黎玉輝， 羅利靜， 李思蓓， 吳欣圓， 姜夢婷， 馬武華

（1. 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405；2. 廣東省惠州市第六人民醫(yī)院，廣東惠州 516211；3. 廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510006）

近年來，在脊柱外科的手術當中，后路固定融合技術由于具有可以提供畸形矯正、快速穩(wěn)定、患者恢復時間短并且便于患者早期活動等多種優(yōu)點已廣泛地應用于腰椎退行性病變、畸形、骨折以及腫瘤轉移等疾病的治療當中。由于麻醉、手術的刺激，應激以及術中糖皮質激素類藥物的使用，往往導致非特異性B細胞介導的免疫功能下降，手術后炎癥細胞因子增加，造成機體在術后3～4 d 中性粒細胞增加和淋巴細胞數(shù)量的下降等免疫功能不全的狀態(tài)，從而導致脊柱手術潛在的感染風險也隨之出現(xiàn)[1-2]。

研究證實，針刺對免疫的調節(jié)具有雙向性，可通過局部、神經(jīng)免疫、神經(jīng)介質、中樞神經(jīng)及神經(jīng)內分泌系統(tǒng)的調節(jié)作用來改善麻醉和手術等應激對機體免疫功能的影響[3-4]，促進機體免疫功能的恢復。因此，針刺可以用于治療免疫性疾病，以及降低感染和組織損傷等手術的風險。本研究通過對脊柱手術患者細胞免疫功能影響的觀察，探討在脊柱手術中，針刺輔助麻醉是否能增強其細胞免疫功能，從而有利于減少術后感染的發(fā)生，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1. 1研究對象及分組

選取2014 年9 月至2015 年2 月在廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院行脊柱后路腰骶部手術的患者為研究對象，將50 例符合納入標準的患者按隨機數(shù)字表隨機分為試驗組（針刺輔助麻醉組）和對照組（靜吸復合全麻組），每組各25 例。本研究獲廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審議通過（批準號：2014036）。

1. 2納入標準

①患有腰椎間盤突出癥，但纖維環(huán)未破裂；②患有腰椎管狹窄；③年齡在20～60 歲之間；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）評級為Ⅰ～Ⅱ級；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1. 3排除標準

①既往有免疫系統(tǒng)疾病史的患者；②近期有感染的患者；③既往有糖尿病病史的患者；④肥胖指數(shù)（BAI）≥30的患者；⑤術前2 d內使用過大劑量糖皮質激素的患者；⑥營養(yǎng)狀態(tài)差，白蛋白低于35 g/L，血清總蛋白低于60 g/L 的患者；⑦患有惡性腫瘤的患者。

1. 4中止或剔除標準

①不符合納入標準而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③研究過程中，患者出現(xiàn)病情惡化不能繼續(xù)進行治療者；④不能耐受電針或者發(fā)生意外狀況者；⑤未按研究方案要求治療。

1. 5隨機法

在隨機數(shù)表任意位置選取50 個隨機數(shù)字，按隨機數(shù)由小到大依次編秩，若數(shù)字相同則按其出現(xiàn)的先后順序確定大小。將50 個隨機數(shù)裝入標有序號、組號、干預方法的信封。當合格的受試者進入研究時，依次拆開信封。序號1～25 為試驗組，序號26～50 為對照組。按受試者進入研究的順序，依次實施研究。

1. 6盲法

韓式（HANS）針麻儀預設參數(shù)后密封于不透明盒子中，由不參與資料收集及統(tǒng)計的人員進行操作?；颊邔Ψ纸M不知情，術前告知患者電針刺激感覺可能不明顯，研究指標記錄者、數(shù)據(jù)登記和分析者對分組均不知情。

1. 7研究方案

患者簽署知情同意書，進入手術室后開放外周靜脈通路，監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓（NBP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、心率（HR），麻醉深度指數(shù)（Narcotrend）。試驗組麻醉誘導前30 min 經(jīng)皮電刺激足三里（雙）、三陰交（雙），持續(xù)至手術結束。誘導前為2/15 Hz 疏密波，所有清醒患者刺激強度均以患者的耐受最大酸脹感為度，一般在5～18 mA 以內，誘導結束后改為100 Hz 連續(xù)波維持刺激至手術結束，刺激強度同誘導前。術后第1～3 天每天以2/15 Hz 疏密波刺激雙側內關、太沖，時間為30 min。對照組于相同時間連接HANS針麻儀，但不予刺激。每天的穴位治療時間均在17∶00-19∶00進行，血標本統(tǒng)一于穴位刺激治療結束后即刻采集。

2組患者麻醉誘導及維持方案相同，麻醉誘導為芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg 及維庫溴銨0.1 mg/kg；氣管插管后機械通氣參數(shù)設定為容量控制，潮氣量8 ～10 mL/kg，頻率為12 次/min，吸呼比為1∶2，氧流量2 L/min；麻醉維持采用靜吸復合麻醉方式，吸入七氟醚0.8～1 MAC，同時靜脈持續(xù)泵注丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～0.15 μg·kg-1·min-1；呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在30～35 mmHg；術中連續(xù)監(jiān)測Narcotrend 指數(shù)，維持在D0 ～D2 之間；縫皮前給予曲馬多2 mg/kg，手術結束給予芬太尼0.05 mg，縫皮時開始減小七氟醚吸入濃度，手術結束時停止丙泊酚泵注及七氟醚吸入。

1. 8觀察指標

分別于術前、術后第1天及術后第3天檢測患者血液分析，比較2 組患者治療前后白細胞數(shù)量、中性粒細胞百分數(shù)、單核細胞百分數(shù)及淋巴細胞百分數(shù)的變化情況；并在麻醉誘導前、術后1 h及針刺治療后的第1天和第3天采血，采用流式細胞術檢測淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+細胞及NK細胞CD16+、CD56+細胞的含量，并計算CD4+/CD8+的比值。

1. 9統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)± 標準差（x ± s）表示，對服從正態(tài)分布的計量資料組間比較使用兩獨立樣本t檢驗，在不同的觀察及檢測時間點比較時，組間變化趨勢采用重復測量方差分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 2組患者基線資料比較

表1 結果顯示：2 組患者的性別、年齡、體質量指數(shù)（BMI）等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2. 2 2組患者失訪情況比較

研究過程中，試驗組退出2例，原因是不能耐受電針的刺激，最終試驗組23例、對照組25例患者完成試驗。

表1 2組脊柱手術患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data for patients undergoing spinal surgery in the two groups （x ± s）

2. 3 2組患者治療前后淋巴細胞百分數(shù)、單核細胞百分數(shù)、中性粒細胞百分數(shù)及白細胞數(shù)量比較

表2 結果顯示：術前，2 組患者淋巴細胞百分數(shù)、單核細胞百分數(shù)、中性粒細胞百分數(shù)及白細胞數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后第1 天，2 組患者的淋巴細胞百分數(shù)、單核細胞百分數(shù)、中性粒細胞百分數(shù)及白細胞數(shù)量，與同組術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后第3天，對照組患者的淋巴細胞百分數(shù)下降，中性粒細胞百分數(shù)及白細胞數(shù)量升高，與同組術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組患者的淋巴細胞百分數(shù)、單核細胞百分數(shù)下降，白細胞數(shù)量升高，與同組術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后第1天和第3天，試驗組淋巴細胞百分數(shù)、單核細胞百分數(shù)、中性粒細胞百分數(shù)及白細胞數(shù)量，與同期對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 2組脊柱手術患者血液分析比較Table 2 Comparison of blood analysis for patients undergoing spinal surgery in the two groups （x ± s）

2. 4 2組患者治療前后免疫功能指標檢測比較

表3 結果顯示：術前，2 組患者免疫細胞檢測指標CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD16+、CD56+比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1 h，2 組患者CD3+、CD4+、CD8+細胞水平均降低，CD16+、CD56+水平均升高，與同組術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后第1 天，對照組患者CD3+、 CD4+、 CD8+、 CD4+/CD8+、CD56+水平均明顯降低，CD16+水平升高，與同組術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組CD4+、CD8+細胞水平降低，CD3+、CD4+/CD8+、CD56+、CD16+細胞水平升高，與同組術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后第3 天，對照組患者CD8+、CD4+/CD8+、CD16+、CD56+水平均明顯降低，與同組術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD56+水平均升高，CD16+水平降低，與同組術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。且試驗組在術后1 h、術后第1 天和術后第3 天時，CD4+/CD8+水平明顯低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組脊柱手術患者血液流式細胞術分析情況比較Table 3 Comparison of the flow cytometry analysis for patients undergoing spinal surgery in the two groups（x ± s，p/%）

3 討論

現(xiàn)代研究顯示，麻醉及手術操作均能明顯抑制機體的免疫功能[5-6]。隨著手術操作時間的延長，手術后并發(fā)感染或膿毒血癥的病死率因免疫抑制而相對增高[7]。中性粒細胞數(shù)量增加和淋巴細胞數(shù)量的下降是免疫抑制的特征。從細胞免疫方面來說，淋巴細胞數(shù)量下降，尤其是調節(jié)性T淋巴細胞中的T輔助細胞與T抑制細胞的比例相應地下降，可能造成白細胞介素2的分泌量減少，從而造成機體在術后連續(xù)3～4 d 處于免疫功能不全的狀態(tài)[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，脊柱手術患者術后1 h的CD3+細胞、CD4+細胞及CD8+細胞對比術前呈明顯下降趨勢，提示細胞免疫中的細胞毒性功能和輔助分化功能受到抑制。從2 組患者術前與術后CD4+細胞的變化情況可以看出，試驗組下降幅度較為緩慢。自然殺傷細胞（natural killer cell，NK）CD16+、CD56+細胞均在術后1 h 增高，甚至比術前更高，但在術后第3天基本回落至術前水平，提示針刺麻醉患者自身免疫調節(jié)機制啟動，主要表現(xiàn)在提高NK細胞的非特異細胞毒功能上。

手術的生理應激和生理創(chuàng)傷應激是造成圍術期術后免疫抑制的主要因素[10-11]。臨床研究顯示，因麻醉和手術等因素致人體產(chǎn)生的應激反應可以應用針刺方法得到改善。針刺對免疫的調節(jié)具有雙向性，從而能有效促進機體免疫功能的恢復[12]。足三里[13]是強壯全身的要穴之一，對垂體-腎上腺皮質系統(tǒng)功能具有雙向調節(jié)作用，能調節(jié)并改善機體的免疫功能，具有防病和保健的功能。三陰交是人體調節(jié)全身的要穴，是足部三條陰經(jīng)，即足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)的交叉點，而這三條經(jīng)絡的氣血運行都與血壓的穩(wěn)定有著千絲萬縷的聯(lián)系，肝脾分別主藏血和統(tǒng)血，腎主藏精，而精又可以生血。因此，足三里穴與三陰交穴搭配，共同調節(jié)氣血，共同維持血流動力學的穩(wěn)定，從而減輕由于血流動力學不穩(wěn)定而引起的手術應激反應。內關為手厥陰心包經(jīng)之絡穴，《難經(jīng)·二十九難》 云：“陰維為病苦心痛?！?它聯(lián)系三焦，交會陰維，通于任脈，發(fā)揮疏通心脈、鎮(zhèn)靜止痛的功效，可以做到減輕或預防中樞敏化的發(fā)生，起到良好的鎮(zhèn)痛作用。太沖穴為肝經(jīng)腧穴，也是原穴，《靈樞·九針十二原》曰：“凡此十二原者，主治五臟六腑之有疾者也。”《難經(jīng)·六十八難》 云：“腧主體重節(jié)痛”。故太沖穴可作為止痛要穴，其治痛機理體現(xiàn)在太沖穴的循經(jīng)性，包括直接循經(jīng)性和間接循經(jīng)性。內關穴與太沖穴搭配，可增強鎮(zhèn)痛作用，阻滯術中及術后傷害性刺激傳入中樞，從而減輕圍術期手術應激作用。CD4+和CD8+細胞的比值可顯示免疫功能的活躍狀態(tài)。針刺可上調CD4+細胞數(shù)量，卻對CD8+細胞無明顯作用[14]，即CD4+和CD8+細胞的比值增加。本研究結果發(fā)現(xiàn)，CD4+和CD8+細胞的比值顯示：術后1 h 2 組患者的免疫抑制狀態(tài)處于最低點，對照組免疫功能明顯下降，試驗組雖也有所下降，但速度緩慢，術后第3天恢復更快。說明針刺輔助麻醉可以調整機體的免疫系統(tǒng)，幫助機體盡早恢復至術前狀態(tài)，促進患者術后的快速康復。

本研究重點觀察了淋巴細胞、單核細胞、巨噬細胞、中性粒細胞等免疫細胞在針刺治療前后的變化情況，但對免疫球蛋白、細胞因子、白細胞分化抗原等一些免疫分子的變化卻仍有待進一步研究。由于手術對機體免疫系統(tǒng)內不同免疫細胞和細胞因子的抑制程度是不同的，變化周期也各不一樣，要全面地認識針刺輔助麻醉對脊柱手術患者的免疫影響，需要觀察多方面的免疫系統(tǒng)功能以及適當?shù)匮娱L觀察周期。這也是我們以后需要深入研究的方向。

綜上所述，手術和麻醉對機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生廣泛的免疫抑制，其不僅包括對淋巴細胞、單核細胞、中性粒細胞、白細胞等免疫細胞的抑制，還表現(xiàn)在對細胞免疫的功能抑制上。針刺輔助麻醉可以幫助患者提高細胞免疫的活躍性，但對NK細胞的非特異細胞毒功能則影響不大，并且針刺輔助麻醉不足以完全抵抗手術和麻醉對患者的免疫抑制作用。