管東輝，郭光鑫，欒海鵬，秦 英，王 宇

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)骨傷科學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)骨傷科學(xué)，山東 濟(jì)南 250014）

Bosworth 骨折脫位由Bosworth 于1947 年首次提出，將其稱之為“脛骨后腓骨固定移位”［1］，該病罕見，如不及時(shí)治療，可出現(xiàn)嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、距骨缺血性壞死等并發(fā)癥［2］。現(xiàn)對(duì)山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2018 年6 月至2020 年1 月收治的4 例Bosworth 骨折脫位的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 4 例中，男3 例，女1 例；年齡32～46 歲，平均（36.00±6.68）歲。均為單側(cè)踝關(guān)節(jié)損傷，其中右踝3 例，左踝1 例。4 例均為新鮮損傷，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后輔助石膏固定4 周。

1.2 儀器與方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 使用Siemens 500 mAs 型X 線機(jī)攝正側(cè)位X 線片。攝片條件：65 kV，12 mAs，焦片距100 cm。常規(guī)設(shè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位，若發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)側(cè)位像失去原有居中重疊的表現(xiàn)，正位像脛腓骨之間的重疊增加，則加攝踝關(guān)節(jié)踝穴位及外斜位。CT 掃描使用東芝320 層型螺旋CT 儀，掃描參數(shù)：120 kV，200 mA，矩陣1 024×1 024，層厚1 mm，螺距2 mm，視野40 cm×40 cm。掃描完成后，利用原始數(shù)據(jù)行MPR 及VR。觀察常規(guī)正側(cè)位片、脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)腋窩踝穴位X 線片上的皮質(zhì)密度變化情況，距骨相對(duì)于腓骨的位置等。

1.2.2 手術(shù)治療 取踝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，以骨膜剝離器翹撥腓骨骨折近端，解除絞鎖后復(fù)位外踝，鋼板內(nèi)固定，復(fù)位內(nèi)踝，2 枚空心螺釘固定，骨折固定完畢后，被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，見下脛腓聯(lián)合韌帶斷裂，修補(bǔ)下脛腓聯(lián)合韌帶，固定下脛腓聯(lián)合。術(shù)后踝關(guān)節(jié)處于背伸90°位置，石膏固定。

1.3 臨床療效評(píng)價(jià) 術(shù)后常規(guī)每月門診復(fù)查1 次，直至骨折完全愈合。術(shù)后1 年取出內(nèi)固定，并應(yīng)用美國足踝醫(yī)師協(xié)會(huì)踝與后足功能評(píng)分系統(tǒng)［3］評(píng)價(jià)患足功能：90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，＜70 分為差。

2 結(jié)果

2.1 X 線表現(xiàn) 4 例均表現(xiàn)為：①非應(yīng)力狀態(tài)下踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬，距骨向后側(cè)半脫位，腓骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)不連續(xù)，腓骨骨折近端絞鎖于脛骨后結(jié)節(jié)后方。②側(cè)位像失去原有居中重疊的表現(xiàn)，正位像脛腓骨之間的重疊增加。③脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)平臺(tái)腋窩的踝穴位X 線片皮質(zhì)放射密度發(fā)生低于正常骨質(zhì)的影像學(xué)變化。④外斜位片上，沿著腓骨近端的中心畫一條垂直線，將距骨圓頂?shù)乃骄€分開。將距骨的前部長度定義為α 部分，后部長度定義為β 部分，在外斜位上α/（α+β）比值近似0.5［4］。4 例中僅1 例伴后踝骨折。

2.2 CT 表現(xiàn) 脛距關(guān)節(jié)間隙增大，外踝骨皮質(zhì)欠規(guī)則，腓骨遠(yuǎn)端骨折部分位于脛骨后方。脛距關(guān)節(jié)、下脛腓關(guān)節(jié)、距腓關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面關(guān)系紊亂，距骨半脫位。

2.3 臨床療效 3 例隨訪6～12 個(gè)月，平均8 個(gè)月，1 例仍在隨訪。按臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)2 例，良1例。術(shù)后復(fù)查X 線顯示踝關(guān)節(jié)間隙正常，脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)平臺(tái)腋窩X 線片上的腋窩征消失，踝關(guān)節(jié)正側(cè)位外形均恢復(fù)正常。

典型病例影像學(xué)圖片見圖1。

3 討論

3.1 Bosworth 骨折脫位的損傷機(jī)制 Bosworth 骨折脫位多見低能量損傷，目前普遍認(rèn)可的受傷機(jī)制是因足部在旋后位時(shí)受到極度外旋應(yīng)力造成的［5］。因外力作用，腓骨被迫后方脫離切跡，前后脛腓骨韌帶斷裂，包膜前內(nèi)側(cè)部分破裂，隨后骨間膜撕裂，腓骨后部卡壓，距骨進(jìn)一步旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致腓骨短斜性骨折，最終導(dǎo)致內(nèi)踝骨折或三角骨韌帶斷裂［6］。

3.2 Bosworth 骨折脫位的分類 Bosworth 骨折脫位可分為3 種類型：①腓骨遠(yuǎn)端脫位，合并脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折，多發(fā)生在兒童和青少年中。②腓骨遠(yuǎn)端無腓骨骨折的脫位，類似Maisonneuve 損傷，多發(fā)生于年輕人。③腓骨脫位合并腓骨骨折，多發(fā)生在年長的成年人中［7］。

3.3 影像學(xué)測量及診斷方法 ①常規(guī)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片可作為初步診斷的一種手段，腓骨骨折脫位鎖定了脛骨內(nèi)旋轉(zhuǎn)，可在脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)腋窩的踝穴位X線片上發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)放射密度變化，呈明顯的腋窩征（圖1a），此時(shí)，高度懷疑Bosworth 骨折脫位［8］。②當(dāng)受傷的踝關(guān)節(jié)半脫位或旋轉(zhuǎn)造成畸形時(shí)，可行踝關(guān)節(jié)外斜位檢查，并在X 線片上沿腓骨近端的中心畫一條垂直線，將距骨圓頂?shù)乃骄€分開。將距骨的前部長度定義為α 部分，后部長度定義為β 部分，外斜位X線片配合α/（α+β）比值接近0.5 時(shí)，提示Bosworth骨折脫位［4］。③CT 掃描加三維重建可見踝關(guān)節(jié)處于脫位狀態(tài)，腓骨遠(yuǎn)端骨折絞鎖于脛骨后方。

3.4 Bosworth 骨折脫位的治療 Bosworth 骨折脫位因特殊的受傷機(jī)制，手法復(fù)位無效，目前多采取手術(shù)解除腓骨近端的絞鎖，內(nèi)固定骨折治療，并根據(jù)下脛腓韌帶情況選擇是否行下脛腓韌帶修補(bǔ)及固定。合并后踝骨折時(shí)，若骨折塊較小，可選擇石膏輔助保守治療；若骨折塊較大，可采取后踝支撐鋼板固定后踝，其相對(duì)于螺釘力學(xué)穩(wěn)定性更強(qiáng)［9］。

綜上所述，Bosworth 骨折脫位臨床較少見，掌握其影像學(xué)特點(diǎn)及治療原則，可明顯提高對(duì)該類骨折的診療能力，降低漏診率。

圖1 男，38 歲，外傷致Bosworth 骨折脫位 圖1a 踝關(guān)節(jié)間隙異常，距骨半脫位，外踝骨皮質(zhì)不連續(xù) 圖1b 三維重建示腓骨骨折的近端絞鎖于脛骨后方，內(nèi)踝骨折，距骨半脫位 圖1c，1d 術(shù)后踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，踝關(guān)節(jié)間隙正常，正常解剖關(guān)系恢復(fù)