方昉， 廖慧慧

（1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）又稱為Asherman 綜合征，本質(zhì)上是指由各種原因引起的子宮內(nèi)膜基底層受到損傷，子宮內(nèi)膜發(fā)生粘連或者子宮內(nèi)膜纖維化而導(dǎo)致的女性宮腔部分或全部閉塞[1]，臨床以女性生育功能障礙和月經(jīng)異常為主要表現(xiàn)，如月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、不孕等，是婦科常見的一種宮腔疾病。近年來，隨著人工流產(chǎn)術(shù)等各種宮腔微創(chuàng)手術(shù)的增加，宮腔粘連發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已成為當(dāng)代女性月經(jīng)量少、繼發(fā)性不孕的主要病因，嚴重影響女性的生殖生理及身心健康。對于需要治療的宮腔粘連，西醫(yī)以手術(shù)治療為主要方式。目前宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（TCRA）已成為宮腔粘連的首選手術(shù)方法及標準治療術(shù)式，可有效診斷和處理宮腔內(nèi)的粘連[2]，但術(shù)后高復(fù)發(fā)率的問題仍未解決，特別是重度宮腔粘連者，術(shù)后再粘連的幾率高達62.5%[3]，已成為當(dāng)前的研究熱點之一。廖慧慧教授對本病有著深刻的認識和獨到的見解，創(chuàng)新性地使用T管以預(yù)防粘連，并以腎虛血瘀的病機特點作為預(yù)防和治療本病的主要切入點，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色，以補腎活血法聯(lián)合T管介入患者的術(shù)后治療，從而達到預(yù)防術(shù)后宮腔粘連復(fù)發(fā)的目的。本研究進一步采用隨機對照研究方法，探討了該法的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1. 1研究對象及分組選取2019年7月～2020年2月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的60例宮腔粘連患者作為研究對象。根據(jù)患者就診先后順序，采用隨機數(shù)表將患者隨機分為T管聯(lián)合中藥組（A 組）、T 管聯(lián)合西藥組（B 組）和球囊聯(lián)合西藥組（C組），每組各20例。3組患者的年齡、病程、宮腔操作次數(shù)及粘連程度等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求并通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1. 2病例選擇標準

1. 2. 1 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：參照中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會2015 年制定的《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》[3]中的相關(guān)標準。中醫(yī)辨證標準：參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]，中醫(yī)證型為腎虛血瘀證。

1. 2. 2 納入標準 ①符合上述宮腔粘連診斷標準；②中醫(yī)辨證屬腎虛血瘀證；③年齡為20～45 歲的育齡期女性；④近3 個月未服用相關(guān)中藥或西藥治療；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1. 2. 3 排除標準 ①有宮腔鏡手術(shù)操作禁忌癥的患者；②合并有生殖系統(tǒng)先天性缺陷或畸形、生殖系統(tǒng)癌癥或生殖系統(tǒng)結(jié)核的患者；③對本研究所用藥物過敏或因合并心腦血管、乳腺等疾病而不宜使用相關(guān)藥物的患者；④合并有心、肝、腎等臟器嚴重功能不全的患者；⑤依從性差，未按規(guī)定進行治療，或自行加用其他有治療作用藥物，從而影響療效判定的患者。

1. 3治療方法

1. 3. 1 手術(shù)治療 3 組患者均于月經(jīng)干凈3～7 d內(nèi)于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦兒中心行宮腔鏡檢查術(shù)+宮腔粘連分離術(shù)。手術(shù)步驟：（1）患者取膀胱截石位，麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，導(dǎo)尿后查宮體位置，探針探宮深后以生理鹽水作膨?qū)m介質(zhì)，將膨?qū)m壓力控制在80～100 mmHg，擴宮條逐步擴宮后置入宮腔鏡；（2）經(jīng)宮腔鏡檢查確定粘連的部位、性質(zhì)、范圍和程度后，完成分級及評分，再根據(jù)不同的情況選擇不同的處理方法，如：宮腔鏡水壓擴宮分離，或?qū)m腔鏡直視下微型剪分離，或?qū)m腔鏡直視下電切開分離等。（3）術(shù)后遵循隨機對照原則，給予放置T管或球囊子宮支架。T 管處理：①根據(jù)宮腔深度選擇不同型號的T 型引流管： 宮腔深度＜7.5 cm 者選16 號，宮腔深度≥7.5 cm者選18號；②裁剪兩橫臂 “－” 部分，剩余部分長約3～3.5 cm，以足以到達宮角處，根據(jù)宮深+2 cm 裁剪縱臂 “｜” 部分，其尾端留置宮頸外口；③于T管橫臂上剪裁出2 個小孔，縱臂上剪裁出3 個小孔；④借用上環(huán)叉將T管置入宮腔。球囊子宮支架處理：①借助膽囊取石鉗將球囊子宮支架置入宮腔；②于支架內(nèi)注入滅菌注射用水1～3 mL；③術(shù)后24 h 后將球囊內(nèi)水放凈并將留在陰道內(nèi)的管尾剪短。兩種處理方法的術(shù)后均常規(guī)給予靜滴抗生素3 d 以預(yù)防感染，并均于術(shù)后第1次月經(jīng)干凈后取出。

1. 3. 2 T管聯(lián)合中藥組（A組） 給予T管聯(lián)合補腎活血法中藥治療。自術(shù)后第1天開始，給予服用中藥治療（自擬方歸腎四物湯組成：熟地黃15 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、菟絲子20 g、枸杞子15 g、山萸肉15 g、杜仲15 g、肉蓯蓉15 g、山藥30 g、茯苓15 g、龜板30 g、香附10 g，隨癥加減不超過3 味），共20劑，每日1劑，常規(guī)煎取200 mL后分2次溫服；待月經(jīng)來潮干凈后開始下一周期治療。

1. 3. 3 T管聯(lián)合西藥組（B組） 給予T管聯(lián)合西藥雌孕激素序貫治療。①自術(shù)后第1天開始，給予服用戊酸雌二醇片（由DELPHARM Lille S.A.S. 生產(chǎn)，批準文號：進口藥品注冊證號H20120368），每次2 mg，每日2次，連服21 d；②后10 d加用地屈孕酮片（Abbott Healthcare Products B.V.生產(chǎn)，批準文號：進口藥品注冊證號H20130110）口服，每次10 mg，每日2 次。待月經(jīng)來潮的第5 天開始下一周期治療，月經(jīng)不來潮者則于第1 個周期結(jié)束后7 d開始下一周期治療。

1. 3. 4 球囊聯(lián)合西藥組（C 組） 給予球囊子宮支架聯(lián)合西藥雌孕激素序貫治療。西藥雌孕激素序貫治療的用藥用法同T管聯(lián)合西藥組。

1. 3. 5 療程 3組均連續(xù)治療2個月經(jīng)周期后行宮腔鏡二次探查。

1. 4觀察指標及療效評價標準

1. 4. 1 觀察指標 ①觀察3 組患者治療前后宮腔粘連狀況積分、月經(jīng)量積分、中醫(yī)證候積分及子宮內(nèi)膜厚度的變化情況，其中宮腔粘連狀況評分參照2015 年中國宮腔粘連診斷分級評分標準。②觀察3 組患者治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況，評價各組治療方案的安全性。

1. 4. 2 總體療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]。①痊愈：月經(jīng)量恢復(fù)到發(fā)病前狀態(tài)，甚至更好，各癥狀消失，復(fù)查宮腔鏡未見粘連，宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，宮腔鏡下可見雙側(cè)輸卵管開口。②顯效：月經(jīng)量接近發(fā)病前狀態(tài)，各癥狀明顯減輕，復(fù)查宮腔鏡粘連程度較術(shù)前明顯減輕，僅見小部分膜狀粘連，宮腔形態(tài)接近正常。③有效：月經(jīng)量較術(shù)前增多，但仍偏少，各癥狀有所減輕，復(fù)查宮腔鏡宮腔形態(tài)及粘連程度均較術(shù)前有所改善，但仍可見小部分致密粘連。④無效：月經(jīng)量同術(shù)前比無改善，各癥狀無明顯減輕，復(fù)查宮腔鏡粘連程度無改善或較術(shù)前加重?？傆行?（痊愈例數(shù)+ 顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/總病例數(shù)× 100%。

1. 5統(tǒng)計方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)± 標準差（x±s）表示，在數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布和方差齊性的前提下，采用t檢驗；當(dāng)數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布或方差不齊時采用秩和檢驗。計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 3組宮腔粘連患者的總體療效比較表1結(jié)果顯示：治療2 個周期后，T 管聯(lián)合中藥組（A 組）的總有效率為90.0%（18/20），T 管聯(lián)合西藥組（B組）為80.0%（16/20），球囊聯(lián)合西藥組（C組）為80.0%（16/20）；組間比較（秩和檢驗），3組患者的總體療效相當(dāng)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 3組宮腔粘連患者的總體療效比較Table 1 Comparison of overall efficacy in the intrauterine adhesions patients of the 3 groups [n/例（p/%）]

2. 2 3組宮腔粘連患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表2結(jié)果顯示：治療前，3組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且T 管聯(lián)合中藥組（A 組）對中醫(yī)證候積分的降低作用明顯優(yōu)于T管聯(lián)合西藥組（B組）和球囊聯(lián)合西藥組（C 組），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而T管聯(lián)合西藥組（B組）與球囊聯(lián)合西藥組（C組）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 3組宮腔粘連患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores in the intrauterine adhesions patients of the 3 groups before and after treatment （x ± s，s/分）

2. 3 3組宮腔粘連患者治療前后月經(jīng)量積分比較表3結(jié)果顯示：治療前，3組患者的月經(jīng)量積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3 組患者的月經(jīng)量積分均較治療前明顯提高（P＜0.01），但治療后3 組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2. 4 3組宮腔粘連患者治療前后宮腔粘連狀況積分比較表4結(jié)果顯示：治療前，3組患者的宮腔粘連狀況積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3組患者的宮腔粘連狀況積分均較治療前明顯降低（P＜0.01），但治療后3 組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 3組宮腔粘連患者治療前后月經(jīng)量積分比較Table 3 Comparison of the scores of the volume of menstrual blood in the intrauterine adhesions patients of the 3 groups before and after treatment（x ± s，s/分）

表4 3組宮腔粘連患者治療前后宮腔粘連狀況積分比較Table 4 Comparison of the scores of intrauterine adhesions in the intrauterine adhesions patients of the 3 groups before and after treatment（x ± s，s/分）

2. 5 3組宮腔粘連患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較表5結(jié)果顯示：治療前，3組患者的子宮內(nèi)膜厚度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3組患者的子宮內(nèi)膜厚度均較治療前明顯增加（P＜0.01），但治療后3 組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 3組宮腔粘連患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較Table 5 Comparison of the endometrial thickness in the intrauterine adhesions patients of the 3 groups before and after treatment （x ± s，d/mm）

2. 6不良反應(yīng)發(fā)生情況治療過程中，3 組患者均未出現(xiàn)感染、子宮穿孔等現(xiàn)象和藥物過敏、體質(zhì)量增加等不良反應(yīng)，且均無病例被剔除。3組均有個別患者出現(xiàn)經(jīng)前腹脹、腹痛情況（其中T 管聯(lián)合中藥組2例，T管聯(lián)合西藥組3 例，球囊聯(lián)合西藥組6 例），但均于第1 次月經(jīng)干凈拔除T 管或球囊子宮支架后癥狀自行緩解消失。

3 討論

3. 1 T管在宮腔粘連中的應(yīng)用宮腔粘連有著高發(fā)病率和高復(fù)發(fā)率的特點，如何有效預(yù)防宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（TCRA）后宮腔再粘連，更好地促進術(shù)后子宮內(nèi)膜的修復(fù)和再生長，已成為近年來臨床醫(yī)學(xué)研究的一大熱點，也是影響宮腔粘連治療成敗的一個關(guān)鍵點和難點。目前臨床上常采用宮型球囊（Cook 球囊）、球囊導(dǎo)尿管（Foley 球囊）、宮內(nèi)節(jié)育器等物理阻隔裝置或透明質(zhì)酸、Interceed等生物屏障材料預(yù)防術(shù)后粘連的發(fā)生。但從理論分析，它們均存在一定的弊端。在物理裝置上，F(xiàn)oley 球囊為球狀外形，不能完全貼合宮腔形態(tài)，在宮腔底部及雙側(cè)宮角處難以形成物理隔離屏障，無法達到全方位阻隔創(chuàng)面的目的；而對于三角形的宮型球囊管，雖能較好貼合宮腔內(nèi)壁，但其型號較為單一，無法與各種宮腔形態(tài)一一匹配，且放置時需將三角形球囊卷成圓柱狀，擴宮至8號以上，借助膽囊取石鉗等其他器械以置入宮腔，操作較為復(fù)雜。同時，兩種球囊的防粘連效果均通過在球囊內(nèi)注氣或注液分離宮壁來實現(xiàn)，由此也必然存在因注氣或注液量掌握不當(dāng)而導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜過度壓迫，引起內(nèi)膜的缺血壞死，進而影響其再生修復(fù)的風(fēng)險。宮內(nèi)節(jié)育環(huán)防粘連的有效率偏低，其對于中、重度宮腔粘連的臨床有效率僅達65%，且臨床常見粘連包裹其外甚至貫穿其中[3]。除此之外，釋放孕激素的節(jié)育器還可能對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生抑制作用，不利于內(nèi)膜的生長修復(fù)，甚至存在引起過度炎癥反應(yīng)、異常子宮出血、嵌頓及子宮穿孔等風(fēng)險。而透明質(zhì)酸、Interceed防粘連膜等生物屏障材料價格昂貴，自身有效率及對妊娠率的影響尚待大樣本的臨床研究加以證實；同時，Interceed 防粘連膜遇水變澀褶皺，難以順利通過宮頸管，難以在宮腔內(nèi)全面覆蓋阻隔創(chuàng)面，故其操作難度也較大。因此，目前學(xué)術(shù)界對宮腔粘連術(shù)后防粘連的方式尚未達成統(tǒng)一標準。

而T管較之于其他防粘連材料的優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在臨床特點與社會效益兩大方面。在臨床特點方面：①T管型號多樣，質(zhì)地柔軟，可根據(jù)實際宮腔大小予以選擇、修裁，以適應(yīng)各種宮腔形態(tài)；②其修裁后的橫臂 “-” 部分兩端能到達雙側(cè)輸卵管開口，于宮角處形成物理隔離屏障，從而有效預(yù)防宮角部粘連；③其管芯中空，無需注氣注液，可有效避免過度壓迫子宮內(nèi)膜而影響內(nèi)膜的生長修復(fù)；④其在橫、縱壁上均剪有小孔，有利于宮腔積血積液的流出，從而進一步避免積血積液過度壓迫子宮內(nèi)膜，或逆流入盆腔，或誘發(fā)感染；⑤在放置T管時，利用上環(huán)叉即可完成，操作簡便易行，可縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)效率。在社會效益方面：T管價格便宜，經(jīng)濟實惠，既能從手術(shù)成本上減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，又能順應(yīng)醫(yī)保要求，促進資源合理配置；且T 管為手術(shù)室常備器械，取材方便，三甲及各級基層醫(yī)院均有供應(yīng)，社會推廣性強。

本研究結(jié)果顯示，T管加西藥組與球囊子宮支架加西藥組在總體療效及對月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度、中醫(yī)證候的改善方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明創(chuàng)新使用T 管的防粘連效果與球囊子宮支架相當(dāng)，可以將防粘連T管應(yīng)用于宮腔粘連術(shù)后以預(yù)防復(fù)發(fā)。

3. 2補腎活血法在宮腔粘連中的應(yīng)用廖慧慧教授從月經(jīng)生理及宮腔操作的特征分析，認為腎虛血瘀是宮腔粘連的基本病機。溯本求源，宮腔粘連患者多有人流、清宮等宮腔操作史，手術(shù)借助刮勺、吸引器等器械完成。在中醫(yī)看來，刮勺等屬金刃之物，若術(shù)中把握不當(dāng)，難免會損傷胞宮胞脈。而 “胞脈者系于腎”，金刃器械損傷胞宮胞脈，即耗傷腎之元氣精血，故致腎虛之證。且金刃損傷胞宮血絡(luò)，血溢脈外，離經(jīng)成瘀。若經(jīng)水因粘連不得通泄，則瘀血殘留胞宮，阻滯沖任，導(dǎo)致氣血運行不暢，故可見經(jīng)水不利下、痛經(jīng)或周期性腹痛等。再者，腎虛與血瘀互為致病因素，互為因果。腎精不足，腎氣無以化生，溫煦無力，血行緩慢澀滯，久而成瘀；而離經(jīng)之血成瘀，導(dǎo)致氣血運行不暢，擾亂腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的生理機能，又使腎中精氣大傷，形成惡性循環(huán)?；赥CRA 術(shù)后患者腎虛血瘀的基本病機，廖慧慧教授在繼承張玉珍教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上靈活運用補腎活血法，自擬歸腎四物湯加減用于防治宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)，取得較好療效。

方中熟地黃滋陰養(yǎng)血，益精填髓為君，《神農(nóng)本草經(jīng)》 云其：“逐血痹，填骨髓”，為補腎要藥。菟絲子、枸杞子為臣，二子皆味厚質(zhì)潤，能下行肝腎而益精血，且為植物種仁，具有生發(fā)之氣，能直入土中而有助于孕育，為繁殖之本，寓生生之意。杜仲、山茱萸色紫黑而入肝腎，功善補腎益精，堅筋強骨。山藥、茯苓健脾利濕，益氣養(yǎng)陰，補后天以養(yǎng)先天。更有 “沙漠人參” 之稱的肉蓯蓉，溫陽益精，寓陽中求陰之意。而當(dāng)歸、川芎、香附配熟地黃意同四物?！度杖A子本草》謂當(dāng)歸：“治一切風(fēng)，一切血……去惡血，養(yǎng)新血?！?川芎性辛溫，其氣善走，又稟陽明金氣，可從肌肉而外達皮膚，善治金瘡，又善治血閉無子。再配以 “氣病之總司，女科之主帥” 的香附以疏肝行氣，活血調(diào)經(jīng)。最后妙用龜甲一味，介殼之類，性寒屬陰，直入陰分，可以除熱；又生于水中，善于利濕；其甲金堅，兼能破癥。《神農(nóng)本草經(jīng)》 言其能破癥瘕痎瘧，故取其性而用之。如此，全方治腎而兼療肝脾，活血而兼顧養(yǎng)血，使精血得生，沖任得養(yǎng)，經(jīng)水自利，即使受孕也無犯胎之虞?，F(xiàn)代藥理研究亦證實，補腎活血藥物能夠調(diào)節(jié)并增強下丘腦-垂體-卵巢軸功能[6]，同時可有效改善血液微循環(huán)，改善宮腔血流灌注[7]，減輕局部瘀血；并具有增強免疫吞噬功能，清除纖維蛋白等作用，可進一步促進間質(zhì)細胞再生，松解結(jié)締組織，達到預(yù)防和治療宮腔粘連的目的[8]。同時，楊艷琳[9]的研究表明，歸腎丸合桃紅四物湯加減對TCRA術(shù)后愈合有明顯的改善作用。

本研究結(jié)果顯示，T管加中藥組與T管加西藥組比較，2組的總體療效及對月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度的改善方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明補腎活血中藥治療宮腔粘連的療效與西藥人工周期療法相當(dāng)。而在中醫(yī)證候方面，T管加中藥組的改善作用明顯優(yōu)于T管加西藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明補腎活血中藥在改善臨床癥狀方面明顯優(yōu)于西藥人工周期療法。不僅如此，中藥還可以打破西藥雌孕激素在治療合并有心腦血管疾病、乳腺疾病時臨床應(yīng)用受限的困局，開展個體化治療的同時可以幫助患者受孕，適應(yīng)當(dāng)前社會二胎生育需求。

綜上所述，運用中醫(yī)補腎活血法聯(lián)合T管治療宮腔粘連術(shù)后患者，可以有效促進子宮內(nèi)膜修復(fù)，預(yù)防粘連復(fù)發(fā)，增加月經(jīng)量并改善中醫(yī)證候，其總體療效與球囊子宮支架聯(lián)合西藥雌孕激素序貫治療相當(dāng)，同時具有經(jīng)濟實惠、方便靈活、安全舒適等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。