薛經(jīng)緯， 陳建秋， 李勇， 朱毅， 葉炯

（1. 上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科，上海 201800；2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，上海 200071）

后循環(huán)缺血性眩暈（posterior circulation ischemic vertigo，PCIV）多見于40歲以上的中老年人，占中老年人各種眩暈的60%以上，是中老年人常見病、多發(fā)病，具有病程長、難根治、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)[1]。本病屬于祖國醫(yī)學(xué) “眩暈” 的范疇，其病機(jī)包括風(fēng)、火、痰、虛、瘀5 個(gè)方面，多夾雜致病，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，虛中有實(shí)，治療上多以辨證或辨證與辨病相結(jié)合為主。行氣通脈方是我院治療痰瘀阻絡(luò)型后循環(huán)缺血性眩暈的協(xié)定方，具有行氣活血、化痰止眩的功效，在治療該證型患者方面具有良好的臨床效果。故本研究應(yīng)用臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)方法， 并采用彩色超聲多普勒（CDFI）、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）等輔助檢查，觀察行氣通脈方治療痰瘀阻絡(luò)型后循環(huán)缺血性眩暈的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1. 1研究對象及分組選取2017年1月至2018年12 月就診于上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科病房和門診的痰瘀阻絡(luò)型后循環(huán)缺血性眩暈的患者，共72 例。按就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)表將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各36例。

1. 2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 后循環(huán)缺血性眩暈診斷參照2006 年《中國后循環(huán)缺血的專家共識》[1]以及王媛的《后循環(huán)缺血性單發(fā)性眩暈的研究進(jìn)展》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者僅表現(xiàn)為以眩暈為主訴，可伴自主神經(jīng)功能紊亂，如大汗淋漓、惡心欲嘔、胸悶心慌以及腹瀉等癥狀；②多為短暫性發(fā)作，不伴有其他局灶性神經(jīng)功能缺失如肢體麻木無力、 面部麻木、復(fù)視、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作等其他后循環(huán)癥狀；③TCD 檢查提示椎動脈或基底動脈供血不足；④BAEP檢查提示腦干聽覺通路受損；⑤頭顱磁共振成像（MRI）、頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查排除腦出血、腦梗死；⑥具備腦血管病的高危因素；⑦排除其他原因所致的眩暈，如心源性、耳源性、前庭周圍性（良性陣發(fā)性位置性眩暈、美尼爾病、前庭神經(jīng)元炎等）、偏頭痛性眩暈和精神性眩暈等。

1. 2. 2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)眩暈病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南—中醫(yī)病證部分》（2008 年）[3]及王永炎等主編的《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局2010 年發(fā)布的 “22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案” 中的眩暈診療方案[5]。主癥：眩暈，頭重昏蒙。次癥：胸悶惡心，肢體麻木或刺痛，唇甲紫紺，肌膚甲錯(cuò)，或皮膚有蟻行感，或頭痛。舌象：舌質(zhì)暗有瘀斑，苔薄白。脈象：脈滑或澀。必須具備主癥，具有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上次癥，結(jié)合舌脈象，即可確診為痰瘀阻絡(luò)證。

1. 3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合西醫(yī)后循環(huán)缺血性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)眩暈病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合痰瘀阻絡(luò)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)；③TCD 檢查提示椎動脈或基底動脈供血不足；④腦干聽覺誘發(fā)電位檢查提示腦干聽覺通路受損；⑤年齡在40～80 歲之間；⑥病程超過1年；⑦自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1. 4排除標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)檢查證實(shí)由顱內(nèi)占位性病變、外傷及眼病等引起的眩暈患者；②年齡小于40 歲或大于80 歲的患者；③妊娠期或哺乳期婦女；④合并有心血管、肝、腎、血液或腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或各種精神障礙性疾病的患者；⑤對本研究所使用藥物過敏的患者；⑥其他類型眩暈，如腦外傷、腦出血、腦梗死、耳源性、代謝性等原因所致的眩暈患者。

1. 5治療方法

1. 5. 1 常規(guī)治療 2 組患者均給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括：控制血壓血糖、降脂穩(wěn)斑、抗血小板聚集等。

1. 5. 2 對照組 在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予甲磺酸倍他司汀治療。用法：甲磺酸倍他司汀[商品名：敏使朗，衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20040130；規(guī)格：6 mg ×30 片/盒]，每日3次，每次6 mg，飯后口服，療程為14 d。

1. 5. 3 治療組 在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予行氣通脈方治療。方藥組成如下：桃仁9 g，紅花9 g，川芎12 g，赤芍9 g，陳皮12 g，半夏9 g，生白術(shù)12 g，天麻9 g，旋復(fù)花20 g，紫蘇葉15 g，細(xì)辛3 g，澤瀉6 g。每日1劑，煎取300 mL（由本院煎藥機(jī)統(tǒng)一煎煮，并作質(zhì)量控制），分2 次口服，每次150 mL，療程為14 d。

1. 6觀察指標(biāo)

1. 6. 1 CDFI 檢查 采用日本生產(chǎn)的飛利浦IU22型彩色多普勒超聲儀檢查，分別測量2組患者治療前后椎動脈內(nèi)徑（R），觀察血管內(nèi)中膜厚度、動脈形態(tài)、管腔內(nèi)有無異?；芈?。探測最大血流速度（Vmax）和阻力指數(shù)（RI）等血流參數(shù)，然后進(jìn)行綜合判斷分析。

1. 6. 2 TCD 檢查 采用中國德力凱公司生產(chǎn)的EMS-9E TCD儀對顱內(nèi)血管進(jìn)行檢查，常規(guī)檢查治療前后顱內(nèi)左椎動脈（LVA）、右椎動脈（RVA）、基底動脈（BA），檢測每條動脈的平均血流速度（Vm）及搏動指數(shù)（PI），然后進(jìn)行綜合判斷分析。

1. 6. 3 BAEP 檢查 采用英國牛津肌電/誘發(fā)電位儀觀察2 組患者治療前后Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期（PL），對Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～V、Ⅰ～Ⅴ波峰間潛伏期（IPL）及波形分化情況進(jìn)行評估，以Ⅲ～Ⅴ與Ⅰ～Ⅲ的IPL比值＞1為異常[6]。

1. 7統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 2組后循環(huán)缺血性眩暈患者脫落情況及基線資料比較本研究共納入72例患者，每組各36例，其中治療組脫落4 例（失訪），對照組脫落2 例（失訪），最終治療組32 例、對照組34 例納入統(tǒng)計(jì)分析。2組患者的性別、年齡、所患基礎(chǔ)疾病等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2. 2 2組后循環(huán)缺血性眩暈患者治療前后CDFI檢查結(jié)果比較表1 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者左右椎動脈R、Vmax、RI 值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組可顯著增加左右椎動脈Vmax 值，減少左右椎動脈RI 值（P＜0.05），但在改善左右椎動脈R 值方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對照組可顯著增加左右椎動脈Vmax值（P＜0.05），但在改善左右椎動脈R值和RI值方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；組間比較，治療組在改善Vmax值和RI值方面明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），而在改善R 值方面2 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組后循環(huán)缺血性眩暈患者治療前后CDFI檢查結(jié)果比較Table 1 Comparison of CDFI parameters in the post circulation ischemic vertigo patients of the two groups before and after treatment （x ± s）

2. 3 2組后循環(huán)缺血性眩暈患者治療前后TCD檢查結(jié)果比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者左右椎動脈、基底動脈Vm值和PI值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組和對照組均可顯著增加左右椎動脈和基底動脈Vm值，且治療組在改善左右椎動脈和基底動脈Vm值方面明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。治療組可顯著減少基底動脈PI 值，但對左右椎動脈PI 值無明顯改善作用（P＞0.05），對照組對左右椎動脈和基底動脈PI 值均無明顯改善作用（P＞0.05）；組間比較，治療組在改善基底動脈PI 值方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2. 4 2組后循環(huán)缺血性眩暈患者治療前后BAEP檢查結(jié)果比較表3 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者BAEP 檢查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組在改善BAEP 方面效果顯著（P＜0.05），而對照組在改善BAEP 方面無顯著效果（P＞0.05），組間比較，治療組在改善BAEP方面的療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組后循環(huán)缺血性眩暈患者治療前后TCD檢查結(jié)果比較Table 2 Comparison of TCD parameters in the post circulation ischemic vertigo patients of the two groups before and after treatment （x ± s）

表3 2組后循環(huán)缺血性眩暈患者治療前后BAEP檢查結(jié)果比較Table 3 Comparison of BAEP parameters in the post circulation ischemic vertigo patients of the two groups before and after treatment [n/例（p/%）]

3 討論

眩暈是指患者的一種主觀意識，一種對環(huán)境或身體的旋轉(zhuǎn)感，以及一種運(yùn)動錯(cuò)覺，是機(jī)體對空間定位障礙而產(chǎn)生的一種運(yùn)動性或位置性錯(cuò)覺[7]。后循環(huán)缺血性眩暈是指后循環(huán)系統(tǒng)（椎基底動脈系統(tǒng)）因各種原因?qū)е碌墓┭蛔愣憩F(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)發(fā)作性眩暈，視物旋轉(zhuǎn)，有時(shí)可伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如大汗淋漓、惡心欲嘔、胸悶心慌以及腹瀉等癥狀，通常不伴有其他局灶性神經(jīng)功能缺失的主訴，如肢體麻木無力、面部麻木、復(fù)視、構(gòu)音障礙等[8-9]。眩暈是后循環(huán)缺血常見的臨床表現(xiàn)，也是最常見的缺血性腦血管疾病，約占缺血性卒中的20%[10]。血流動力學(xué)的改變是發(fā)生眩暈的基本病機(jī)。Caplan L R 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，32%的大動脈粥樣硬化閉塞性疾病引起血流動力學(xué)減慢是椎基底動脈缺血最常見的血管病理表現(xiàn)，通常是鎖骨下、椎動脈或基底動脈粥樣硬化性疾病所致。該研究同時(shí)表明栓塞是后循環(huán)缺血（PCI）最常見的發(fā)病機(jī)制，大約有40%的患者是由栓塞發(fā)生的血管事件，其中24%為心臟，14%為動脈內(nèi)，2%為心臟和動脈內(nèi)合并，椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈遠(yuǎn)端是最常見的栓塞部位。排除患者的基本不可控因素如性別、年齡、遺傳外，抽煙、飲酒、高血壓、高脂血癥、糖尿病、癌癥、冠狀動脈疾病、周圍血管疾病、先兆偏頭痛、偏頭痛、中風(fēng)等個(gè)人生活習(xí)慣及既往基礎(chǔ)疾病均是發(fā)生后循環(huán)缺血性眩暈的高危因素[12]。

經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）是指通過多普勒超聲效應(yīng)來監(jiān)測大腦顱內(nèi)血管（主要是動脈系統(tǒng)）的血流動力學(xué)以及血流生理參數(shù)的一種監(jiān)測技術(shù)。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為通過TCD 早期診斷和發(fā)現(xiàn)后循環(huán)缺血引起的眩暈，不僅能早期評估椎動脈、基底動脈的血管畸形和痙攣，還能早期檢測和發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管的狹窄，其檢出率明顯高于CT 檢查[13-15]。腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）是一項(xiàng)主要反映腦干受損與否的監(jiān)測儀器[16]。BAEP 對后循環(huán)缺血不足所致的聽覺傳導(dǎo)功能的改變具有足夠敏感的反應(yīng)[17]。根據(jù)王少華等[18]報(bào)道，后循環(huán)缺血患者的BAEP 的異常率可達(dá)71%。Kaji R 等[19]表示，后循環(huán)缺血時(shí)，BAEP 相對于頭顱CT 來說，變化更早，更易于被檢測出來；而且BAEP可間接反映腦干供血環(huán)境，填補(bǔ)了TCD 在分支血管及局部腦血流量檢測不足的空白。因此，排除因聽力下降或耳源性疾病因素外，BAEP對后循環(huán)缺血性眩暈的陽性診斷率較高，對診斷為后循環(huán)缺血性單發(fā)性眩暈提供了客觀、可靠、敏感的方法，具有十分重要的臨床診斷價(jià)值。彩色多普勒血流成像（CDFI）即是運(yùn)用彩超手段檢測血管血流情況的一種臨床輔助檢查手段，因?yàn)槠錈o創(chuàng)、低價(jià)、簡便的特點(diǎn)很快成為心腦血管方面常用的檢查方法。陸琰琦等[20]發(fā)現(xiàn)CDFI 與PCI 有著密切相關(guān)性，可以通過CDFI 檢查椎動脈的血管內(nèi)徑（R）、最大血流速度（Vmax）和血管阻力（RI）等來提供后循環(huán)系統(tǒng)（椎基底動脈系統(tǒng)）的血流動力學(xué)信息，從而有助于后循環(huán)缺血性眩暈的臨床診斷。在他們的研究中，CDFI 對后循環(huán)缺血性眩暈的診斷陽性率為85.52%，靈敏度為85.71%，特異度為75.00%。因此，CDFI在后循環(huán)缺血性單發(fā)性眩暈的監(jiān)測上具有十分重要的臨床意義。綜上所述，TCD、BAEP、CDFI 三種檢查手段聯(lián)合應(yīng)用，從血流動力學(xué)、電生理學(xué)上進(jìn)行檢測，通過三者相互結(jié)合、相互補(bǔ)充，可以提高后循環(huán)缺血性單發(fā)性眩暈的診斷率，進(jìn)而減少誤診和漏診率。

本研究經(jīng)CDFI、TCD、BAEP 綜合評估認(rèn)為，行氣通脈方治療痰瘀阻絡(luò)型后循環(huán)缺血性眩暈臨床療效確切，能夠顯著提高患者大腦供血供氧能力，其療效優(yōu)于甲磺酸倍他司汀，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。