪工作的認(rèn)知態(tài)度直接影響隨訪的效果。在建立隨訪制度的同時(shí)制定隨訪隊(duì)伍人員培訓(xùn)方案，包含隨訪人員專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備（根據(jù)國(guó)家衛(wèi)建委發(fā)布的診療規(guī)范實(shí)時(shí)培訓(xùn)）、隨訪禁忌語(yǔ)、服務(wù)規(guī)范、流程、溝通技巧等。

1.4開設(shè)隨訪門診

由于新冠肺炎是一種新發(fā)、突發(fā)傳染病，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是一個(gè)逐漸的過(guò)程，出院患者隨訪門診的設(shè)置涉及院內(nèi)感染防控、空間的選址、標(biāo)本運(yùn)送、患者隨訪交通便利性等因素，針對(duì)上述原因的考慮，上海市公共衛(wèi)生臨床中心隨訪門診設(shè)置基于以下原則：①隨訪門診選址交通便利。將隨訪門診設(shè)置在醫(yī)院的市區(qū)分部，解決出院患者隨訪路途遙遠(yuǎn)的問(wèn)題，提高患者隨訪的依從性;②區(qū)域相對(duì)獨(dú)立。隨訪門診設(shè)置在門診大樓一樓最邊緣區(qū)域，與門診其它診室相對(duì)獨(dú)立，單向通道進(jìn)出，避免與院內(nèi)其他患者交叉;③設(shè)立標(biāo)本運(yùn)送專用通道。

在做好開設(shè)準(zhǔn)備后，2020年1月27日上海市公共衛(wèi)生臨床中心首次出院2例患者，2月8日就在市區(qū)分部開設(shè)康復(fù)隨訪門診，及時(shí)對(duì)出院患者給予隨訪康復(fù)指導(dǎo)。

1.5建立隨訪患者微信群，延伸隨訪服務(wù)

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于做好新型冠狀病毒肺炎出院患者隨訪工作的通知，新冠肺炎出院患者需要繼續(xù)隔離14d[3]，建立隨訪患者微信群，有助于在隔離期的出院患者接受專業(yè)人員的康復(fù)指導(dǎo)，為焦慮的患者答疑解惑、并對(duì)網(wǎng)絡(luò)傳播的錯(cuò)誤信息進(jìn)行辟謠。

2隨訪體系的實(shí)施效果

2.1多形式并舉提高隨訪率

電話隨訪+門診現(xiàn)場(chǎng)隨訪相結(jié)合。按照出院2周、4周隨訪，截至2020年8月31日，所有出院患者中已出院2周以上的新冠肺炎患者共計(jì)725人。已進(jìn)行隨訪的患者共計(jì)705人，隨訪率97%。已出院4周以上的新冠肺炎患者共計(jì)702人，已進(jìn)行隨訪702人，隨訪率100%。

2.2快速設(shè)立由醫(yī)生主導(dǎo)的隨訪門診，及時(shí)有效指導(dǎo)患者康復(fù)

第一時(shí)間啟動(dòng)隨訪門診，對(duì)患者實(shí)施全流程管理，通過(guò)隨訪，對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增加患者的信心，對(duì)患者起到健康促進(jìn)的作用。

2.3全預(yù)約降低院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)

根據(jù)院感要求，避免出現(xiàn)密集隨訪，我院采取全預(yù)約隨訪，可通過(guò)電話、醫(yī)聯(lián)網(wǎng)、微信公眾號(hào)、支付寶等平臺(tái)預(yù)約。有效控制患者聚集的院內(nèi)感染發(fā)生。

3討論與思考

由于新冠肺炎是一個(gè)新型疾病，人們對(duì)其認(rèn)識(shí)仍需不斷加深，多地報(bào)告出院患者核酸復(fù)陽(yáng)的問(wèn)題，目前尚不清楚出院患者復(fù)陽(yáng)這種情況到底是個(gè)別現(xiàn)象還是普遍存在，也不清楚痰、咽拭子、血液和糞便檢測(cè)的陽(yáng)性率情況。上海市公共衛(wèi)生臨床中心進(jìn)一步加強(qiáng)出院隨訪制度建設(shè)，優(yōu)化隨訪流程，強(qiáng)化隨訪服務(wù)的力量配置，針對(duì)隨訪中可能出現(xiàn)的病情變化做好預(yù)案，確保隨訪服務(wù)做實(shí)、做細(xì)。通過(guò)隨訪可以及時(shí)掌握新冠肺炎發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，提高救治水平，從而更好地為患者服務(wù)。

通過(guò)隨訪了解患者及家屬的身體狀況，指導(dǎo)患者居家休養(yǎng)，幫助患者樹立正確的疾病觀，相信科學(xué)和事實(shí)，解除患者的心理負(fù)擔(dān)。

建立隨訪門診，是對(duì)患者及時(shí)提供服務(wù)的一種延伸，但信息化程度有待提高。隨著輸入性患者的逐漸增多，患者來(lái)源除了中國(guó)籍還有部分外籍人員，進(jìn)一步構(gòu)建基于信息化的新冠肺炎出院患者隨訪管理平臺(tái)，可實(shí)現(xiàn)出院患者的全覆蓋隨訪管理和復(fù)診工作。

4結(jié)語(yǔ)

上海市公共衛(wèi)生臨床中心針對(duì)新冠肺炎出院患者，及時(shí)建立出院患者隨訪體系，規(guī)范新冠肺炎出院患者隨訪工作，提高了新冠肺炎出院患者的院外康復(fù)效果，消除患者恐慌疑慮，更好地履行了醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)，促進(jìn)了和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。此模式在今后新發(fā)、突發(fā)傳染病暴發(fā)流行時(shí)出院患者管理上值得借鑒與推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳，國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室.關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）的通知[EB/OL].（2020-03-04）[2020-09-01]. http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989.shtml.

[2]國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生應(yīng)急辦公室.截至3月3日24時(shí)新型冠狀病毒肺炎疫情最新情況[EB/OL].（2020-03-04）[2020-09-01].http：//www.nhc.gov.cn/xcs/yqtb/202003/7a5f57b3flb94954blfc25f8ldacc874.shtml.

[3]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳.國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于做好新型冠狀病毒肺炎出院患者跟蹤隨訪工作的通知.[EB/OL].（2020-02-17）[2020-09-01]. http：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-02/20/content.5481166.htm.

*基金項(xiàng)目：1.上海市醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院管理研究基金（201801092）;2.上海申康醫(yī)院發(fā)展中心臨床管理優(yōu)化項(xiàng)目（SHDC12018618）

**通信作者：沈銀忠，博士，主任醫(yī)師，副教授。研究方向：感染性疾病的臨床診治和研究。E-mail：shenyinzhong@shphc.org.cn