劉媛媛， 楊玉峰， 張德華， 李婷， 郭夢圓， 李雅茹

（1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518000；2. 深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518000）

斑禿（alopecia areata，AA）是一種頭部驟然出現(xiàn)片狀脫發(fā)，單發(fā)或多發(fā)，皮損呈圓形或橢圓形，無明顯自覺癥狀的皮膚附屬器疾病。少數(shù)頭發(fā)全部脫掉者稱全禿，甚者眉毛、胡須、腋毛、陰毛、全身毳毛也可脫落者稱普禿[1]。祖國醫(yī)學(xué)稱之為 “油風(fēng)病”，俗稱 “鬼剃頭”。目前，臨床辨證多分為血虛風(fēng)燥型、氣虛血弱型、氣滯血瘀型、肝腎不足型4 型，其中肝腎不足型較為常見，有病程長、易反復(fù)、易加重等特點。楊玉峰教授結(jié)合長期臨床經(jīng)驗，化裁古方天麻鉤藤飲，自擬天麻熄風(fēng)湯治療肝腎不足型斑禿，取得較為滿意的療效。本研究進(jìn)一步采用隨機對照試驗方法，觀察天麻熄風(fēng)湯治療肝腎不足型斑禿的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1. 1研究對象與分組選取2018年10月至2019年9月在深圳市中醫(yī)院皮膚科就診的肝腎不足型斑禿患者，共50 例，全部患者就診時均經(jīng)專業(yè)的臨床醫(yī)師評判證型入組。根據(jù)門診就診順序，采用隨機數(shù)表將患者隨機分為試驗組30例和對照組20例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求并通過深圳市中醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1. 2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國臨床皮膚病學(xué)》[1]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]進(jìn)行診斷。①頭皮周圍突然出現(xiàn)一個或多個邊界清楚的圓形、橢圓形脫發(fā)區(qū)；②脫發(fā)區(qū)頭皮正常、光滑、無鱗屑、無自覺癥狀；③急性期拉發(fā)試驗（+），靜止期脫發(fā)區(qū)邊緣拉發(fā)試驗（-）。同時，伴有頭暈、耳鳴、腰酸、腿軟、失眠，舌淡苔少，脈沉細(xì)等肝腎不足型表現(xiàn)。

1. 3納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)并滿足下列條件者：①年齡在18 歲以上，45 歲以下；②近1 個月未系統(tǒng)或局部使用相關(guān)藥物治療；③對本研究所用藥物無過敏史；④自愿接受本方案治療并簽署知情同意書的患者。

1. 4排除標(biāo)準(zhǔn)①由外傷、梅毒或麻風(fēng)等疾病引起的禿斑患者；②合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)疾病，如心臟病、腎病、糖尿病等的患者；③依從性差，不能服從醫(yī)囑按時服藥和定期復(fù)診的患者；④妊娠期、哺乳期患者；⑤伴有嚴(yán)重精神障礙的患者；⑥頭皮局部有感染、外傷的患者。

1. 5治療方法

1. 5. 1 對照組 給予外用米諾地爾酊治療。用法：局部外用5%米諾地爾酊（浙江萬馬藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20010714），每次1 mL，每日1次，涂抹于干燥的患處頭皮，然后給予按摩3～5 min。

1. 5. 2 試驗組 給予天麻熄風(fēng)湯聯(lián)合米諾地爾酊治療。①米諾地爾酊使用方法同對照組。②中藥治療。天麻熄風(fēng)湯的方藥組成：天麻10 g、鉤藤10 g、石決明20 g、茯神10 g、何首烏藤15 g、蒲公英20 g、黃芩10 g、牛膝10 g、旱蓮草10 g、白術(shù)15 g、陳皮10 g、丹參15 g、甘草5 g。隨癥加減：血瘀者加紅花10 g；痰濕者加法半夏15 g；肝郁心煩氣燥者加柴胡10 g、合歡花15 g；月經(jīng)不調(diào)者加益母草15 g；失眠者何首烏藤加至30 g。服用方法：每日1 劑，水煎2 次，每次煎取約200 mL，混合藥液后分2次于早晚飯后1 h溫服。

1. 5. 3 療程及注意事項 4周為1個療程，共治療3 個療程，并隨訪半年。注意事項：保持心情舒暢，按時作息，注意清淡飲食；若對藥物產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)者，應(yīng)及時停藥并給予對癥治療。

1. 6觀察指標(biāo)及療效評價

1. 6. 1 中醫(yī)證候療效 參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。痊愈：臨床癥狀、體征消失，隨訪半年無復(fù)發(fā)；顯效：癥狀、體征自我感覺消失60%～90%，隨訪半年無加重；有效：癥狀、體征自我感覺好轉(zhuǎn)30%～60%，隨訪半年可反復(fù)；無效：癥狀、體征自我感覺消失30%以下或無明顯改善。

1. 6. 2 皮損毛發(fā)生長情況 采用尼莫地平法計算：療效指數(shù)=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分× 100%。依據(jù)皮損面積、新生毛發(fā)密度、顏色、粗細(xì)、拉發(fā)試驗恢復(fù)情況對2組治療效果進(jìn)行評分。①無明顯皮損面積、新生毛發(fā)密度、顏色、粗細(xì)與健區(qū)一致，拉發(fā)試驗陰性，計為0 分；②皮損直徑≤2 cm（按最大皮損面積算）、1 個皮損，新生毛發(fā)密度較健區(qū)稍稀疏，顏色褐色稍細(xì)軟，輕拉發(fā)試驗陽性，計為1分；③2 cm＜皮損直徑＜4 cm、2 個皮損，新生毛發(fā)密度較健區(qū)稀疏，顏色灰或黃細(xì)軟，計為2 分；④皮損直徑≥4 cm、≥3 個皮損，新生毛發(fā)密度較健區(qū)明顯稀疏，顏色白且極細(xì)軟，計為3 分。結(jié)合評分情況，進(jìn)行皮損毛發(fā)生長療效的評估： 療效指數(shù)達(dá)90%～100%為痊愈；療效指數(shù)達(dá)60%～89%為顯效；療效指數(shù)達(dá)30%～59%為有效；療效指數(shù)小于30%為無效。

1. 6. 3 隨訪情況 試驗組和對照組患者均采用回院復(fù)查或電話形式進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計治療期間有無不良反應(yīng)及治療后半年內(nèi)各組復(fù)發(fā)情況。

1. 7統(tǒng)計方法使用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 2組斑禿患者失訪情況及基線資料比較治療過程中，試驗組和對照組各失訪1例，最終48例患者完成全部療程，其中試驗組29 例，對照組19 例。試驗組29 例患者中，男12 例，女17 例；年齡20～43 歲，平均年齡（33.21 ± 5.35）歲；病程最長9 個月，最短0.5 個月，平均病程為（4.64 ±1.95）個月。對照組19例患者中，男8例，女11例；年齡21～40 歲，平均年齡（31.11 ± 5.43）歲；病程最長8 個月，最短1 個月，平均病程為（30.79 ±1.55）個月。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2. 2 2組斑禿患者的中醫(yī)證候療效比較表1結(jié)果顯示：治療12 周后，試驗組的治愈率和總有效率分別為89.7%（26/29）和100.0%（29/29），明顯優(yōu)于對照組的42.1%（8/19）和78.9%（15/19），組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明試驗組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對照組。

表1 2組斑禿患者的中醫(yī)證候療效比較Table 1 Comparison of therapeutic effect on TCM syndrome in alopecia areata patients of the two groups [n/例（p/%）]

2. 3 2組斑禿患者皮損毛發(fā)生長情況比較

2. 3. 1 2 組斑禿患者治療前后皮損毛發(fā)生長評分比較 表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的皮損毛發(fā)生長評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的皮損毛發(fā)生長評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且試驗組的皮損毛發(fā)生長評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2. 3. 2 2組斑禿患者的皮損毛發(fā)生長療效比較 表3結(jié)果顯示：試驗組的總有效率為96.6%（28/29），對照組為73.7%（14/19）；組間比較，試驗組的皮損毛發(fā)生長療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組斑禿患者治療前后皮損毛發(fā)生長評分比較Table 2 Comparison of the scores of hair growth in the injured skin of alopecia areata patients between the two groups （x ± s，s/分）

表3 2組斑禿患者的皮損毛發(fā)生長療效比較Table 3 Comparison of the curative effect on the hair growth in the injured skin of alopecia areata patients between the two groups [n/例（p/%）]

2. 4隨訪結(jié)果

2. 4. 1 不良反應(yīng) 治療期間，試驗組無1 例患者發(fā)生不良反應(yīng)，對照組有1例患者治療第4天皮損處出現(xiàn)輕微灼痛，減少用量，待適應(yīng)后再恢復(fù)正常用量，隨后無灼熱感及其他不適。

2. 4. 2 復(fù)發(fā)情況 療程結(jié)束后進(jìn)行半年隨訪，試驗組無復(fù)發(fā)病例。對照組5 例患者在療程結(jié)束后1 個月陸續(xù)出現(xiàn)腰酸、頭暈等癥狀，估計與未能實行健康宣傳教育有關(guān)；3 例患者在療程結(jié)束4 個月后出現(xiàn)拉發(fā)試驗陽性，其中有2例為新發(fā)皮損。試驗組在療程結(jié)束后半年內(nèi)的復(fù)發(fā)例數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

斑禿是指突然發(fā)生的頭部出現(xiàn)片狀脫發(fā)、嚴(yán)重時累及全身所有毛發(fā)覆蓋部位的慢性炎癥性皮膚病，臨床較為常見，占所有脫發(fā)患者的25%[3]，我國的發(fā)病率約為0.27%[4]，無明顯的性別差異。因其具有損容性，易使患者產(chǎn)生緊張、焦慮情緒而影響其生活質(zhì)量。整個發(fā)病過程可分為進(jìn)展期（禿斑擴大，拉發(fā)試驗陽性）、穩(wěn)定期（禿斑面積固定，拉發(fā)試驗陰性）、恢復(fù)期（有新生毛發(fā)長出，逐漸粗硬色黑）。嚴(yán)重者常伴發(fā)甲病變、甲狀腺疾病、白癜風(fēng)、遺傳過敏性疾病、唐氏綜合征、眼病等。目前，臨床普遍認(rèn)為斑禿發(fā)病機制是由毛囊周圍T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)而導(dǎo)致特異性自身免疫[5]，且與遺傳易感、神經(jīng)精神因素、免疫功能失調(diào)、環(huán)境因素等有關(guān)；也有可能是多因素導(dǎo)致毛囊炎癥，毛根退變而成。斑禿發(fā)病原因尚未明確，目前還未找到根治或起預(yù)防作用的治療方法，西醫(yī)常用的外用藥有糖皮質(zhì)激素軟膏、二苯環(huán)丙烯酮（DPCP）、蒽林、米諾地爾等。米諾地爾為血管擴張劑，可能通過刺激毛囊上皮細(xì)胞增殖分化、增加局部血液供應(yīng)、開放鉀通道等來誘導(dǎo)毛發(fā)增多[6]。雖然使用米諾地爾治療斑禿有一定療效，但治療周期長，呈明顯劑量依賴性[7]，而且濃度越高越容易引起局部刺激反應(yīng)[8]。我們觀察到在臨床上采用中藥聯(lián)合米諾地爾治療斑禿，不僅能有效地縮短治療周期，還能降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

中醫(yī)學(xué)中，雖無 “斑禿” 病名，但依據(jù)毛發(fā)突然呈片狀脫落的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于 “油風(fēng)” 范疇?！锻饪普凇?曰：“油風(fēng)，乃血虛不能隨氣榮養(yǎng)肌膚，故毛發(fā)根空，脫落成片，皮膚光亮，癢如蟲行，此皆風(fēng)熱乘虛攻注而然”[9]。又有《醫(yī)宗金鑒》曰：“油風(fēng)毛發(fā)干焦脫，皮紅光亮……成片脫落……俗稱鬼剃頭”[10]。古今醫(yī)家論述毛發(fā)脫落的機制雖多，但皆不離素體肝腎不足，氣血虧虛，或肝郁氣滯，阻遏經(jīng)脈氣血運行，或瘀血內(nèi)阻，新血難生，或久病陰血不足，血燥生風(fēng)，不能榮潤毛發(fā)，故而脫落。楊玉峰教授認(rèn)為肝藏血，腎藏精，精血同源，若肝腎不足，陰血必虧，久則陰虛生內(nèi)熱，虛熱生風(fēng)，風(fēng)邪在頭，有偏虛處，則發(fā)脫落。遂化裁古方天麻鉤藤飲，自擬天麻熄風(fēng)湯運用于臨床。方中天麻熄風(fēng)止痙，平抑肝陽；鉤藤熄風(fēng)清熱，平肝潛陽，共為君藥。石決明平肝潛陽，清熱明目；牛膝逐瘀通經(jīng)，補肝腎，強筋骨，引熱下行；旱蓮草補肝腎，烏須發(fā)，上述三藥同為臣藥。佐以茯神、何首烏藤寧心安神；蒲公英、黃芩清熱、烏須發(fā)[11]；白術(shù)、陳皮健脾益氣，固護后天之本；丹參活血祛瘀，養(yǎng)血安神，寓 “血行風(fēng)自滅” 之意；甘草調(diào)和諸藥。偏腎陰虛者加熟地黃、女貞子增強滋陰之功；偏腎陽虛者加吳茱萸、肉桂補腎助陽；血瘀者加紅花、桃仁活血化瘀；有痰濕者加法半夏燥濕化痰；肝郁心煩氣燥者加柴胡、合歡花疏肝解郁；月經(jīng)不調(diào)者加益母草活血調(diào)經(jīng)；失眠者何首烏藤加量以養(yǎng)心寧神，活血祛風(fēng)通絡(luò)。本方清補兼施，補中有清，祛邪而不傷正，共奏滋補肝腎、平肝熄風(fēng)、清熱養(yǎng)血之功效。

本研究結(jié)果表明，試驗組的中醫(yī)證候改善療效、皮損毛發(fā)生長療效均優(yōu)于對照組（P＜0.05），且不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均較低，表明天麻熄風(fēng)湯聯(lián)合米諾地爾酊治療肝腎不足型斑禿的療效優(yōu)于單純外用米諾地爾酊治療，且無明顯毒副作用，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。