靳瑞娟，黃錦釗，孫多成，李福彰，靳秀麗

（1.南方醫(yī)科大學附屬中山市博愛醫(yī)院 中山市婦女兒童醫(yī)院影像科，廣東 中山 528403；2.廣東省廣州開發(fā)區(qū)醫(yī)院影像科，廣東 廣州 510730）

兒童病毒性腦炎臨床表現(xiàn)不典型，具有較高的致殘率、病死率，部分具有傳染性，需早期發(fā)現(xiàn)隔離治療。腦脊液病毒核酸檢測是病毒性腦炎早期快速診斷的金標準［1］，但結(jié)果常滯后于治療策略的確定。MRI 檢查是病毒性腦炎的首選檢查方式［2］，當前的研究多關(guān)注于功能影像技術(shù)優(yōu)勢及鑒別診斷，缺乏影像特征與病原的對照分析。現(xiàn)總結(jié)分析42 例確診的病毒性腦炎患兒的MRI 資料與病原學檢測結(jié)果，以期通過影像學表現(xiàn)預測病原學感染類型，評估病情及預后，并指導診療方案的制訂。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集中山市博愛醫(yī)院2016 年1 月至2019 年10 月經(jīng)臨床及影像確診的病毒性腦炎患兒42 例，其中男29 例，女13 例；年齡12～99 個月，平均（48±3）個月。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、精神萎靡、嘔吐、嗜睡、驚跳、肌震顫、共濟失調(diào)、頸抵抗、流涎、口角抽動、強直抽搐。合并肺炎15 例，腹瀉18 例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 MRI 檢查 42 例均行MRI 平掃、增強掃描及DWI 檢查?；純嚎诜?0%水合氯醛鎮(zhèn)靜，劑量0.5 mL/kg 體質(zhì)量，待其入睡后掃描。掃描序列及參數(shù)：橫斷面T1WI TR 7 500 ms，TE 61 ms；T2FLAIR TR 9 000 ms，TE 112 ms；矢狀面及橫斷面T2WI TR 4 200 ms，TE 126 ms；橫斷面DWI 掃描TR 3 200 ms，TE 72 ms，b=0 和1 000 s/mm2；層厚5 mm，層距0.5 mm，視野20 cm×20 cm。5 例行MRS 檢查，2 例重癥患兒加行MRA 及ASL 序列。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，患兒監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2.2 實驗室檢查 采集自發(fā)病7 d 內(nèi)的鼻咽拭子及糞便進行病毒檢測，其中8 例腦脊液樣本送檢廣州醫(yī)學檢驗中心，采用實時熒光定量（PCR）法對病毒核酸進行檢測。血液或腦脊液抗體測定包括支原體抗體、抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎（NMDAR）抗體IgG、EBVCA（衣殼抗原）-IgM、乙型腦炎IgM 抗體。

1.3 圖像分析 由2 名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師采用單盲法進行獨立觀察，分析病灶部位、各序列的信號特點，兩者意見不同時經(jīng)討論達成一致。

2 結(jié)果

2.1 影像表現(xiàn)及其與病原學檢測結(jié)果對照 42 例中，手足口病腦炎12 例，單純皰疹病毒腦炎10 例，支原體腦炎1 例，EB 病毒腦炎4 例，流行性乙型腦炎4 例，流感病毒腦炎8 例，抗NMDAR 腦炎3 例。42 例均表現(xiàn)為T1WI 呈稍低信號，T2WI 呈高信號，DWI 呈高信號，ADC 圖呈低信號，增強掃描未見明顯強化，其中4 例腦膜強化，5 例MRS 可見乳酸峰升高，2 例ASL 序列病變區(qū)域腦組織呈低灌注。20例雙側(cè)病變：某個腦葉出現(xiàn)異常信號伴雙側(cè)基底節(jié)和/或丘腦信號異常，其中13 例病變對稱，2 例合并脊髓炎。6 例表現(xiàn)為胼胝體壓部孤立病變，其中2 例伴雙側(cè)白質(zhì)脫髓鞘病變。6 例腦干腦炎，其中4 例合并頸髓受累。8 例雙側(cè)腦白質(zhì)多發(fā)脫髓鞘表現(xiàn)，呈散在斑片狀，部分呈大片樣，T1WI 呈等信號，T2WI 呈高信號，DWI 等信號，ADC 圖未見明顯異常信號。2 例頭顱MRI 表現(xiàn)正常。

病原學感染類型與影像學表現(xiàn)：①手足口病腦炎12 例，均檢測出腸道病毒（EV），血清S100B 蛋白及神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平升高，部分支原體抗體陽性；影像表現(xiàn)：6 例延髓或頸髓、腦橋、腦干背側(cè)及小腦齒狀核異常信號（圖1），其余頭顱MRI未見明顯異常。②單純皰疹病毒腦炎10 例，腦脊液檢測出現(xiàn)單純皰疹病毒（HSV）；影像表現(xiàn)：4 例累及雙側(cè)顳葉，6 例單側(cè)顳葉病變合并單側(cè)雙側(cè)基底節(jié)、丘腦病變（圖2）。③支原體腦炎1 例，檢測出呼吸道合胞病毒（RSV）陽性合并支原體抗體陽性，影像表現(xiàn)：腦干、雙側(cè)丘腦、側(cè)腦室后角片狀異常信號（圖3）。④8 例檢測出流感病毒（甲型或乙型），影像表現(xiàn)：2 例重癥甲型流感，1 例彌漫腦腫脹（圖4），1 例左側(cè)大腦半球及右側(cè)額葉腦水腫信號；4 例表現(xiàn)為胼胝體壓部孤立病變，2 例合并雙側(cè)白質(zhì)脫髓鞘病變（圖5a，5b）。⑤4 例EB 病毒陽性患兒腦脊液中EBVDNA 載量增高，4 例流行性乙型腦炎腦脊液乙腦IgM 抗體陽性，部分患兒合并甲型流感病毒（Flu A）陽性。影像表現(xiàn)：6 例累及基底節(jié)或雙側(cè)丘腦、雙側(cè)白質(zhì)；2 例累及中腦、腦干及脊髓，MRS 可見升高的乳酸峰，MRA 示左側(cè)大腦中動脈分支減少，ASL 序列相應區(qū)域腦組織呈低灌注（圖6a～6f）。⑥3 例血清抗NMDAR 抗體陽性，發(fā)病前期均有皰疹病毒及支原體感染史；影像表現(xiàn)：額葉、枕葉皮質(zhì)或皮質(zhì)下白質(zhì)片狀異常信號，伴丘腦病變，治療后復發(fā)，小腦橋臂出現(xiàn)異常信號。

2.2 實驗室檢查 血乳酸增高32 例，腦脊液乳酸脫氫酶（LDH）升高35 例。12 例血清標本檢測到支原體抗體陽性。

3 討論

腦脊液病毒抗體（IgG 或IgM）檢測既往被認為是病毒性腦炎理想的早期診斷方法；但病毒性腦炎特異性IgG 出現(xiàn)時間較晚時，早期診斷意義不大；出現(xiàn)較早，特異性較高，但易出現(xiàn)假陰性。本研究發(fā)現(xiàn)，部分類型病毒性腦炎MRI 有一定特征：①手足口病腦炎因其特異的皮疹及臨床表現(xiàn)較易診斷，MRI 平掃結(jié)合DWI 可顯示延髓或頸髓、腦橋、腦干背側(cè)及小腦齒狀核異常信號，部分輕癥及早期患者MRI 表現(xiàn)可正常，既往文獻［3］已有描述。②單純皰疹病毒腦炎影像受累部位也具有特征性，Ⅰ型單純皰疹病毒腦炎（HSVⅠ）多見，侵犯基底核、丘腦、腦干主要表現(xiàn)為基底核突顯征。而HSVⅡ型沿中顱凹腦膜上三叉神經(jīng)分支向額、顳葉邊緣結(jié)構(gòu)播散，以侵及顳葉、額葉底部、島葉皮層及扣帶回為特征，侵犯大腦額、顳葉皮質(zhì)區(qū)主要表現(xiàn)為刀切征，易引起腦組織出血及腦膜強化對診斷有提示作用［4-5］，本組腦膜強化4 例未發(fā)現(xiàn)病灶出血。③本研究發(fā)現(xiàn)，除單純皰疹病毒腦炎外，EB 病毒腦炎、流行性乙型腦炎也出現(xiàn)深部灰質(zhì)核團異常信號，與文獻［6-7］報道相似，較難進行病因?qū)W鑒別，當雙側(cè)丘腦、基底節(jié)對稱性腫脹、信號異常時，較易誤診為遺傳代謝腦?。唤Y(jié)合臨床及腦脊液檢測可增加更多診斷信息。④NMDAR 腦炎的明確診斷多滯后于診療策略，臨床表現(xiàn)不典型，腦內(nèi)病變范圍較廣，易反復發(fā)病，治療效果不佳，前期有皰疹病毒及支原體感染病史［8-9］。NMDAR 腦炎的病灶復發(fā)特征還需與線粒體腦肌?。∕ELAS 綜合征）進行鑒別，后者病灶腫脹明顯，T1WI 呈低信號，T2WI 呈高信號，急性期DWI 呈等或高信號，ADC 圖呈低或高信號，增強掃描腦回樣強化或不強化，呈多變性、游走性，病灶區(qū)域MRA 未見異常，局部ASL 序列呈高灌注［10］。⑤本組支原體抗體陽性病毒性腦炎患兒中檢測到呼吸道合胞病毒，可能近期發(fā)生過支原體肺炎，或致病因素本身以支原體感染為主，而支原體腦炎目前尚無統(tǒng)一的診斷標準，MRI 也有和文獻［11］所述相似的特點，但例數(shù)較少，需積累更多病例。上述多種病毒腦炎的發(fā)病機制與免疫損傷相關(guān)［1，12］，治療策略除抗病毒治療外，還需實施免疫抑制。早期應用糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、免疫抑制劑對改善患兒預后起關(guān)鍵作用［13］。

圖1 女，13 歲，手足口病腦炎，第四腦室周圍、腦干后方FLAIR 序列呈高信號 圖2 男，8 歲，皰疹病毒性腦炎，F(xiàn)LAIR 序列示左顳頂葉及丘腦高信號 圖3 男，4 歲，支原體腦炎，腦干及雙側(cè)丘腦、側(cè)腦室后方白質(zhì)FLAIR 序列呈高信號 圖4 女，4 歲，甲型流感、壞死性腦炎，彌漫腦水腫 圖5 男，1 歲2 個月，病毒性腦炎，白質(zhì)呈對稱性異常信號（圖5a），1 個月后復查病灶明顯吸收（圖5b） 圖6 男，2 歲1 個月，EB 病毒腦炎，雙側(cè)丘腦、基底節(jié)及白質(zhì)病變，T2WI（圖6a，6b）示脊髓呈高信號，DWI（圖6c）高信號，MRA（圖6d）示左側(cè)大腦中動脈分支減少，MRS（圖6e）見乳酸峰，NAA 峰見下降，治療2 個月后（圖6f）灰質(zhì)病灶消失，殘余多處白質(zhì)病灶

本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生臨床多臟器受累、造成嚴重腦功能障礙及死亡的病毒性腦炎，主要有EB 病毒腦炎、流行性乙型腦炎、甲型流感病毒腦炎、重癥手足口病的腦干腦炎。部分病例不易與壞死性腦炎和急性播散性腦脊髓炎鑒別：①壞死性腦炎目前發(fā)病機制尚不清楚，前驅(qū)癥狀不典型，可見于流感病毒、EB病毒和皰疹病毒等感染，最常見的生化改變?yōu)楦蚊负蚅DH 升高，大部分患者有低蛋白血癥，腦脊液檢查見蛋白水平升高和白細胞減少，但應排外中毒性腦病及遺傳代謝?。?4］。②急性播散性腦脊髓炎多出現(xiàn)于疫苗接種及前驅(qū)感染后，MRI 示大范圍的灰白質(zhì)受累、脊髓水腫，有脊髓、周圍神經(jīng)受損的癥狀，糖皮質(zhì)激素治療效果多較好［15］。而本組出現(xiàn)輕微胼胝體壓部異常信號者經(jīng)復查信號均恢復正常，未出現(xiàn)軟化灶，腦白質(zhì)脫髓鞘病灶也逐漸吸收減少。部分學者［16］將上述征象稱為兒童輕微腦炎/腦病伴可逆性胼胝體壓部病變（MERS），可能與胼胝體壓部髓鞘組織含水量高于周圍，對水、鈉調(diào)節(jié)功能有限，引起暫時性的髓鞘間隙或髓鞘內(nèi)水腫有關(guān)。本組部分患兒有腹瀉癥狀，可能與上述機制相關(guān)。也有學者［17］認為，抽搐引起暫時性鈉-鉀泵功能異常、能量代謝障礙，以及抗利尿激素異常分泌也是重要的發(fā)病機制。更多研究［18-19］發(fā)現(xiàn)，腦白質(zhì)脫髓鞘可在多種疾病中出現(xiàn)。因此，應將其視為繼發(fā)性改變，而不是與輕度腦炎/腦病相關(guān)的特殊特征。

隨著功能影像技術(shù)在兒童中樞疾病中的應用，人們對病毒性腦炎的病理生理狀態(tài)及發(fā)病機制有了更多了解。研究［20-22］表明，DWI、MRS、ASL 能早于平掃顯示腦損害病變，在早期診斷及評估嚴重程度方面有重要作用，但結(jié)論也存在爭議。文獻［21，23］報道ASL 病灶既可呈高灌注，也可呈低灌注，還可預測兒童腦炎不良結(jié)局和癲癇發(fā)作，出現(xiàn)局灶性高灌注者發(fā)生癲癇的風險高于灌注正常者，且全腦灌注減低者比灌注正常者預后差。本組病灶低灌注與MRA相應區(qū)域血管分支減少相對應，考慮與檢查時機密切相關(guān)。腦炎的疾病發(fā)展過程中也會出現(xiàn)腦梗死、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎，其中病毒性腦炎與支原體肺炎感染常相伴發(fā)生，且煙霧病、靜脈竇血栓、MELAS 綜合征、低級別膠質(zhì)瘤較難通過常規(guī)MRI 與病毒性腦炎鑒別。因此，通過MRS、MRA、ASL、DWI 增加多重診斷信息與上述疾病進行鑒別，準確評估顱內(nèi)病理生理狀態(tài)，對臨床診療方案有指導意義。

綜上所述，兒童病毒性腦炎易出現(xiàn)高乳酸血癥，影像鑒別診斷應重視應用MRI 各種功能成像技術(shù)，雙側(cè)對稱性病變需與遺傳代謝腦病鑒別。部分類型病毒性腦炎根據(jù)其影像特征，能夠?qū)Σ≡\斷、診療方案制訂及預后評估給予指導。