劉慧敏，肖雨雄，梁愛群，鄧 蕓，單菲菲

（汕頭大學附屬粵北人民醫(yī)院超聲診斷科，廣東 韶關(guān) 512000）

血尿酸水平升高是指細胞外液的尿酸鹽呈超飽和狀態(tài)，正常情況下血液中尿酸鹽飽和度為417 μmol/L。國際上將高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）的診斷標準定義為空腹血尿酸水平男性>420 μmol/L，女性>357 μmol/L。根據(jù)高尿酸血癥病程進展不同可分為4 個階段：無癥狀HUA、急性痛風發(fā)作期、無癥狀慢性痛風和慢性癥狀性痛風［1-2］。HUA 為痛風發(fā)生最重要的生化基礎，持續(xù)的HUA 狀態(tài)可發(fā)展成痛風，部分患者持續(xù)HUA 可無癥狀［3-5］。研究［6］表明單鈉尿酸晶體可誘發(fā)炎癥反應，引發(fā)痛風。識別單鈉尿酸鹽晶體在關(guān)節(jié)的沉積可為治療無癥狀HUA 及痛風提供影像學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017—2019 年我院治療的痛風性關(guān)節(jié)炎患者50 例為痛風組（25～72 歲），均符合美國風濕病協(xié)會（American Rheumatism Association，ARA）的痛風性關(guān)節(jié)炎診斷標準。收集50 例無癥狀HUA 患者為無癥狀HUA 組（24～67 歲），排除急性痛風發(fā)作史，正常嘌呤飲食狀態(tài)下，空腹血尿酸水平>420 μmol/L。收集45 例健康志愿者為對照組（27～69 歲），尿酸水平＜420 μmol/L，排除類風濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎。3 組均為男性，年齡差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但血尿酸水平和體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）（表1）。

表1 3 組一般資料對照（）

表1 3 組一般資料對照（）

注：HUA，高尿酸血癥。BMI，體質(zhì)量指數(shù)。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Acuson OXana 2型彩色多普勒超聲診斷儀、6～18 MHz 高頻線陣探頭，設置為肌肉骨骼檢查條件，患者膝關(guān)節(jié)屈曲45°，均行灰階超聲和彩色多普勒超聲檢查，由2 位醫(yī)師共同完成。彩色多普勒超聲選用低通濾波的低速血流條件，先將彩色增益調(diào)至最大，再逐漸下調(diào)至骨皮質(zhì)下血流信號消失。分別行長、短軸檢查，檢查切面為膝關(guān)節(jié)髕上囊、股四頭肌腱、髕腱、腘肌腱、內(nèi)外側(cè)副韌帶及髁間軟骨，依據(jù)2015 年類風濕關(guān)節(jié)炎臨床試驗結(jié)果測量組（OMERACT）超聲痛風組發(fā)布的痛風患者基本病變的國際共識［7］及既往文獻［8-10］分析8個超聲聲像圖特征：雙軌征、痛風石、骨侵蝕、滑膜增生、滑膜炎、積液、軟骨厚度及最大痛風石直徑。雙軌征、痛風石、骨侵蝕、滑膜增生、滑膜炎、積液記錄為存在或不存在，痛風石記錄最大直徑。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析、處理，計量資料以表示，組間比較行方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，發(fā)生率比較行χ2檢驗。計量資料采用多項Logistic 回歸進一步分析每個有統(tǒng)計學意義的超聲特征對無癥狀HUA 組及痛風組的關(guān)聯(lián)強度，以OR 值表示，以對照組為參照組。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

無癥狀HUA 組雙軌征（圖1）、痛風石的發(fā)生率明顯大于對照組（χ2=11.37、6.80，均P＜0.01）；痛風組雙軌征、痛風石（圖2）、骨侵蝕、積液、滑膜增生的發(fā)生率明顯大于對照組（χ2=46.01、53.97、12.21、25.33、16.51，均P＜0.01）（表2）。最大痛風石直徑3 組間差異有統(tǒng)計學意義，且痛風組直徑較無癥狀HUA組更大（均P＜0.05）；無癥狀HUA 組與對照組組間軟骨厚度無明顯差異，而痛風組與對照組相比，軟骨變?。≒＜0.01）（表3）。

表2 3 組超聲征象比較 例（%）

表3 3 組最大痛風石直徑及軟骨厚度比較（mm，）

表3 3 組最大痛風石直徑及軟骨厚度比較（mm，）

注：a，與對照組相比，P=0.001；b，與對照組和無癥狀HUA組比較，均P＜0.01；c，與對照組相比，P=0.078；d，與對照組相比，P＜0.01。

無癥狀HUA 組和痛風組較對照組更常出現(xiàn)雙軌征（OR=11.37、46.01，均P＜0.01）及痛風石（OR=11.00、156.00，P=0.03）。痛風組較對照組及無 癥 狀HUA 組更常出現(xiàn)骨侵蝕（OR=40.62，P＜0.01）、積液（OR=4.64，P＜0.01）、滑膜增生（OR=11.93，P＜0.01）、軟骨更薄（OR=18.00，P＜0.01），最大痛風石直徑較無癥狀HUA 更大（OR=109.84，P＜0.01）（表4）。

表4 超聲特征Logistic 回歸分析

3 討論

隨著生活水平的提高和飲食習慣的改變，HUA發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病年齡趨于年輕化。本研究中痛風組年齡最小25 歲，無癥狀HUA 組24 歲。有學者［11-13］證實持續(xù)性無癥狀HUA 可引起內(nèi)皮細胞功能障礙，引發(fā)冠狀動脈硬化性疾病及腎臟損害等，而對無癥狀HUA 關(guān)節(jié)損害的研究較少。痛風性關(guān)節(jié)炎的研究較多涉及第一跖趾關(guān)節(jié)，但因跖趾關(guān)節(jié)本身軟骨薄，厚度測量準確性及一致性差，同時因軟骨層薄，雙軌征的假陰性率較高［14］。有研究［15］提示痛風患者在癥狀首次發(fā)作及整個病程中膝關(guān)節(jié)是較易受累關(guān)節(jié)，因此本文就無癥狀HUA 及痛風患者膝關(guān)節(jié)損害的聲像特征進行分析。

2015 年OMERACT 發(fā)布國際共識［7］，指出雙軌征能可靠地反映單鈉尿酸鹽在關(guān)節(jié)的沉積。PINEDA等［17］發(fā)現(xiàn)25%的無癥狀HUA 患者存在雙軌征。本研究中38.00%（19/50）的無癥狀HUA 患者膝關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)面出現(xiàn)雙軌征，提示其膝關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)面有單鈉尿酸鹽沉積。說明部分無癥狀HUA 進展為痛風前已出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)單鈉尿酸鹽結(jié)晶體的沉積。有研究［16］顯示，單鈉尿酸鹽結(jié)晶易于沉積軟骨表面的機制是軟骨的硫酸軟骨素和磷脂酰膽堿的正常成分有助于單鈉尿酸鹽結(jié)晶的形成。

本研究中14.00%（7/50）的無癥狀HUA 患者韌帶和肌腱內(nèi)出現(xiàn)痛風石，表現(xiàn)為不均質(zhì)強回聲，常伴外周環(huán)形低回聲。無癥狀HUA 雖尚未進展為痛風期，但其血尿酸水平持續(xù)增高是形成痛風石的風險因素。組織病理示，痛風石中央?yún)^(qū)是尿酸鹽晶體層，中間帶是大量炎性細胞層，最外層是纖維血管層，其形成是組織對單鈉尿酸鹽晶體炎癥性反應的體現(xiàn)［18-19］。研究［10］報道痛風石與關(guān)節(jié)的骨質(zhì)破壞密切相關(guān)。雖然本研究中無癥狀HUA 組與對照組骨侵蝕發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但無癥狀HUA 患者痛風石的出現(xiàn)提示其對關(guān)節(jié)骨質(zhì)存在損害。

部分無癥狀HUA 患者雖與痛風患者一樣出現(xiàn)了雙軌征、痛風石超聲征象，但痛風患者較其更常出現(xiàn)骨侵蝕、積液及滑膜增生等，且痛風患者軟骨更薄、痛風石直徑更大。這些超聲征象的存在可幫助鑒別無癥狀HUA 和痛風患者。骨侵蝕、積液、滑膜增生、軟骨破壞及較大直徑的痛風石提示痛風是一種持續(xù)存在的慢性炎癥。無癥狀HUA 進展為痛風可伴骨及軟骨等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷。

有研究［20］提示，痛風患者接受降尿酸治療時血尿酸水平維持在357 μmol/L 以下達7 個月，超聲監(jiān)測的部分征象可消失。超聲在無癥狀HUA 及痛風的治療檢測中有重要臨床意義。超聲可檢測無癥狀HUA 和痛風患者單鈉尿酸鹽結(jié)晶體引起的關(guān)節(jié)損害，能識別無癥狀HUA 患者單鈉尿酸鹽結(jié)晶體的存在，可為防止遠期結(jié)構(gòu)性破壞提供影像學依據(jù)。

圖1 男，48 歲，無癥狀高尿酸血癥，膝關(guān)節(jié)前側(cè)股骨髁間軟骨橫向檢查聲像圖示雙軌征（箭頭） 圖2 男，37 歲，痛風，膝關(guān)節(jié)外側(cè)腘肌腱縱向檢查聲像圖示痛風石（箭頭）