劉倩， 魏愛生， 王甫能， 劉曉霞

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院，廣東佛山 528000）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若不及時控制病情，容易致殘甚至死亡[1]。據(jù)相關(guān)報道[2]，美國每年有3%的糖尿病患者發(fā)生足潰瘍，而足潰瘍是導(dǎo)致截肢的主要原因之一；同時，足潰瘍和感染是美國和英國糖尿病患者住院的主要因素。因此，對潰瘍創(chuàng)面及感染進(jìn)行積極的處理，能有效減少糖尿病足患者的致殘率和死亡率，從而減輕社會和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病足屬于祖國醫(yī)學(xué)之 “消渴脫疽”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其主要病機(jī)為消渴日久，氣陰虧虛，燥熱內(nèi)結(jié)，絡(luò)脈瘀阻，濕濁內(nèi)生，熱毒痰濕瘀血相搏，終至化腐潰敗。而在糖尿病足的眾多證型當(dāng)中，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為以濕熱毒盛證型最為多見，故常以清熱利濕、活血解毒為法治療。傷科黃水為佛山市中醫(yī)院院內(nèi)制劑，是名老中醫(yī)陳渭良先生開發(fā)創(chuàng)制的傷科良藥，具有抗炎消腫、活血化瘀、祛腐生新的作用；而行濕顆粒同樣是本院制劑，具有清熱利濕、益氣通絡(luò)的功效。本研究將行濕顆?？诜?lián)合傷科黃水紗外敷用于治療濕熱毒盛型糖尿病足潰瘍，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1. 1研究對象及分組收集2018年10月至2019年10 月在佛山市中醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的濕熱毒盛型糖尿病足潰瘍患者，共60例，其中男32例，女28 例，年齡（64.23 ± 10.39）歲，糖尿病病程1 個月～20 年，糖尿病足病程1 d～2 年，住院天數(shù)（21 ±11）d。按患者就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)表將患者隨機(jī)分為試驗組和對照組，每組各30例。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1. 2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999 年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖（FPG）＞7.0 mmol/L，或75 g 糖耐量試驗（OGTT）中糖負(fù)荷后2 h血糖（2hPG）＞11.1 mmol/L，或隨機(jī)血糖＞11.1 mmol/L；無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查。糖尿病足的診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)參照Wagner 分級1～4 級糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1 級：表面潰瘍，臨床上無感染；2級：較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染；3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4 級：局限性壞疽（足趾、足跟或前足背）。

1. 2. 2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《糖尿病足潰瘍中醫(yī)循證臨床實踐指南》[3]中的糖尿病足辨證分型，中醫(yī)證型為濕熱毒盛型。主癥：患足紅腫，足趾壞疽潰爛，迅速向四周擴(kuò)散，創(chuàng)面膿腐量多，稠厚，臭穢。次癥：壯熱口渴，煩躁，便秘溲赤，疼痛劇烈?？梢娂‰旎野啄[脹，呈敗絮樣。舌脈：舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

1. 3納入標(biāo)準(zhǔn)①既符合糖尿病足西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，又符合消渴脫疽濕熱毒盛型的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18～75 歲之間；③依從性好，能夠配合治療和觀察；④愿意參加本次臨床試驗，并簽署知情同意書的患者。

1. 4排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合上述診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②有嚴(yán)重肝腎功能不全或重大手術(shù)病史的患者；③妊娠期及哺乳期婦女；④由于其他疾病如甲亢、肝炎等所導(dǎo)致的血糖升高患者；⑤有嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等的患者。

1. 5治療方法

1. 5. 1 對照組 給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合傷科黃水紗外敷局部創(chuàng)面治療。（1）西醫(yī)基礎(chǔ)治療：①控制血糖：囑患者糖尿病飲食，口服降糖藥、注射胰島素，或使用胰島素泵將血糖控制達(dá)標(biāo)。②控制感染：經(jīng)驗性抗生素用藥，或取創(chuàng)面分泌物做分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗，根據(jù)此結(jié)果選用敏感抗生素。③營養(yǎng)支持：病程較長、消耗較重或伴有肝腎功能損害的患者多出現(xiàn)低蛋白、貧血及電解質(zhì)紊亂等情況，應(yīng)積極對癥支持治療。（2）局部創(chuàng)面治療：患者入院后首先根據(jù)其創(chuàng)面情況進(jìn)行清創(chuàng)換藥，使用蠶食清創(chuàng)法逐漸清除壞死組織。如腱鞘感染者需要切開引流；如皮下脂肪及肌腱壞死者需要沿肌腱走行方向切開皮膚及組織，清除壞死肌腱及組織；如足趾壞死不可挽救時，需及時清除以保持引流通暢；如關(guān)節(jié)離斷時，需要將近端骨節(jié)的關(guān)節(jié)面軟骨咬去，以便新鮮肉芽能夠覆蓋。換藥時，予以碘伏無菌消毒，0.9%氯化鈉注射液沖洗干凈瘡面；再給予傷科黃水紗外敷，即將無菌紗布放進(jìn)裝有傷科黃水（為本院制劑，其主要成分為藥用紫草、梔子、薄荷、明礬和黃連等）的器皿內(nèi)充分浸潤，然后用鑷子擰干，并用繃帶包扎固定。每日定時換藥1次，共治療4周。

1. 5. 2 試驗組 在對照組的基礎(chǔ)上加用行濕顆?？诜委?。用法：行濕顆粒（為本院制劑，其主要成分為蒼術(shù)、黃芪、木通等），每次10 g，每天3 次，開水沖服，共治療4周。

1. 6觀察指標(biāo)①觀察2 組患者潰瘍創(chuàng)面紅腫開始消退時間；②觀察2組患者治療前后血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）和白細(xì)胞介素6（IL-6）等炎癥因子的變化情況；③觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況（具體評分方法見表1）；④觀察2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，以及治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、肝腎功能及心電圖的變化情況，以評價其安全性。

1. 7療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)外科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]，分為痊愈、顯效、有效、無效4級。證候積分減少率的計算公式（尼莫地平法）：證候積分減少率＝（治療前積分－治療后積分）／治療前積分×100%。創(chuàng)面面積縮小率的計算公式：創(chuàng)面面積縮小率＝（治療前面積－治療后面積）／治療前面積×100%。痊愈：創(chuàng)面愈合或基本愈合，證候積分減少在90%～100%之間（含90%）。顯效：創(chuàng)面面積縮小50%～90%（含50%），肉芽組織淡紅，無膿液，創(chuàng)面周圍紅腫明顯消失，疼痛基本減輕，證候積分減少在60%～90%之間（含60%）。有效：創(chuàng)面面積縮小為20%～50%（含20%），肉芽組織鮮紅，可有少量膿液，創(chuàng)面周圍略紅腫，證候積分減少在30%～60%之間（含30%）。無效：創(chuàng)面面積無縮小或無明顯變化甚至加重，證候積分減少小于30%。總有效率＝（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

表1 濕熱毒盛型糖尿病足中醫(yī)證候計分標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Scoring criteria of traditional Chinese medicine syndromes of damp-heat and toxicity accumulation type of diabetic foot ulcer

1. 8統(tǒng)計方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。獨(dú)立樣本四格表資料采用Fisher 確切概率法χ2檢驗。小樣本計量資料采用Shapiro-Wilk 法進(jìn)行正態(tài)分布檢驗，呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；方差齊性檢驗采用Levene 檢驗，若滿足正態(tài)分布且方差齊，則組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；若不服從正態(tài)分布，計量資料以平均秩和（R）和四分位數(shù)（P25、P50、P75）表示，對不符合正態(tài)性分布的計量資料使用非參數(shù)檢驗，組間比較使用Mann-WhitneyU檢驗，組內(nèi)比較使用WilcoxonZ秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 2組糖尿病足患者的臨床療效比較表2結(jié)果顯示：治療4 周后，試驗組的總有效率為96.7%（29/30），對照組為83.3%（25/30），組間比較，試驗組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 2組糖尿病足患者的臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy in the diabetic foot ulcer patients of the two groups [n/例（p/%）]

2. 2 2組糖尿病足患者潰瘍創(chuàng)面紅腫開始消退時間比較表3結(jié)果顯示：試驗組患者的潰瘍創(chuàng)面紅腫開始消退時間為（3.34 ± 1.67）d，較對照組的（6.29 ± 2.38）d 明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組糖尿病足患者潰瘍創(chuàng)面紅腫開始消退時間比較Table 3 Comparison of time for ulcer wound swelling starting to subside in the diabetic foot ulcer patients of the two groups （x ± s）

2. 3 2組糖尿病足患者治療前后血清TNF-α、IL-6水平比較表4 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的血清TNF-α、IL-6 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的血清TNF-α、IL-6水平均較治療前明顯降低（P＜0.01），且試驗組對血清TNF-α、IL-6 水平的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組糖尿病足患者治療前后血清TNF-α、IL-6水平比較Table 4 Comparison of serum TNF-α and IL-6 levels in the diabetic foot ulcer patients of the two groups before and after treatment [x ± s，ρ/（pg·mL-1）]

2. 4 2組患者糖尿病足患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表5結(jié)果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且試驗組對中醫(yī)證候積分的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組糖尿病足患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 5 Comparison of the scores of TCM syndromes in the diabetic foot ulcer patients of the two groups before and after treatment （x ± s，s/分）

2. 5安全性評價治療過程中，2 組患者均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，且患者的血、尿常規(guī)和肝腎功能等均無明顯異常。

3 討論

眾所周知，糖尿病足潰瘍發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，其治療是一個多學(xué)科、長療程、聯(lián)合治療的過程，糖尿病足潰瘍創(chuàng)面若不及時干預(yù)，極易導(dǎo)致潰瘍面積增大、難以愈合，甚至導(dǎo)致全身感染的情況出現(xiàn)。在治療方面，西醫(yī)以控制血糖、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染及支持療法為主，配合局部清創(chuàng)、負(fù)壓引流、常規(guī)消毒換藥等方法，其臨床效果并不十分理想，且治療時間較長，愈合率較低，患者因此承受巨大的痛苦，并花費(fèi)大量的醫(yī)療費(fèi)用。祖國醫(yī)學(xué)將糖尿病足分為3期，分別是早期化膿期、中期破潰期和潰后恢復(fù)期[5]。而濕熱毒盛證型大多出現(xiàn)在早期肉腐成膿時，眾多醫(yī)家提出以清熱利濕、解毒消腫為治療原則，同時配合中醫(yī)外治法，可取得較為滿意的療效。在中國古代，箍圍法已成為治療糖尿病足的重要手段之一，根據(jù)不同證型選用不同的藥劑，通過該法將外用藥直接接觸潰瘍創(chuàng)面，能即刻發(fā)揮藥物療效，達(dá)到消腫抗炎止痛的作用，臨床療效顯著。

本科室是國家重點專科、糖尿病足防治研究中心、廣東省糖尿病足專科聯(lián)盟中心單位，在治療消渴脫疽方面有豐富的臨床基礎(chǔ)。多年來，科室團(tuán)隊在糖尿病的診治和科研方面取得了一系列顯著的成果。本研究采用中醫(yī)傳統(tǒng)療法，以行濕顆粒清熱利濕、解毒消腫為內(nèi)治，配合傷科黃水紗外敷抗炎為外治，對濕熱毒盛型糖尿病足潰瘍起到了良好的療效，創(chuàng)面愈合率高，局部消腫時間短，患者整體情況得到改善，且未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。行濕顆粒屬于純中藥提取配方，服用方便，由蒼術(shù)、黃芪、木通等組成，具有清熱利濕、益氣通絡(luò)的功效。本研究結(jié)果表明，試驗組加用行濕顆粒治療后，患者的中醫(yī)證候改善方面明顯優(yōu)于對照組。傷科黃水是本院名老中醫(yī)陳渭良先生開發(fā)創(chuàng)制的傷科良藥，其主要藥物有紫草、梔子、明礬、黃連、薄荷等，其中紫草和梔子具有涼血活血、化瘀軟堅的功效，黃連有清熱燥濕、瀉火解毒之功效，明礬外用能起到解毒殺蟲、燥濕止癢的作用，薄荷辛香走竄、行氣活血，諸藥合用，達(dá)到抗炎消腫、活血化瘀、祛腐生新的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，紫草的有效成分具有抗炎止血、促進(jìn)創(chuàng)面愈合等作用[6]。黃連外用有抗炎、鎮(zhèn)痛之功效[7]。梔子有抗炎、抗氧化、鎮(zhèn)痛等多種藥理活性，能有效抑制炎癥早期的水腫和滲出，達(dá)到消腫的功效[8]。明礬的主要化學(xué)成分是含水硫酸鋁鉀，具有廣譜抗菌作用，還能促進(jìn)潰瘍愈合。濕熱毒盛型糖尿病足患者創(chuàng)面潰爛惡臭，患肢紅腫熱痛，使用傷科黃水紗外敷創(chuàng)面，能有效減輕局部腫脹，防止創(chuàng)面逐步擴(kuò)大，并加速創(chuàng)面愈合。以往研究[9]表明傷科黃水能抑制多種炎癥介質(zhì)，起到良好的抗炎效果，加快血腫吸收并有廣譜的抗菌消炎作用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組患者治療前炎癥因子TNF-α、IL-6水平明顯升高，待患者潰瘍創(chuàng)面的炎癥得到改善后，其TNF-α、IL-6 水平隨之下降，由此可見，患者潰瘍創(chuàng)面的愈合情況與血清中TNF-α、IL-6 水平的下調(diào)存在密切聯(lián)系，值得進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，對于濕熱毒盛型糖尿病足潰瘍患者來說，行濕顆粒內(nèi)服聯(lián)合傷科黃水外敷，療效確切，可有效促進(jìn)潰瘍瘡面的愈合，并明顯縮短患足局部腫脹消除時間，但是否與其下調(diào)炎癥因子NF-α、IL-6水平有關(guān)，有待進(jìn)一步深入研究。