程 靜，張 中，陳清蓉，張燦晶，張曉明，左媛媛

（1.重慶市東南醫(yī)院超聲科，腎內(nèi)科，重慶 401336；2.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院超聲科，重慶 401320）

血液透析相關(guān)淀粉樣變性引起的腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是長期血液透析的終末期腎病患者主要并發(fā)癥之一，其發(fā)病率逐年增加，具有較高的致殘率［1］。測量腕管內(nèi)壓的電生理檢查是診斷CTS 的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于設(shè)備昂貴，且為有創(chuàng)檢查，臨床應(yīng)用受限。因此，CTS 的診斷通常根據(jù)臨床體征來判斷［2］，如有無指尖疼痛和肌肉無力。此外，骨關(guān)節(jié)組織中由β2-微球蛋白（β2-MG）組成的淀粉樣蛋白沉積，常引起腎功能衰竭相關(guān)的淀粉樣變性，因此血清β2-MG 水平升高可作為CTS 診斷的輔助手段［3-4］。但血清水平和淀粉樣變性之間的相關(guān)性并不強(qiáng)。高頻超聲作為一種非侵入性檢查方法能動(dòng)態(tài)觀察CTS 患者正中神經(jīng)的形態(tài)和結(jié)構(gòu)變化。因此，本研究應(yīng)用高頻超聲評(píng)估透析患者正中神經(jīng)形態(tài)學(xué)變化，分析超聲指標(biāo)與臨床癥狀的相關(guān)性，探討超聲早期發(fā)現(xiàn)及診斷透析相關(guān)CTS 的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年6 月至2019 年11 月于重慶市東南醫(yī)院接受血液透析的患者共84 例，其中男41 例，女43 例；年齡46～68 歲，平均（63.8±6.9）歲；病程3～11 年，平均（7.8±5.5）年?；颊呔邮芨咄客肝?，時(shí)間>3 年，每周12 h 以上；其中合并糖尿病26 例；腕管松解手術(shù)史10 例。根據(jù)臨床癥狀、體征及電生理檢查結(jié)果將84 例分為：試驗(yàn)組52例，血液透析伴CTS，經(jīng)查體及電生理檢查確診為CTS［5］，臨床癥狀和體征符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)制定的CTS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；對(duì)照組32 例，血液透析不伴CTS。試驗(yàn)組排除：①原發(fā)性CTS；②其他引起腕關(guān)節(jié)病變的疾病，包括特發(fā)性CTS、多發(fā)神經(jīng)根病變、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病等；③繼發(fā)于腕部骨折或畸形愈合的CTS；④合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾??；⑤因各種原因退出試驗(yàn)的患者；⑥超聲圖像質(zhì)量差。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 使用Philips EPIQ5 和IU22 彩色多普勒超聲診斷儀，選擇12 MHz 探頭?；颊呷∽?，前臂旋后放于診斷床上，掌心向上，行縱斷面和橫斷面腕管掃查，調(diào)整圖像的深度、增益及聚焦點(diǎn)。試驗(yàn)組：若為單側(cè)CTS，則選擇有癥狀一側(cè)腕部檢查；若為雙側(cè)CTS，則選擇嚴(yán)重側(cè)檢查；對(duì)照組選擇任一側(cè)腕檢查。觀察腕管區(qū)正中神經(jīng)的形態(tài)、走向、壓跡，于豌豆骨水平觀察正中神經(jīng)內(nèi)部回聲，用軌跡法測量其橫截面積。同時(shí)測量腕管內(nèi)正中神經(jīng)的最大徑（月骨周圍或橈骨遠(yuǎn)端）和受壓部位的最小徑（頭骨上方）。計(jì)算正中神經(jīng)的壓迫率，公式為：壓迫率（%）=1-正中神經(jīng)最小徑/正中神經(jīng)最大徑×100%。所有超聲檢查由2 位長期從事肌骨超聲診斷的主任醫(yī)師采用雙盲法完成，測量3 次取平均值。

1.3 CTS 臨床癥狀評(píng)定和量化 評(píng)估CTS 公認(rèn)的指標(biāo)——示指握力和Tinel 征［7］，采用指尖疼痛和麻木視覺模擬量表（VAS）及上肢功能障礙評(píng)估問卷（Quick-DASH 版）對(duì)癥狀進(jìn)行量化［8］。

1.4 實(shí)驗(yàn)室及電生理檢查指標(biāo) 血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）、血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）、β2-MG 水平均于研究期間第1 次透析前測定。完成體格檢查后由同一位電生理醫(yī)師進(jìn)行感覺和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)的電生理檢查。對(duì)患者行上肢常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)研究，測量正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)的潛伏期、振幅、速度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，組間比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；線性回歸分析影響正中神經(jīng)壓迫率的因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般資料比較（表1） 2 組年齡、性別、透析前Cr 水平及腕管松解手術(shù)史比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組的透析時(shí)間長，糖尿病史比例高，透析前CRP、BUN、β2-MG水平高，握力減小，Tinel 征陽性率高，Quick-DASH評(píng)分及VAS 評(píng)分高（均P＜0.05）。

2.2 2 組超聲指標(biāo)比較（表2） 試驗(yàn)組正中神經(jīng)橫截面積及最大徑與對(duì)照組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。試驗(yàn)組正中神經(jīng)最小徑明顯小于對(duì)照組，而正中神經(jīng)壓迫率明顯大于對(duì)照組（均P＜0.05）（圖1，2）。

表1 2 組一般臨床資料比較

表2 2 組高頻超聲指標(biāo)比較（）

表2 2 組高頻超聲指標(biāo)比較（）

2.3 線性回歸分析各臨床指標(biāo)與正中神經(jīng)壓迫率相關(guān)性（表3） 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和參考文獻(xiàn)，將年齡、透析時(shí)間、糖尿病史、BUN、CRP、β2-MG、腕管松解手術(shù)史、Tinel 征陽性率、Quick-DASH 評(píng)分、VAS 評(píng)分作為影響正中神經(jīng)壓迫率的因素納入線性回歸分析中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)透析時(shí)間、β2-MG、握力強(qiáng)度、Tinel 征陽性和腕管松解手術(shù)史是影響壓迫率的重要因素。

表3 線性回歸分析血液透析伴CTS 患者正中神經(jīng)壓迫率的影響因素

3 討論

CTS 已成為長期血液透析患者的慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可出現(xiàn)手部運(yùn)動(dòng)和感覺障礙、正中神經(jīng)纖維化、軸突退行性變，造成正中神經(jīng)不可逆損害［9-10］，故早期診斷和治療，對(duì)保留手功能、降低致殘率具有重要意義。高頻超聲作為一種非侵入性檢查方法能有效評(píng)估CTS 患者正中神經(jīng)的形態(tài)學(xué)改變［11］。因此，本研究應(yīng)用高頻超聲評(píng)估血液透析患者正中神經(jīng)形態(tài)學(xué)改變，以分析超聲指標(biāo)與臨床癥狀的相關(guān)性，探討超聲對(duì)透析相關(guān)CTS 早期發(fā)現(xiàn)及診斷的臨床價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，血液透析伴CTS 患者與不伴CTS患者相比，其透析時(shí)間長、糖尿病史比例高、透析前CRP、BUN、β2-MG 水平高，表明長期血液透析或合并糖尿病患者，存在尿毒癥性或糖尿病性周圍神經(jīng)病變，腕管內(nèi)正中神經(jīng)纖維化增多及神經(jīng)纖維呈脫髓鞘樣萎縮性改變，使神經(jīng)纖維對(duì)缺血和壓迫敏感性增加，導(dǎo)致CTS 發(fā)生概率增加［12-13］。本研究還發(fā)現(xiàn)，血液透析伴CTS 患者握力減小、Tinel 征陽性率增加、VAS 評(píng)分和Quick-DASH 上肢功能障礙評(píng)分大于血液透析不伴CTS 患者，與CTS 患者臨床癥狀相符。

本研究表明，高頻超聲能準(zhǔn)確評(píng)估血液透析患者正中神經(jīng)橫截面積、最大徑、最小徑，并計(jì)算正中神經(jīng)壓迫率。血液透析患者周圍神經(jīng)常發(fā)生病變，淀粉樣蛋白沉積在腕管內(nèi)，淀粉樣體向心壓迫在腕隧道內(nèi)走行的正中神經(jīng)，導(dǎo)致正中神經(jīng)內(nèi)徑縮?。?4］。本研究血液透析伴CTS 患者神經(jīng)壓迫率明顯大于不伴CTS 患者，故通過在同一圖像上測量正中神經(jīng)被壓迫點(diǎn)（最小徑）和非壓迫點(diǎn)（最大徑）的內(nèi)徑計(jì)算得出的正中神經(jīng)壓迫率，其值越大，在一定程度上反映血液透析患者合并CTS 風(fēng)險(xiǎn)越大。

高頻超聲在診斷CTS 方面具有很好的優(yōu)勢，能夠?qū)崟r(shí)、動(dòng)態(tài)觀察周圍神經(jīng)的正常解剖和病理形態(tài)的改變，可重復(fù)性高。與有創(chuàng)的電生理檢查相比，大部分患者對(duì)無創(chuàng)的超聲檢查耐受性好、接受度高［15-17］。本研究發(fā)現(xiàn)，基于高頻超聲測量的正中神經(jīng)壓迫率與CTS 患者臨床癥狀高度吻合，與患者病史及實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)指標(biāo)顯著相關(guān)，故高頻超聲可作為血液透析期間監(jiān)測有無CTS 并發(fā)癥的重要工具。

本研究有一定的局限性：為小樣本的單中心橫斷面研究，今后應(yīng)開展樣本量較大的前瞻性縱向研究。

綜上所述，CTS 是長期血液透析患者的嚴(yán)重并發(fā)癥。目前應(yīng)用高頻超聲評(píng)價(jià)尿毒癥患者透析相關(guān)CTS 的報(bào)道相對(duì)較少。本研究用高頻超聲測量并計(jì)算正中神經(jīng)在腕管內(nèi)的壓迫率，發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)壓迫率與CTS 的臨床癥狀、病史及實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)指標(biāo)顯著相關(guān)。超聲可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血液透析過程中正中神經(jīng)壓迫率的改變，有助于早期發(fā)現(xiàn)血液透析相關(guān)CTS。

圖1 男，65 歲，血液透析伴腕管綜合征（CTS），高頻肌骨超聲示患腕管內(nèi)正中神經(jīng)受壓 圖2 男，57 歲，血液透析不伴CTS，高頻肌骨超聲探查示腕管內(nèi)正中神經(jīng)正常