楊友友， 陳娟， 周春姣， 朱首倫， 白遵光

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東廣州 511400）

前列腺癌是我國(guó)男性泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅廣大男性的健康[1]?；颊叱０橛邢履蚵钒Y狀（lower urinary tract symptoms，LUTS），目前，其產(chǎn)生機(jī)理尚不明確，年齡、前列腺特異抗原、腫瘤體積是評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度和療效的重要相關(guān)因素[2]。治療上主要有雄激素全阻斷、經(jīng)尿道手術(shù)、其他藥物聯(lián)合治療等處理方法[3]。本研究通過(guò)觀察火龍灸療法聯(lián)合雄激素剝奪療法治療陽(yáng)虛質(zhì)前列腺癌并發(fā)LUTS的臨床療效，以探索一種治療陽(yáng)虛質(zhì)前列腺癌LUTS及改善患者生活質(zhì)量的有效中醫(yī)外治法，為火龍灸治療前列腺癌引起的LUTS提供科學(xué)的臨床依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1. 1研究對(duì)象及分組

選取2019 年1 月至2019 年8 月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科收治的60 例陽(yáng)虛質(zhì)前列腺癌伴L(zhǎng)UTS的患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各30 例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過(guò)。

1. 2診斷標(biāo)準(zhǔn)

前列腺癌的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）的《前列腺癌指南》[4]（第4 版）。LUTS 的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《老年人良性前列腺增生癥/下尿路癥狀藥物治療共識(shí)（2015）》[5]，包括：①儲(chǔ)尿期癥狀（尿急、尿失禁、排尿頻繁及夜尿次數(shù)增加）；②排尿期癥狀（排尿延遲、排尿困難及排尿不連續(xù)）；③排尿后癥狀（排尿不盡感、尿后滴瀝）。符合以上三項(xiàng)其中之一，即可診斷為L(zhǎng)UTS。陽(yáng)虛質(zhì)的中醫(yī)體質(zhì)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定（ZYYXH/T157-2009）》[6]擬定：肌肉松弛無(wú)力，平日畏寒，四肢不溫，喜熱飲食，精神萎靡，舌淡胖嫩，脈沉遲。計(jì)分方法：原始分＝各分值相加，轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)＝[（原始分-條目分）/（條目數(shù)× 4）] × 100。陽(yáng)虛質(zhì)轉(zhuǎn)化分＞其他體質(zhì)轉(zhuǎn)化分＞40分。

1. 3納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述前列腺癌和LUTS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合陽(yáng)虛質(zhì)的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；③思維清晰，依從性好；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1. 4排除標(biāo)準(zhǔn)

①溝通有障礙，智力損傷的患者；②下腹部有接受過(guò)放射治療或?qū)嵤┎课挥衅つw破損或患有皮膚病的患者；③強(qiáng)迫體位無(wú)法配合的患者；④對(duì)酒精、艾絨、中藥成分過(guò)敏的患者；⑤存在嚴(yán)重肝腎、心腦肺、血液疾病等的患者；⑥同時(shí)參加其他研究的患者。

1. 5剔除標(biāo)準(zhǔn)

①中途失訪或主動(dòng)退出者；②受試期間出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)或無(wú)法耐受火龍灸者；③LUTS 明顯加重，或出現(xiàn)嚴(yán)重全身癥狀，如尿潴留、發(fā)熱等，需要其他治療干預(yù)者。

1. 6治療方法

1. 6. 1 對(duì)照組

給予常規(guī)雄激素剝奪療法治療。①健康宣教：鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)食易消化、富含營(yíng)養(yǎng)飲食，少食生冷和水果，避免油膩、辛辣、濃茶、咖啡等，與患者多溝通，加強(qiáng)盆底肌肉鍛煉。②雄激素剝奪療法：醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（阿斯利康英國(guó)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：JX20180115，規(guī)格：3.6 mg/支）每次3.6 mg，皮下注射，每28 d 1 次（首日使用）；比卡魯胺片[阿斯利康藥業(yè)（中國(guó)）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：JX20140033，規(guī)格：50 mg/片]每次50 mg，口服，每天1 次；鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊（安斯泰來(lái)制藥中國(guó)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000681，規(guī)格：0.2 mg/片）每次0.2 mg，口服，每天1 次；非那雄胺片（默沙東制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20110485，規(guī)格：5 mg/片）每次5 mg，口服，每天1次。③療程：28 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程后觀察療效。

1. 6. 2 觀察組

在對(duì)照組雄激素剝奪療法的基礎(chǔ)上，給予火龍灸治療。①取穴：上脘、中脘、建里、下脘、水分、神闕、陰交、氣海、石門、關(guān)元、中極。②火龍灸療法：采用泌尿外科火龍灸的外用經(jīng)驗(yàn)方癃閉溫通方，組成包括：生半夏、生川烏、生南星、細(xì)辛、冰片、川芎、蒲黃、乳香、沒(méi)藥等。將上述藥材放入透明玻璃罐中，然后加入55°食用白酒浸泡，常溫下浸泡1 個(gè)月備用。操作步驟：將兩條大小為70 cm × 150 cm專用防火大毛巾卷起，分別固定于患者兩側(cè)腰部，用小方巾蓋住患者頭發(fā)處，保護(hù)頭發(fā)，保暖下肢?；颊弑┞渡想渲林袠O穴的位置，用治療碗倒入適量癃閉溫通方，加熱至37 ～38 ℃，放入兩塊紗塊，大小為7 cm × 8 cm，紗塊浸濕后擰干不滴水，將紗塊打開(kāi)，兩層疊放平鋪于患者任脈處（上脘至中極穴處）。在紗塊上放置雙層大毛巾，覆蓋患者整個(gè)腹部，準(zhǔn)備3 條大小為35 cm × 75 cm 專用防火中毛巾，放置在37 ～38 ℃的熱水里，擰干不滴水備用，1條濕毛巾平行放在患者大毛巾上的上脘至中極穴處，另外2條濕毛巾用來(lái)滅火。在患者任脈上脘至中極穴處放置一排艾絨、任脈兩旁旁開(kāi)約1.5 寸各放置一排艾絨，中間用艾絨橋接，似一個(gè)長(zhǎng)形 “田” 字，在艾絨上均勻?yàn)⑸霞s100～120 mL 95%酒精，長(zhǎng)柄打火機(jī)點(diǎn)燃艾絨，看到燃燒的酒精形成了1 條 “火龍”。待下腹部有灼熱感時(shí)，立刻用2條濕毛巾?yè)浠?，待患者灼熱感減退，輕提艾絨散熱，按壓腹部，促進(jìn)藥液的吸收。輕輕挑松艾絨，同前加酒精點(diǎn)火，反復(fù)操作3～5 次。第1 次和第4次灑100～120 mL酒精，第2、3和第5次灑50～60 mL酒精。操作結(jié)束后，將所有毛巾從患者腹部取下，取下紗塊，擦干皮膚，涂上院內(nèi)制劑氧化鋅油以預(yù)防燙傷。③療程：每7 d 治療1 次，每次治療40～60 min，治療4 次為1 個(gè)療程，治療1個(gè)療程后觀察療效。

1. 7觀察指標(biāo)

1. 7. 1 國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分

觀察2組患者治療前后國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分量表（international prostate symptom score，IPSS）[7]評(píng)分的變化情況。該量表是LUTS病情嚴(yán)重程度判斷的主要指標(biāo)，包括儲(chǔ)尿期癥狀總評(píng)分（憋尿困難、夜尿）和排尿期癥狀總評(píng)分（尿不盡感、間斷性排尿、尿頻、排尿開(kāi)始和中斷數(shù)次、尿線變細(xì)）中共7 個(gè)癥狀的評(píng)分條目，各項(xiàng)相加為癥狀總評(píng)分，0～7 分為輕度、8～19分為中度、20～35分為重度。

1. 7. 2 IPSS生活質(zhì)量評(píng)分

采用IPSS 生活質(zhì)量量表評(píng)分（quality of life，QOL），評(píng)估患者對(duì)今后生活始終伴有下尿路癥狀的滿意程度，包括高興、滿意、大致滿意、還可以、不太滿意、苦惱、很糟共7個(gè)等級(jí)，根據(jù)程度依次評(píng)為0～6分[7]。評(píng)分越高，生活質(zhì)量越差。

1. 7. 3 最大尿流率

采用萊博瑞（UROCAP-Ⅲ）尿流率儀測(cè)定患者治療前后的最大尿流率（Qmax）。Qmax與膀胱出口梗阻的程度呈負(fù)相關(guān)，Qmax 下降提示其膀胱逼尿肌收縮功能減弱或膀胱頸、尿道出口狹窄或梗阻，但需排除神經(jīng)源性膀胱，Qmax 的參考值范圍＞15 mL/s。

1. 7. 4 殘余尿量的測(cè)定

采用美科膀胱掃描儀（PBSV4.1）測(cè)定患者治療前后的殘余尿量（residual urine volume，RUV），殘余尿量是反映下尿路梗阻程度和膀胱逼尿肌功能的重要參考依據(jù)，正常參考值范圍：殘余尿量＜5 mL。

1. 7. 5 血清前列腺特異抗原

采用MODULAR ANALYTICS E170電化學(xué)發(fā)光儀和瑞士Roche公司試劑盒檢測(cè)血清前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）。PSA 是前列腺癌的特異性指標(biāo)，該指標(biāo)的大小與前列腺癌的進(jìn)展程度相關(guān)，對(duì)前列腺癌的治療具有指導(dǎo)性意義。①總前列腺特異抗原（tPSA）：化學(xué)發(fā)光法，參考值范圍＜4.0 ng/mL；②血清游離前列腺特異抗原（fPSA）：化學(xué)發(fā)光法，參考值范圍＜0.8 ng/mL；③fPSA/tPSA比值：參考值范圍＞0.25。

1. 8統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（x ± s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 2組患者基線資料比較

觀察組30 例患者中，年齡56～79 歲，平均（70.14 ± 5.77）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）平均（23.15 ± 2.69）kg/m2； 職業(yè)體力勞動(dòng)4 例，非體力勞動(dòng)26 例；文化程度小學(xué)及以下13 例，初中15 例，高中及中專以上2 例；有既往病史2 例，無(wú)既往病史28 例。對(duì)照組30 例患者中，年齡53～80 歲，平均（70.28 ± 7.14）歲；BMI平均（23.24 ± 2.70）kg/m2；職業(yè)體力勞動(dòng)2 例，非體力勞動(dòng)28例；文化程度小學(xué)及以下11例，初中14例，高中及中專以上5例；有既往病史4例，無(wú)既往病史26例。2組患者的年齡、BMI、職業(yè)、文化程度等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2. 2 2組患者失訪情況比較

研究過(guò)程中，觀察組與對(duì)照組各失訪1例，均因路途遙遠(yuǎn)中途退出。最終觀察組29 例、對(duì)照組29例納入療效統(tǒng)計(jì)。

2. 3 2組患者治療前后IPSS評(píng)分、儲(chǔ)尿期癥狀總評(píng)分、排尿期癥狀總評(píng)分比較

表1 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者IPSS 評(píng)分、儲(chǔ)尿期癥狀總評(píng)分、排尿期癥狀總評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的IPSS 評(píng)分、儲(chǔ)尿期癥狀總評(píng)分、排尿期癥狀總評(píng)分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善IPSS評(píng)分、儲(chǔ)尿期癥狀總評(píng)分、排尿期癥狀總評(píng)分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2 組患者IPSS 評(píng)分、儲(chǔ)尿期癥狀總評(píng)分、排尿期癥狀總評(píng)分治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組陽(yáng)虛質(zhì)前列腺癌伴L(zhǎng)UTS患者治療前后IPSS評(píng)分、儲(chǔ)尿期癥狀總評(píng)分、排尿期癥狀總評(píng)分比較Table 1 Comparison of IPSS score，total storage and urination periods of symptoms scores for patients with lower urinary tract symptoms of prostate cancer with yang deficiency constitution in the two groups （x ± s，s/分）

2. 4 2組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的生活質(zhì)量評(píng)分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善生活質(zhì)量評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2 組患者生活質(zhì)量評(píng)分治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2. 5 2組患者治療前后Qmax、RUV、fPSA、tPSA、fPSA/tPSA比較

表3 結(jié)果顯示：經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前，2 組患者的Qmax、RUV、fPSA、tPSA、fPSA/tPSA比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組的Qmax 大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2 組患者的RUV、fPSA、tPSA、fPSA/tPSA比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療前后的Qmax差值大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，觀察組治療后的Qmax、fPSA/tPSA、tPSA均大于治療前；對(duì)照組治療后的fPSA小于治療前，對(duì)照組治療后的fPSA/tPSA、tPSA 大于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組陽(yáng)虛質(zhì)前列腺癌伴L(zhǎng)UTS患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較Table 2 Comparison of quality of life score for patients with lower urinary tract symptoms of prostate cancer with yang deficiency constitution in the two groups （x ± s，s/分）

表3 2組陽(yáng)虛質(zhì)前列腺癌伴L(zhǎng)UTS患者治療前后Qmax、RUV、fPSA、tPSA、fPSA/tPSA比較Table 3 Comparison of Qmax，RUV，fPSA，tPSA levels，fPSA/tPSA ratio for patients with lower urinary tract symptoms of prostate cancer with yang deficiency constitution in the two groups （x ± s）

3 討論

近年來(lái)，隨著人口老齡化、環(huán)境污染以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，而多數(shù)前列腺癌患者確診時(shí)已進(jìn)展到晚期，失去了根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)[8]。多數(shù)前列腺癌患者就診時(shí)已出現(xiàn)LUTS，對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)的前列腺癌患者，雄激素剝奪療法是目前重要的治療手段[9]。本研究對(duì)照組在健康宣教的基礎(chǔ)上，給予雄激素剝奪療法進(jìn)行治療，觀察組采用火龍灸聯(lián)合雄激素剝奪療法進(jìn)行治療，結(jié)果顯示：治療后，2組患者的IPSS評(píng)分、儲(chǔ)尿期癥狀總評(píng)分、排尿期癥狀總評(píng)分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善IPSS 評(píng)分、儲(chǔ)尿期癥狀總評(píng)分、排尿期癥狀總評(píng)分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2 組患者IPSS 評(píng)分、儲(chǔ)尿期癥狀總評(píng)分、排尿期癥狀總評(píng)分治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2 組患者的生活質(zhì)量評(píng)分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善生活質(zhì)量評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2 組患者生活質(zhì)量評(píng)分治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組的Qmax大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， 2 組患者的RUV、fPSA、tPSA、fPSA/tPSA 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療前后的Qmax 差值大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療后的Qmax、fPSA/tPSA、tPSA均大于治療前；對(duì)照組治療后的fPSA 小于治療前，對(duì)照組治療后的fPSA/tPSA、tPSA 大于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組可以改善患者儲(chǔ)尿期、排尿期的LUTS、提高患者生活質(zhì)量，并能降低血清fPSA和升高fPSA/tPSA、tPSA水平。觀察組在改善患者IPSS 儲(chǔ)尿期、排尿期癥狀和生活質(zhì)量的臨床療效方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，而在改善PSA 的療效方面與對(duì)照組療效相當(dāng)，還能提高前列腺癌患者的Qmax，改善下尿路梗阻。

前列腺癌伴L(zhǎng)UTS 屬于中醫(yī)的 “癃閉”“積聚”“淋證” 等范疇[10]，其主要病位在腎、肝、脾及膀胱，主要病機(jī)為三焦氣化無(wú)力、濕瘀毒互結(jié)，本虛標(biāo)實(shí)，以虛為主[11]，臨床以陽(yáng)虛者多見(jiàn)?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》 云：“形不足者，溫之以氣?！?腎為先天之本，腎藏精主水而藏元陽(yáng)，脾為后天之本，氣血生化之源，生痰之器，故前列腺癌患者多表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)虛，陽(yáng)氣盛衰對(duì)前列腺癌的轉(zhuǎn)歸有著重要的作用?！鹅`樞·官能》 曰：“針?biāo)粸?，灸之所宜……陰?yáng)皆虛，火自當(dāng)之?！?火龍灸通過(guò)熱刺激的方式進(jìn)而開(kāi)腠理，結(jié)合艾葉和癃閉溫通方的溫通走竄之性，起到行氣活血、透達(dá)經(jīng)絡(luò)、活血化瘀的功效，可能與火龍灸通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液循環(huán)、物質(zhì)能量代謝、抗氧化等作用機(jī)制相關(guān)[12]?！夺t(yī)宗金鑒·刺灸法要訣》曰：“凡灸諸病，必火足氣到，始能求愈?！?火龍灸對(duì)傳統(tǒng)灸法進(jìn)行改良，具有火力猛的特點(diǎn)，通過(guò)溫?zé)岽碳ぷ饔糜诮?jīng)絡(luò)腧穴，激發(fā)機(jī)體陽(yáng)氣，調(diào)和氣血，扶正祛邪，達(dá)到治療陽(yáng)虛寒證的目的。任脈起于胞中，男子胞為精室，解剖學(xué)對(duì)應(yīng)前列腺。任脈為 “陰脈之海”，與肝脾腎三臟有密切關(guān)系，如臟腑功能失調(diào)，則產(chǎn)生 “瘀、痰、濕” 等有形之物，聚集于胞中，如前列腺增生甚至前列腺癌，故中醫(yī)外治前列腺疾病多從任脈施治[13]。本研究采取火龍灸療法導(dǎo)入癃閉溫通方的有效中藥成分作用于任脈，發(fā)揮癃閉溫通方的溫陽(yáng)散寒、化痰散結(jié)、行氣活血的功效。灸中極、氣海以益腎興陽(yáng)，生發(fā)陽(yáng)氣，使水濕得化；灸關(guān)元、石門以培補(bǔ)元?dú)?，行氣利水，?dǎo)赤通淋；灸神闕以培元固本，健運(yùn)脾胃；灸上脘、中脘，下脘、建里以補(bǔ)脾和胃，利水消腫[14]。

綜上所述，火龍灸聯(lián)合雄激素剝奪療法治療陽(yáng)虛質(zhì)前列腺癌LUTS，臨床效果顯著，其機(jī)制可能是通過(guò)扶正祛邪、溫腎利尿，達(dá)到改善前列腺癌引起的LUTS，提高排尿通暢度，改善前列腺癌的免疫功能及代謝狀態(tài)，改善陽(yáng)虛體質(zhì)，提高患者的生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，值得在臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但本研究存在周期短、樣本量少、分組較少、觀察指標(biāo)較主觀、中醫(yī)癥狀評(píng)分量表欠缺等不足之處，未來(lái)的研究有待延長(zhǎng)課題周期，同時(shí)開(kāi)展多中心大樣本研究，納入更多客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，如前列腺體積、Gleason評(píng)分等，完善中醫(yī)癥狀療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，以獲得準(zhǔn)確全面可靠的研究結(jié)論。