張曉蕾， 胡忠民， 石志敏， 李雪青

（1. 唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北唐山 063000；2. 華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北唐山 063210）

2型糖尿病是由于體內(nèi)胰島β細(xì)胞分泌胰島素不足或者靶細(xì)胞對胰島素不敏感導(dǎo)致的以高血糖為主的一種代謝性疾病。長期高血糖狀態(tài)導(dǎo)致了血管、神經(jīng)病變，引起了多臟器損傷的并發(fā)癥。研究顯示：有8%～22%的糖尿病患者表現(xiàn)為腹瀉[1]，約75%的糖尿病患者存在胃腸消化道的功能障礙[2]。糖尿病腹瀉的發(fā)生與胃腸消化道運動障礙、自主神經(jīng)病變、平滑肌變性、胃腸激素失調(diào)、腸道菌群失調(diào)密切相關(guān)。腹瀉不但影響患者的生活質(zhì)量，同時，也不利于血糖的控制。針對糖尿病性腹瀉，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般給予止瀉藥、益生菌等對癥處理。雖然，可短暫地緩解臨床癥狀，但是，總體治療效果不甚理想[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病位在腸，主病臟腑為脾胃，脾虛濕勝型是其中最常見的證型[4]。口服中藥有一定的療效，但是，由于中藥需要長期口服，受煎煮條件及口味的影響，多數(shù)患者不能長期堅持，其療效不穩(wěn)定。隔藥灸綜合了藥物、腧穴及熱刺激的多重治療，充分發(fā)揮了藥物及腧穴的功能[5]。本課題組采用隔藥灸腸風(fēng)穴聯(lián)合西藥馬來酸曲美布汀對2型糖尿病性腹瀉進(jìn)行治療，并以藥物馬來酸曲美布汀作為臨床對照進(jìn)行研究，取得更優(yōu)的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1. 1研究對象及分組

選取2019 年1 月至2020 年2 月在唐山市中醫(yī)醫(yī)院住院的脾虛濕勝型2 型糖尿病性腹瀉患者70 例為研究對象。按隨機(jī)數(shù)表將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各35 例。本研究經(jīng)唐山市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理報告審批號：TSZYL2019006）。

1. 2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會公布的中國2 型糖尿病防治指南（2013 年版）[6]擬定。糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%；空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L；口服糖耐量試驗2 h 血糖≥11.1 mmol/L；伴有典型高血糖或者高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。糖尿病腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照廖二元主編的《內(nèi)分泌代謝病學(xué)》[7]中有關(guān)糖尿病胃腸功能紊亂的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。①有2 型糖尿病病史；②大便次數(shù)，每日≥3次，糞質(zhì)呈糊狀、水樣便，無膿血便，無明顯腹痛；③大便常規(guī)檢查正常，細(xì)菌培養(yǎng)陰性；④電子腸鏡檢查提示黏膜充血水腫或者正常。

1. 2. 2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中有關(guān)泄瀉病中的脾虛濕勝型進(jìn)行擬定。主癥：大便泄瀉，腹脹，腸鳴；次癥：食欲不振，疲倦乏力，神疲懶言，口渴，舌質(zhì)淡苔白膩，脈細(xì)。

1. 3納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在35 ～65 歲之間；③2 周內(nèi)未使用其他中草藥、中成藥及中醫(yī)針灸療法進(jìn)行治療；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1. 4排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有腎功能不全、肝功能不全、呼吸衰竭以及心功能不全的患者；②皮膚屬于過敏性體質(zhì)的患者；③屬于感染性腹瀉、甲狀腺功能亢進(jìn)性腹瀉，腹瀉型腸易激綜合征以及炎癥性腸病的患者；④合并有精神性疾病或嚴(yán)重血液病的患者；⑤糖尿病性腸病便秘型的患者；⑥妊娠或哺乳期婦女。

1. 5剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求服藥者；④依從性差、中途退出者；⑤治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者。

1. 6治療方法

1. 6. 1 基礎(chǔ)治療

給予鹽酸二甲雙胍片（中美上海施貴寶制藥有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H20023370）口服，每次0.5 g，每日3 次；阿卡波糖片（杭州中美華東制藥有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H20020202）口服，每次50 mg，每日3次。囑患者糖尿病飲食。

1. 6. 2 對照組

給予馬來酸曲美布汀（山西安特制藥有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H20040713）口服，每次0.2 g，每日3次。連續(xù)治療6周。

1. 6. 3 觀察組

在對照組治療的基礎(chǔ)上，給予隔藥灸腸風(fēng)穴治療。①腸風(fēng)穴取穴：在腰部，第二腰椎棘突下，左右旁開1寸處。②藥餅的制作：參苓白術(shù)散（生曬參100 g，茯苓100 g，炒白術(shù)100 g，山藥100 g，炙甘草100 g，炒白扁豆75 g，蓮子50 g，炒薏苡仁50 g，砂仁50 g，桔梗50 g）碎成粉末，用300目的篩網(wǎng)過篩后以姜汁調(diào)勻，略成糊狀，捏壓成厚度為5 mm、直徑為20 mm 的藥餅。③操作：用75%酒精對腧穴進(jìn)行常規(guī)消毒，將藥餅置于腸風(fēng)穴穴位上，操作者將清艾條（江蘇康美制藥有限公司，規(guī)格：20 mm × 200 mm）的一端點燃，手持另一端，對準(zhǔn)所放藥餅處進(jìn)行懸灸，距離皮膚約3 cm，固定不移，使患者局部有溫?zé)岣卸鵁o灼痛，皮膚稍起紅暈為度。每個穴位灸10 min，共灸20 min。每日1 次，每周5 次，共治療6 周。本研究由具有副主任中醫(yī)師資格的醫(yī)師進(jìn)行艾灸操作。

1. 7觀察指標(biāo)

觀察2 組患者治療前后自主排便次數(shù)、Bristol大便性狀分型評分和中醫(yī)癥狀評分的變化情況，并比較2組患者治療前后生活質(zhì)量量表評分、空腹血糖以及餐后2 h血糖的變化情況。

1. 7. 1 自主排便次數(shù)與Bristol大便性狀分型評分[9]

自主排便次數(shù)是分別統(tǒng)計治療前1周總排便次數(shù)和治療6 周結(jié)束后1 周的總排便次數(shù)。Bristol 大便性狀分型評分：水樣便（7 分）、泥漿狀（6 分）、軟的團(tuán)塊（5 分）、柔軟的香腸狀（4 分）、干裂的香腸狀（3分）、團(tuán)塊狀（2分）、分離的硬團(tuán)（1分）。分別記錄治療前1周和治療結(jié)束后1周內(nèi)的平均分。

1. 7. 2 中醫(yī)癥狀評分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中的中醫(yī)癥狀分級量化表制定。中醫(yī)癥狀包括大便泄瀉、腹脹腸鳴、食欲不振、疲倦乏力、口渴，根據(jù)癥狀無、輕、中、重的輕重程度，分別計為0 分、2 分、4 分、6 分。分別在治療前1 d 和治療6周結(jié)束后進(jìn)行評價。

1. 7. 3 SF-36生活質(zhì)量量表評分

該量表[10]共包括36個項目，分為9個維度，每個維度的分值范圍為0 ～100 分，分值越高表明生活質(zhì)量越好。分別在治療前1 d 和治療6 周結(jié)束后進(jìn)行評價。

1. 7. 4 空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPBG）與HbA1c

采用貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀于治療前1 d 和治療結(jié)束后1 d 進(jìn)行FBG、2hPBG、HbA1c檢測。

1. 8療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]進(jìn)行擬定。治療前后積分為排便次數(shù)、大便性狀評分與中醫(yī)癥狀各項積分之和，療效指數(shù)=（治療前積分- 治療后積分）/治療前積分× 100%。 痊愈：95% ≤療效指數(shù)≤100%；顯效：70% ≤療效指數(shù)＜95%；有效：30% ≤療效指數(shù)＜70%；無效：療效指數(shù)＜30%?？傆行?（痊愈例數(shù)+ 顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/總例數(shù)× 100%。

1. 9統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用方差分析；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 2組患者基線資料比較

表1 結(jié)果顯示：2 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組2型糖尿病性腹瀉患者一般資料的比較Table 1 Comparison of the general information for patients with type 2 diabetic diarrhea in the two groups （x ± s）

2. 2 2組患者失訪情況比較

研究過程中，觀察組失訪1 例，對照組失訪2 例。最終觀察組34 例、對照組33 例納入療效統(tǒng)計。

2. 3 2組患者治療前后自主排便次數(shù)和Bristol大便性狀分型評分比較

表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者自主排便次數(shù)和Bristol大便性狀分型評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的自主排便次數(shù)和Bristol 大便性狀分型評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善自主排便次數(shù)和Bristol 大便性狀分型評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組2型糖尿病性腹瀉患者治療前后自主排便次數(shù)和Bristol大便性狀分型評分比較Table 2 Comparison of the frequency of spontaneous defecation and Bristol stool classification scores for patients with type 2 diabetic diarrhea in the two groups before and after treatment （x ± s）

2. 4 2組患者治療前后中醫(yī)癥狀評分比較

表3 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者中醫(yī)癥狀包括大便泄瀉、腹脹腸鳴、食欲不振、疲倦乏力、口渴各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫(yī)癥狀評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善中醫(yī)癥狀評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2. 5 2組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較

表4 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者生活質(zhì)量包括總體健康、生理功能、生理職能，軀體疼痛、活力、情感職能、社會功能、精神健康、健康變化各項評分比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的生活質(zhì)量各項評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善生活質(zhì)量各項評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組2型糖尿病性腹瀉患者治療前后中醫(yī)癥狀評分比較Table 3 Comparison of the TCM symptoms scores for patients with type 2 diabetic diarrhea in the two groups before and after treatment （x ± s，s/分）

表4 2組2型糖尿病性腹瀉患者治療前后生活質(zhì)量評分比較Table 4 Comparison of the quality of life scores for patients with type 2 diabetic diarrhea in the two groups before and after treatment （x ± s，s/分）

2. 6 2組患者治療前后FBG、2hPBG和HbA1c水平比較

表5 結(jié)果顯示： 治療前， 2 組患者FBG、2hPBG 和HbA1c 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的FBG、2hPBG 和HbA1c 水平均明顯改善（P＜0.05），但觀察組在改善FBG、2hPBG 和HbA1c 水平方面，與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2. 7 2組患者臨床療效比較

表6 結(jié)果顯示：觀察組總有效率為91.18%（31/34），對照組為72.73%（24/33）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組2型糖尿病性腹瀉患者治療前后FBG、2hPBG和HbA1c 水平比較Table 5 Comparison of the FBG，2hPBG and HbA1c levels for patients with type 2 diabetic diarrhea in the two groups before and after treatment （x ± s）

表6 2組2型糖尿病性腹瀉患者臨床療效比較Table 6 Comparison of clinical curative effect for patients with type 2 diabetic diarrhea in the two groups [n/例（p/%）]

3 討論

目前，糖尿病性腹瀉的發(fā)病機(jī)制尚未明確，胃腸消化道運動障礙被認(rèn)為是其發(fā)病的重要機(jī)制[11]。研究[12]顯示，馬來酸曲美布汀治療糖尿病性腹瀉確有療效，Meta 分析研究提供了證據(jù)支持。馬來酸曲美布汀是一種非競爭性解痙藥，具有輕度阿片受體親和力和明顯的抗5-羥色胺作用，可以調(diào)控胃腸道的運動，且不影響正常的胃腸道運動，可以雙向調(diào)節(jié)非正常運動，改善2型糖尿病患者的腹瀉癥狀[13]。自主神經(jīng)病變、平滑肌變性、胃腸激素失調(diào)、腸道菌群失調(diào)也是導(dǎo)致糖尿病性腹瀉發(fā)病的機(jī)制[14]，馬來酸曲美布汀不能調(diào)節(jié)胃腸激素水平，沒有影響腸道菌群的功能，因此，其臨床療效具有一定的局限性。糖尿病性腹瀉屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉” 的范疇，脾虛是泄瀉發(fā)病之本，濕盛是泄瀉發(fā)病之標(biāo)，脾虛則中焦樞紐失常，導(dǎo)致上下焦功能障礙，從而導(dǎo)致水液代謝失常，形成以高血糖為主的糖尿病。水液代謝失常，濕邪阻滯于腸道，導(dǎo)滯腸道傳遞失司，形成泄瀉[15]。此病患者的中醫(yī)證候多以脾虛濕勝為主，研究[16]證實，脾虛濕勝在糖尿病性腹瀉臨床常見證型中所占比例最高。脾氣虧虛、濕邪阻滯則清陽不升、濁陰不降，因而，導(dǎo)致大便泄瀉、腹脹腸鳴、食欲不振、疲倦乏力、口渴等諸多表現(xiàn)。

灸法具有益氣溫陽、化濕通脈的作用。該法作用直接、療效持久，治療上無痛無創(chuàng)，可謂是治療糖尿病性腹瀉最適宜的方法之一。研究[17]顯示，灸法治療糖尿病性腹瀉，在改善臨床癥狀及臨床有效率方面明顯優(yōu)于常規(guī)西藥治療組。灸法受灸量及腧穴的影響，臨床療效具有一定的差異。隔藥灸又可通過臨證選穴、辨證選藥實現(xiàn)個體化診療，發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢。本研究通過選用具有健脾益氣、利濕止瀉作用的參苓白術(shù)散作為藥餅，配以具有祛風(fēng)勝濕、升陽止瀉、溫通經(jīng)脈的穴位，并借助艾條燃燒的熱刺激，促進(jìn)中草藥、腧穴發(fā)揮雙重作用。腸風(fēng)穴隔藥灸法不但可以改善腹瀉、腸鳴、腹脹等癥狀，而且可以改善食欲不振、疲倦乏力、口渴等腸外癥狀。

《醫(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》記載：“灸腸風(fēng)穴歌，腸風(fēng)諸痔灸最良，十四椎下奇穴鄉(xiāng)，各開一寸宜多灸，年深久痔效非常?！?灸腸風(fēng)穴不但可以治療痔疾，而且還可以治療腸風(fēng)泄瀉。腸風(fēng)泄瀉源于《內(nèi)經(jīng)》，其中，《靈樞·百病始生》 曰：“虛邪之中人也……留而不去，傳舍于腸胃，在腸胃之時，賁響腹脹，多寒則腸鳴飧泄不化?！?研究[18]顯示，根據(jù)腸風(fēng)泄瀉的病機(jī)、證候特點以及臨床表現(xiàn)，該病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的功能性腹瀉等疾病，故與糖尿病性腹瀉相吻合。腸風(fēng)穴與腎俞、命門平行存在。在腎俞與命門之間，故腸風(fēng)穴具有補(bǔ)氣升陽、祛濕化濁之功效。其上有懸樞、三焦俞；其下有腰陽關(guān)、氣海俞。懸樞、三焦俞具有通利水道、舒經(jīng)活絡(luò)的作用。腰陽關(guān)、氣海俞具有升清降濁的作用。故腸風(fēng)穴具有補(bǔ)氣升陽、祛濕化濁、舒經(jīng)活絡(luò)之功效，符合糖尿病性腹瀉的病因病機(jī)。

本研究結(jié)果顯示，治療后，2組患者的自主排便次數(shù)和Bristol 大便性狀分型評分均明顯改善（P＜0.05）， 且觀察組在改善自主排便次數(shù)和Bristol 大便性狀分型評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2 組患者的中醫(yī)癥狀評分和生活質(zhì)量評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善中醫(yī)癥狀評分和生活質(zhì)量評分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的FBG、2hPBG和HbA1c 水平均明顯改善（P＜0.05），但觀察組在改善FBG、2hPBG 和HbA1c 水平方面，與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組總有效率為91.18%（31/34），對照組為72.73%（24/33）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，本研究采用隔藥灸腸風(fēng)穴聯(lián)合馬來酸曲美布汀治療脾虛濕勝型2型糖尿病性腹瀉患者，臨床療效顯著，可以明顯地改善患者的中醫(yī)癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，有效地調(diào)節(jié)糖代謝水平。但本研究仍有不足之處，本研究樣本量較小，需要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、多中心的研究，才能提高評估的準(zhǔn)確性。本研究所用的艾條隔藥灸，灸量憑患者感受，未有精確的數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)，今后將對灸量進(jìn)行深入研究，以達(dá)到預(yù)期效果。