譚志， 李卓榮， 譚章財， 李協(xié)強， 余伯亮

（廣東省江門市五邑中醫(yī)院康復(fù)科，廣東江門 529000）

腦卒中，又稱中風(fēng)或腦血管意外，是一組突然起病，以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病[1]。臨床研究[2]表明，腦卒中具有高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點。腦卒中患者經(jīng)過治療后，常常存在各種各樣的功能障礙，其中，最為常見的功能障礙之一則為單側(cè)忽略（unilateral neglect，UN），又稱為單側(cè)空間忽略。其主要的臨床表現(xiàn)是以體軸為中心，對來自大腦受損對側(cè)身體或空間的刺激無任何反應(yīng)，或者反應(yīng)較弱且距離體軸越遠，越容易忽略。既往研究[3]表明，單側(cè)忽略對患者的日常生活造成嚴重的影響，降低了患者的生活質(zhì)量。本研究采用頭皮針刺聯(lián)合鏡像療法治療卒中后單側(cè)忽略，取得了顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1. 1研究對象及分組

選取2018 年7 月至2019 年7 月廣東省江門市五邑中醫(yī)院康復(fù)科病房及門診收治的100例明確診斷為卒中單側(cè)忽略的患者為研究對象。按照隨機數(shù)表將患者隨機分為頭皮針刺組（頭針組）33例、鏡像治療組（鏡像組）33 例，頭皮針聯(lián)合鏡像治療組（聯(lián)合組）34 例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1. 2診斷標(biāo)準

1. 2. 1 西醫(yī)診斷標(biāo)準

腦卒中的診斷標(biāo)準參照1995 年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[4]制定，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實。

1. 2. 2 中醫(yī)診斷標(biāo)準

中風(fēng)的中醫(yī)診斷標(biāo)準參照1996 年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準（試行）》[5]制定，并經(jīng)頭顱CT或MRI 檢查確認。主癥：偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40 歲以上。具備2 個主癥以上，或1個主癥2個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。

1. 3納入標(biāo)準

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準，并經(jīng)過頭顱CT或MRI 等檢查確診；②均為初次發(fā)病，且生命體征平穩(wěn)；③出現(xiàn)自體感覺缺失、不穿被忽略一側(cè)的衣服、痛覺缺失；④年齡在40～80 歲之間；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1. 4排除標(biāo)準

①合并有心、腦、肝、腎等重要臟器嚴重器質(zhì)性疾病、造血系統(tǒng)疾病的患者；②患有嚴重精神病、神志不清或有嚴重智能障礙的患者；③其他疾病導(dǎo)致的單側(cè)忽略或入院資料不全的患者；④孕婦或哺乳期婦女。

1. 5剔除標(biāo)準

①不符合納入標(biāo)準而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求治療者。

1. 6治療方法

3 組患者均給予常規(guī)治療[6]，包括降低顱內(nèi)壓、神經(jīng)保護、控制血壓、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)細胞等。

1. 6. 1 頭針組

給予頭皮針刺療法進行治療。取穴：健側(cè)（頭部穴線）頂顳前斜線、頂顳后斜線。操作：患者取側(cè)臥位，選取健側(cè)頭部穴線，常規(guī)消毒后，選用環(huán)球牌一次性無菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.30 mm × 40 mm）。先以針身與頭皮呈15°的角度快速刺入皮下帽狀腱膜下層后，再使針身與頭皮平行，繼續(xù)捻轉(zhuǎn)進針，直至進針深度為30 mm左右，之后持續(xù)以200轉(zhuǎn)/min的頻率給予平補平瀉手法捻轉(zhuǎn)針身，使局部產(chǎn)生酸、麻、脹、重的針感為宜，得氣后，留針45 min。每天治療2次，每周治療6次，持續(xù)治療6周。

1. 6. 2 鏡像組

給予鏡像療法治療。囑患者在一間安靜的房間內(nèi)進行鏡像訓(xùn)練?；颊呷《俗唬谄淝胺窖卣芯€偏患側(cè)約10 cm處垂直放置一面尺寸大約為40 cm × 60 cm 的長方形玻璃鏡子，患者雙手分別置于鏡子的兩側(cè)，此時，患者端坐后可看到健側(cè)上肢的運動及健側(cè)上肢在鏡子中的鏡像運動，卻無法看到鏡子后的患側(cè)上肢情況。囑患者雙上肢同時進行如下運動：①肘關(guān)節(jié)的屈曲與伸展；②前臂旋前及旋后；③腕關(guān)節(jié)屈曲與背伸；④手掌柱狀抓握及伸展；⑤拇指與其余四指分別對指與伸展等5個動作，如患側(cè)上肢難以完成，治療師可輔助患側(cè)上肢盡可能的完成該動作，并提示患者集中注意力想象鏡子中的鏡像動作是患側(cè)上肢完成，讓患者利用視覺反饋建立起大腦對雙側(cè)上肢進行控制的 “假象”。5 組基礎(chǔ)動作，每個動作重復(fù)8 min，速度約為1次/s，中間不需要休息。每天治療2次，每周治療6 d，連續(xù)治療6周。

1. 6. 3 聯(lián)合組

患者每日先給予頭皮針刺療法治療，在留針的同時，進行鏡像療法治療，2種治療方法同時進行。具體操作同上，每天2 次。每周治療6 d，連續(xù)治療6周。

1. 7觀察指標(biāo)

分別于治療前后觀察3組患者的單側(cè)忽略行為觀測量表（Catherine Bergego Scale，CBS）總分、行為注意障礙評測量表（Behavioural Inattention Test，BIT）總分以及簡易智能狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）評分和改良Barthel 指數(shù)評定量表（Modified Barthel Index，MBI）評分的變化情況。

1. 7. 1 單側(cè)忽略行為觀測量表

觀察患者治療前后CBS[7]總分的變化情況。該量表包括個體忽略、個體周圍、個體外圍忽略等項目，并且可以同時評估患者病覺缺失狀況[8]。本量表通過患者一系列的日?；顒觼碓u估單側(cè)忽略的臨床表現(xiàn)和嚴重程度。評估者需要對10 項指標(biāo)進行評估：①洗漱患側(cè)臉；②穿患側(cè)袖口或患側(cè)拖鞋；③吃掉盤子患側(cè)邊的食物；④吃飯后清潔嘴的患側(cè)邊；⑤自發(fā)的向患側(cè)注視；⑥注意到患側(cè)身體；⑦對從患側(cè)來的刺激能引起聽覺注意；⑧和患側(cè)的物體發(fā)生碰撞；⑨在熟悉的地方向患側(cè)偏行； ⑩找到患側(cè)熟悉的物品。每一項的評分標(biāo)準如下：0 分，正常；1 分，輕度；2 分，中度；3 分，重度。共有4 個等級來表示單側(cè)忽略的嚴重程度，CBS 量表10 項指標(biāo)總計30分，得分越高代表病情越嚴重。

1. 7. 2 行為注意障礙評測量表

觀察患者治療前后BIT[9]總分的變化情況。該量表具有明確具體的評分標(biāo)準，且能對測試完成情況進行分級，更加提高了評估的客觀性。該量表是通過對具體的生活技能及文本作業(yè)進行客觀系統(tǒng)的測試，明確患者的視覺行為能力以及對日常生活的影響。分別從9個行為測試項目，包括看圖畫、打電話、讀菜單、讀報紙、鐘表課題、硬幣分類、抄寫、地圖課題、撲克課題，以及6個常規(guī)測試項目包括線條刪除、文字刪除、星形刪除、人物與圖形臨摹、直線二等分、自由畫等15個方面進行觀察和評估。本量表基于每項測試的得分，把每一個單項的得分合計成總分，總計227分，得分越低代表病情越嚴重。

1. 7. 3 簡易智能狀態(tài)檢查量表

采用臨床上常用于診斷卒中后認知功能障礙的MMSE[10]對患者的認知功能進行評定。該量表分別從定向能力、注意能力、記憶能力、計算能力和語言能力，共5 個方面，總計10 項內(nèi)容進行評分，其中每項評分0 ～3 分，滿分共計30 分。分值越高表示認知功能越好，MMSE ＜26分提示有認知功能障礙。

第二，共同對客戶進行信用評級，完善征信系統(tǒng)。商業(yè)銀行自身擁有專業(yè)及較為完善的信用評級體系，可對企業(yè)與個人進行信用評級;而第三方支付機構(gòu)擁有數(shù)量龐大的客戶資料。若雙方展開合作，第三方支付平臺有關(guān)客戶的購買記錄等相關(guān)大數(shù)據(jù)可供銀行作為信用評級參考數(shù)據(jù)，以此審核客戶是否具備還款的能力。第三方支付機構(gòu)也需要對交易雙方進行資格審核和信用評級，在交易過程中不斷規(guī)范交易秩序，維護用戶利益?？梢?，商業(yè)銀行與第三方支付機構(gòu)可以共同構(gòu)建企業(yè)與個人更為完善、專業(yè)的信用評級體系。在經(jīng)過用戶允許之后，第三方支付平臺可同商業(yè)銀行共享客戶資料、數(shù)據(jù)，這將有助于各自授信業(yè)務(wù)的順利開展。

1. 7. 4 改良Barthel指數(shù)評定量表

采用MBI[11]對患者的日常生活能力進行評定，分別從進食（0、2、5、8、10 分），洗澡（0、1、3、4、5 分），修飾（0、1、3、4、5 分），穿衣（0、2、5、8、10 分），大便（0、2、5、8、10 分），小便控制（0、2、5、8、10 分），如廁（0、2、5、8、10 分），床椅轉(zhuǎn)移（0、3、8、12、15 分），平地行走（0、3、8、12、15 分），上下樓梯（0、2、5、8、10 分）等10 個方面進行評定，滿分100 分，分數(shù)越高表示自理能力越好。

1. 8統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)± 標(biāo)準差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 3組患者基線資料比較

表1 結(jié)果顯示：3 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明3 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2. 2 3組患者治療前后CBS量表總分和BIT量表總分比較

表2 結(jié)果顯示：治療前，3 組患者CBS 量表總分和BIT量表總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3組患者CBS量表總分和BIT量表總分均明顯改善（P＜0.05），且聯(lián)合組在改善CBS量表總分和BIT量表總分方面均明顯優(yōu)于頭針組和鏡像組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2. 3 3組患者治療前后MMSE評分比較

表3 結(jié)果顯示：治療前，3 組患者MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3組患者的MMSE 評分均明顯改善（P＜0.05），且聯(lián)合組在改善MMSE 評分方面均明顯優(yōu)于頭針組和鏡像組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 3組卒中后單側(cè)忽略患者基線資料比較Table 1 Comparison of the baseline data for patients with poststroke unilateral neglect in the 3 groups （x ± s）

表2 3組卒中后單側(cè)空間忽略患者治療前后單側(cè)空間忽略檢測評分比較Table 2 Comparison of unilateral neglect test score for patients with unilateral spatial neglect after stroke in the 3 groups before and after treatment （x ± s，s/分）

2. 4 3組患者治療前后MBI評分比較

表4 結(jié)果顯示：治療前，3 組患者MBI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3 組患者的MBI 評分均明顯改善（P＜0.05），且聯(lián)合組在改善MBI 評分方面均明顯優(yōu)于頭針組和鏡像組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 3組卒中后單側(cè)忽略患者治療前后MBI評分比較Table 4 Comparison of MBI score for patients with unilateral neglect after stroke in the 3 groups before and after treatment （x ± s，s/分）

3 討論

腦卒中是一種常見的腦血管疾病，該病是由于腦部血管阻塞或突然破裂而引起的腦組織損傷。隨著臨床診斷、搶救治療及醫(yī)護水平的提高，腦卒中的死亡率逐漸降低，但是，治療后的患者仍然可能會存在多種功能的障礙。既往研究[12]表明，我國腦卒中年發(fā)病率為185/10 萬人且每年有200萬人新發(fā)腦卒中，而存活的腦卒中700萬人中有2/3患者會致殘或致死，存活的患者中最常見的障礙為單側(cè)忽略。單側(cè)忽略發(fā)病人群數(shù)量龐大，因此，尋求一種針對單側(cè)忽略綜合有效的治療方法具有重要的臨床意義，本研究即是創(chuàng)新性地采用頭皮針刺聯(lián)合鏡像療法治療卒中后單側(cè)忽略。

單側(cè)忽略是指對病灶半球?qū)?cè)空間刺激失去反應(yīng)、應(yīng)答及定向能力，表現(xiàn)出無法意識到或不留意特定空間內(nèi)的物體，例如不朝向左側(cè)看、寫字寫在紙的右半部或者只吃盤子右邊的食物等，常見于右腦頂葉以及顳頂、枕葉結(jié)合部位的損傷，也可以見于枕葉、額葉以及丘腦、內(nèi)囊等位置的損傷[13]。鏡像神經(jīng)元最開始發(fā)現(xiàn)于靈長類動物的運動前皮質(zhì)F5 區(qū)，并經(jīng)過試驗證明：輔助運動區(qū)和內(nèi)側(cè)顳葉等部位的某些神經(jīng)元，在觀察和進行動作時，會產(chǎn)生興奮。因此，人類同樣也存在鏡像神經(jīng)元。鏡像神經(jīng)元在語言、動作、移情、運動學(xué)習(xí)等重要神經(jīng)生理過程中起到關(guān)鍵的作用。通過鏡像療法能夠激活雙側(cè)的大腦皮層并使損傷腦區(qū)的周圍區(qū)域進行重組，能夠明顯地改善患者單側(cè)忽略的狀況[14-15]。本研究中，聯(lián)合組治療后CBS 量表、BIT 量表評分均優(yōu)于頭針組及鏡像組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明頭皮針刺聯(lián)合鏡像療法治療能夠明顯改善患者單側(cè)忽略的情況。有研究[16-17]表明，頭皮針刺療法對于一些腦源性疾病具有明顯的臨床療效，并且對于卒中后認知功能障礙患者具有同樣良好的臨床療效。針刺療法的頭針通過額中線和頂中線，能夠促進腦血管側(cè)支循環(huán)的建立并讓患者的腦血管擴張，能夠明顯減少阻力，進而促使腦血流量增加，從而改善病灶周圍腦細胞缺氧、缺血的情況。頭皮針刺聯(lián)合鏡像療法能夠促進腦卒中患者的認知功能并提高患者的日常生活能力，進而改善患者的生活質(zhì)量[18]。本研究中，聯(lián)合組治療后MMSE評分和MBI評分，均高于針刺組和鏡像組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），表明頭皮針刺聯(lián)合鏡像療法治療能夠改善患者認知狀況并提高患者的日常生活能力。

綜上所述，頭皮針刺聯(lián)合鏡像療法治療腦卒中效果良好，能夠明顯改善患者的單側(cè)忽略，有助于提高患者的認知功能，提高患者的日常生活能力，實用且安全，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。本研究團隊下一步將尋求加大樣本量，同時合理延長研究時間，向多中心大樣本研究體系發(fā)展，以求取得更客觀更全面的數(shù)據(jù)，從而更好地將該法應(yīng)用于臨床。