趙曉敏， 陳葉

（1. 深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院，廣東深圳 518110；2. 深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院，廣東深圳 518110）

糖尿病屬代謝性疾病，是一組因胰島素分泌相對不足（或絕對不足），引起三大物質(zhì)代謝紊亂，最后以高血糖為特征的代謝性疾病。隨著病程的不斷延長，往往容易并發(fā)血管、神經(jīng)、靶器官等多臟器的病變。其中，糖尿病胃輕癱常常由于發(fā)病的隱匿，臨床癥狀缺乏特殊性，容易被忽視或者與其他疾病混淆，影響藥物吸收利用、血糖調(diào)節(jié)和營養(yǎng)控制[1]。因此，需要對糖尿病胃輕癱進(jìn)行更為密切的關(guān)注及更加深入的臨床研究。

目前，有關(guān)糖尿病胃輕癱的發(fā)病機(jī)制尚未十分清楚。西醫(yī)治療該病的方式較多，包括營養(yǎng)支持、止吐、促胃動(dòng)力、胃起搏治療及外科手術(shù)的治療，但有效的治療方式有限[2]。中醫(yī)藥具有多靶點(diǎn)作用、標(biāo)本同治等特點(diǎn)，因此，利用中醫(yī)藥治療糖尿病是現(xiàn)代臨床研究的重點(diǎn)之一。糖尿病胃輕癱在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中無既定病名，根據(jù)其食欲不振、惡心嘔吐、腹脹等臨床癥狀，可歸屬于中醫(yī) “痞滿”“腹脹”“嘔吐” 等病癥的范疇。祖國醫(yī)學(xué)從整體觀念辨證論治該病，具有良好療效。筆者通過多年臨床觀察及實(shí)踐，使用升陽益胃湯聯(lián)合針刺原穴治療糖尿病胃輕癱脾胃氣虛證，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1. 1研究對象及分組

選取2017 年5 月至2018 年10 月深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科病房收治的68 例明確診斷為糖尿病胃輕癱脾胃氣虛證的患者為研究對象。按隨機(jī)數(shù)表將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各34例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過。

1. 2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2007年出版的《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中有關(guān)糖尿病胃輕癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。①有糖尿病病史；②具有食欲減退、惡心嘔吐、腹脹、噯氣、早飽感等臨床表現(xiàn)，并且持續(xù)發(fā)作超過1 個(gè)月；③通過胃鏡或者消化道鋇餐檢查，除外胃黏膜糜爛潰瘍、腫瘤或者幽門梗阻等器質(zhì)性病變；④通過檢查排除肝膽脾胰、腸道器質(zhì)性疾病。

1. 2. 2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]的相關(guān)內(nèi)容擬定。脾胃氣虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①主要癥狀：食欲不振、食后脘腹脹滿或脹痛、神疲懶言、便溏；②次要癥狀：噯氣、惡心欲嘔、胃部喜按喜暖、胃脘嘈雜、面色萎黃、舌質(zhì)淡紅或淡暗、苔薄白或白膩、脈沉緩或細(xì)弱。至少具備2 項(xiàng)主癥（食欲不振及脘腹脹滿為必備癥狀）或至少具備2 項(xiàng)以上次癥者，則可明確診斷為脾胃氣虛證。

1. 3納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在30歲～70 歲之間，無性別要求；③排除其他消化器官引起的病變；④停止使用影響胃腸道蠕動(dòng)方面的藥物治療大于2周；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1. 4排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②年齡＜30 歲，或年齡＞70歲的患者；③既往有嚴(yán)重消化系統(tǒng)病變的患者； ④伴有其他嚴(yán)重疾病的患者；⑤試驗(yàn)開始前4 周內(nèi)曾經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重代謝紊亂、高滲性昏迷、酮癥酸中毒等糖尿病急危重癥的患者；⑥依從性差的患者。

1. 5治療方法

1. 5. 1 常規(guī)處理

2 組患者均給予糖尿病常規(guī)治療及健康宣教。包括：①根據(jù)患者個(gè)體性差異選用合適的降糖方案；②囑患者清淡飲食，忌食辛辣刺激、肥甘厚味之品；③選擇適宜的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目進(jìn)行體育鍛煉；④必要時(shí)進(jìn)行糖尿病健康引導(dǎo)及心理健康指導(dǎo)，保持心情愉悅；⑤囑患者少食多餐，飲食規(guī)律，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食易消化（液體）、低脂、高纖維素的食物；⑥提高患者對疾病的認(rèn)識和理解，增強(qiáng)治療的信心；⑦做好患者親屬的溝通工作，使其理解并給予支持，做到耐心對待及陪護(hù)。

1. 5. 2 對照組

在常規(guī)處理的基礎(chǔ)上，給予枸櫞酸莫沙必利片（魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：5 mg/片；批準(zhǔn)文號： 國藥準(zhǔn)字H19990317）口服， 每次5 mg，每日3次，連續(xù)治療2個(gè)月。

1. 5. 3 治療組

在對照組治療的基礎(chǔ)上，給予升陽益胃湯配合針刺原穴治療。升陽益胃湯方藥組成如下：黃芪30 g，半夏15 g，黨參15 g，炙甘草15 g，獨(dú)活15 g，防風(fēng)10 g，白芍10 g，羌活10 g，陳皮5 g，茯苓5 g，柴胡5 g，澤瀉5 g，白術(shù)5 g，黃連3 g，加水500 mL， 煎取250 mL， 復(fù)煎兌汁， 每日1 劑，早晚分服。同時(shí)，配合針刺原穴，取穴為雙側(cè)太淵、雙側(cè)大陵、雙側(cè)太白、雙側(cè)太溪、雙側(cè)太沖以及鳩尾、氣海，每周3 次。連續(xù)治療2 個(gè)月。

取穴參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[6]及《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)技能實(shí)訓(xùn)》[7]。太淵穴：在腕掌側(cè)橫紋橈側(cè)，橈動(dòng)脈搏動(dòng)處；大陵穴：位于人體的腕掌橫紋的中點(diǎn)處，當(dāng)掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間；太白穴：在足內(nèi)側(cè)緣，第1 跖趾關(guān)節(jié)后下方赤白肉際凹陷處；太溪穴：位于足內(nèi)側(cè)，內(nèi)踝后方與腳跟骨筋腱之間的凹陷處；太沖穴：位于第1、2 跖骨結(jié)合部之前凹陷處；鳩尾穴：位于上腹部，前正中線上，當(dāng)胸劍結(jié)合部下1寸：氣海穴：位于身體前正中線，臍中下1.5寸。

1. 6觀察指標(biāo)

1. 6. 1 中醫(yī)證候總積分

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]采用中醫(yī)證候分級量化表，根據(jù)糖尿病胃輕癱脾胃氣虛證的臨床癥狀（主要癥狀：食欲不振、食后脘腹脹滿或脹痛、神疲懶言、便溏；次要癥狀：噯氣、惡心欲嘔、胃部喜按喜暖、胃脘嘈雜、面色萎黃、舌質(zhì)淡紅或淡暗、苔薄白或白膩、脈沉緩或細(xì)弱等臨床癥狀的有無及嚴(yán)重程度）分別計(jì)分。其中，主要癥狀按無、輕、中、重程度分別計(jì)為0、2、4、6 分，次要癥狀則分別計(jì)為0、1、2、3 分；總積分由各項(xiàng)積分相加所得，分別在治療前后對2組患者的中醫(yī)證候總積分進(jìn)行評定。

1. 6. 2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測

2組患者分別于治療前后給予清晨空腹采取靜脈血，采用放射免疫法檢測血漿胃泌素和血漿胃動(dòng)素，以評價(jià)其變化情況。

1. 7統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（x ± s）表示，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 2組患者基線資料比較

治療組34例患者中，男19例，女15例；年齡36 ～70 歲，平均年齡（53.1 ± 9.8）歲；糖尿病病程7 ～13 年，平均（9.7 ± 1.5）年；糖尿病胃輕癱病程1 ～6 年，平均（3.6 ± 1.4）年。對照組34 例患者中，男17例，女17例；年齡36 ～66歲，平均年齡（50.7 ± 8.6）歲；糖尿病病程6 ～12 年，平均（9.1 ±1.5）年；糖尿病胃輕癱病程1 ～7 年，平均（3.9 ±1.4）年。2 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2. 2 2組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較

表1 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者中醫(yī)證候總積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的中醫(yī)證候總積分明顯改善（P＜0.01），且治療組在改善中醫(yī)證候總積分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。2組患者中醫(yī)證候總積分治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 2組患者治療前后中醫(yī)證候總積分比較Table 1 Comparison of traditional Chinese medicine syndrome scores for diabetic gastroparesis patients in the 2 groups before and after treatment（x ± s，s/分）

2. 3 2組患者治療前后血漿胃泌素含量比較

表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者血漿胃泌素含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者血漿胃泌素含量明顯改善（P＜0.01），且治療組在改善血漿胃泌素含量方面均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。2 組患者血漿胃泌素含量治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 2組患者治療前后血漿胃泌素含量比較Table 2 Comparison of the plasma gastrin content for diabetic gastroparesis patients in the 2 groups before and after treatment [x ± s，ρ/（ng·L-1）]

2. 4 2組患者治療前后血漿胃動(dòng)素含量比較

表3 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者血漿胃動(dòng)素含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者血漿胃動(dòng)素含量明顯改善（P＜0.01），且治療組在改善血漿胃動(dòng)素含量方面均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。2 組患者血漿胃動(dòng)素含量治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組患者治療前后血漿胃動(dòng)素含量比較Table 3 Comparison of the plasma motilin content for diabetic gastroparesis patients in the 2 groups before and after treatment [x ± s，ρ/（ng·L-1）]

3 討論

糖尿病的并發(fā)癥有很多，糖尿病胃輕癱作為糖尿病的并發(fā)癥之一，由于癥狀不具有特殊性而常常被患者及臨床醫(yī)生忽視。劉曉娜等[8]通過研究證明，胃動(dòng)素、胃泌素等胃腸激素能調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)功能，而這些胃腸激素又稱為腦-腸肽，存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，它們通過神經(jīng)遞質(zhì)途徑及體液調(diào)節(jié)對胃腸運(yùn)動(dòng)進(jìn)行干預(yù)。張紹剛[9]研究表明，糖尿病胃輕癱是受腸神經(jīng)系統(tǒng)和體液因素等分泌的胃腸激素所影響?？梢姡悄虿∥篙p癱發(fā)生的根本原因是胃腸神經(jīng)病變。如果糖尿病患者出現(xiàn)胃脘部不適、早飽、噯氣、神疲乏力、便溏等消化道癥狀，可以通過篩查神經(jīng)病變或檢測胃腸激素等方法來確診是否為胃輕癱。通過整理在臨床上的治療經(jīng)驗(yàn)，單純將血糖控制在正常范圍內(nèi)雖然能減低糖尿病患者產(chǎn)生并發(fā)癥的幾率，但并不能有效地緩解糖尿病胃輕癱患者的現(xiàn)有癥狀。而采用在調(diào)控原發(fā)病的基礎(chǔ)上，輔助以藥物及物理治療等能很大程度上減輕患者的不適。筆者根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)， 加用了選擇性5- 羥色胺4（5-HT4）受體激動(dòng)劑-枸櫞酸莫沙必利片，其能興奮胃腸道膽堿能中間神經(jīng)元及肌間神經(jīng)叢的5-HT4受體，促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，進(jìn)一步調(diào)節(jié)胃腸激素的分泌，改善患者的胃腸道癥狀[10]。姜若蘭[11]研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)食以淀粉為主的食物，胃動(dòng)素能明顯促進(jìn)胃腸的排空，而對進(jìn)食以脂肪為主食物的排空無明顯影響。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，飲食結(jié)構(gòu)同樣對胃腸激素的分泌存在影響，這對在臨床上指導(dǎo)患者調(diào)整飲食治療糖尿病胃輕癱是一個(gè)新的指導(dǎo)方向。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的病因與患者素體虧虛、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等因素有關(guān)。糖尿病胃輕癱病位在胃。但脾與胃相表里，脾胃為后天之本，倉廩之官，氣血生化之源，是供養(yǎng)全身營養(yǎng)之根本，而氣機(jī)升降的樞紐以脾胃為中心，脾胃健運(yùn)，則氣機(jī)升降有序，氣血生化有源。若氣機(jī)升降失司，則精微物質(zhì)不能上乘于上焦以充精明之府，則會(huì)出現(xiàn)神疲乏力、肢體倦怠、少氣懶言等癥狀；胃失運(yùn)化，則食積胃脘，出現(xiàn)腹脹，噯氣，早飽。故多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為該病病位責(zé)之于脾胃，本病的總病機(jī)為 “脾胃氣虛，胃失和降”，治療上遵循 “健脾益氣升清以固本，和胃滋陰降逆以治標(biāo)” 的原則[12]。誠如中醫(yī) “脾胃學(xué)說” 的創(chuàng)始人李東垣所說，“脾胃之氣既傷，元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之由生，扶正必先補(bǔ)脾土”，可見益氣健脾是治療本病之根本。

筆者在臨床上根據(jù)自己的心得及經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出糖尿病的病機(jī)以氣陰虛為本，燥熱為標(biāo)?？灼G華[13]在其學(xué)術(shù)研究中表明，胃受納腐熟的兩大動(dòng)力是脾胃氣的推動(dòng)和胃液的濡潤，脾虛則運(yùn)化失司，胃中津液受損則其受納腐熟的功能下降。如石燕萍等[14]應(yīng)用 “補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯” 治療200 例糖尿病胃輕癱氣陰兩虛證患者，與對照組治療后比較，具有較好的降低糖尿病胃輕癱患者血漿胃泌素水平的作用。升陽益胃湯出自李東垣《脾胃論》，由六君子湯加味而成，方中重用黃芪為君藥，功擅補(bǔ)氣升陽，誠如張錫純所言：“黃芪能補(bǔ)氣，兼能升氣，為其補(bǔ)氣之功最優(yōu)，故推為補(bǔ)藥之長，而名之曰芪也。” 配伍臣藥黨參、炙甘草，君臣相伍為用，補(bǔ)脾胃之氣以滋養(yǎng)后天生化之源。佐配柴胡、防風(fēng)入肝膽經(jīng)，透泄少陽瘀熱，抒發(fā)氣機(jī)之郁滯；佐配羌活、獨(dú)活辛溫發(fā)散，助升清陽舉陷，除濕止痛。半夏、白術(shù)、茯苓、陳皮燥濕和胃，且半夏辛散溫通，有化痰燥濕、降逆止嘔之功，故可用于治療胸脘痞悶、惡心欲嘔的癥狀；黃連性味苦寒，清心解毒，通泄三焦火熱；白術(shù)、陳皮、茯苓、澤瀉配伍以其甘淡滲濕以健脾運(yùn)化水濕；白芍性平味酸，功擅養(yǎng)血斂陰、平抑肝陽，且與甘草相和而用，不僅具有酸甘養(yǎng)陰的功效，還可防燥熱傷陰[15-16]。除了采用中藥湯劑治療糖尿病胃輕癱之外，筆者在臨床治療中也往往會(huì)結(jié)合針刺療法治療糖尿病胃輕癱患者。常選用原穴，因其是五臟精氣通過及留止的部位，精氣通過三焦之道，通達(dá)全身，散布于外（表），其所留止的部位，是經(jīng)絡(luò)進(jìn)行各種生理活動(dòng)的力量，針刺原穴可增補(bǔ)五臟之氣以祛邪，通調(diào)五臟六腑之功能。

在中藥湯劑聯(lián)合針刺原穴干預(yù)后，胃動(dòng)素及胃泌素水平下降，其胃腸蠕動(dòng)也較前增強(qiáng)，促進(jìn)了胃的排空，考慮胃動(dòng)素的下降主要是因?yàn)槲竸?dòng)素水平在治療前呈代償性升高，在治療后反而出現(xiàn)輕微的下降，這表明血漿胃動(dòng)素和胃泌素分泌紊亂獲得糾正。胃動(dòng)素和胃泌素均是興奮型胃腸激素，它們可以從不同方面促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)。胃動(dòng)素絕大多數(shù)布散于小腸中，是一種由22 個(gè)氨基酸組合而成的多肽鏈，通過胃腸神經(jīng)來介導(dǎo)胃移行性運(yùn)動(dòng)綜合波的啟動(dòng)和調(diào)節(jié)，進(jìn)而調(diào)控胃部的收縮；而另外一種胃腸激素——胃泌素，主要存在于胃竇和小腸，正常生理劑量的胃泌素能促進(jìn)胃酸分泌，還可以促進(jìn)胃的運(yùn)動(dòng)，相反的，高濃度的胃泌素則會(huì)抑制胃的運(yùn)動(dòng)[17]。糖尿病患者因伴有自主神經(jīng)病變，導(dǎo)致迷走神經(jīng)對胃泌素分泌調(diào)控作用減弱，引起高胃泌素血癥，這與本研究中糖尿病胃輕癱患者胃泌素含量升高的結(jié)果相一致。本研究給予升陽益胃湯聯(lián)合針刺原穴治療糖尿病胃輕癱，結(jié)果表明，其能顯著改善患者的臨床癥狀，糾正紊亂的血漿胃動(dòng)素和胃泌素表達(dá)，且方法簡便安全，臨床療效顯著，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。結(jié)合目前的研究，已有60 多種胃腸激素被發(fā)現(xiàn)，而在這眾多的胃腸道激素中，還存在除胃動(dòng)素和胃泌素之外的其他胃腸激素對胃腸蠕動(dòng)產(chǎn)生錯(cuò)綜復(fù)雜的影響[18]，這些影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出我們現(xiàn)有的臨床研究現(xiàn)狀，有待深入研究。

綜上所述，升陽益胃湯聯(lián)合針刺原穴治療糖尿病胃輕癱脾胃氣虛證，可明顯改善患者的臨床癥狀，效果顯著，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。