王藝星，王金萍，李保啟，王佳佳

（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科，安徽 合肥 230000）

肛瘺在肛腸周圍疾病中雖僅占0.10%［1］，但其帶給患者的不便及痛苦遠遠超過其他肛周疾病。超聲在鑒別肛瘺及其他肛周疾病中具有較高的臨床價值［2］，若術前對肛瘺的診斷僅停留在尋找“瘺管”，已不能為后續(xù)治療提供有力的影像學支持。經直腸腔內雙平面超聲，不僅可診斷肛瘺，還可更加清晰地觀察瘺管的走行及其與周圍組織結構的關系。本文通過觀察75 例經手術證實的復雜型肛瘺患者的超聲聲像圖，分析經直腸腔內雙平面超聲在復雜型肛瘺中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2017 年3 月至2019 年10 月經手術證實的復雜性肛瘺75 例，其中男48 例，女27 例；年齡16～67 歲，平均（40.0±5.4）歲。

1.2 儀器與方法 應用Hitachi HI Vision Avius 彩色多普勒超聲診斷儀，配備經體表高頻線陣探頭（4～12 MHz）和經直腸腔內雙平面探頭（線陣探頭頻率4～13 MHz、環(huán)形凸陣探頭頻率3～9 MHz）。囑患者取左側臥位，先用經體表高頻探頭探查肛門周圍組織，了解瘺管外口、數量及走行；再將涂有適量耦合劑的探頭插入肛門內，采用雙平面探頭線陣模式探查肛管瘺管的縱斷面，后切換成環(huán)形凸陣模式，行橫斷面探查。記錄主瘺管及其分支位置、數量、走行，以及內口位置、數量，判斷瘺管與肛管周圍括約肌關系并分型（Parks 分型）。超聲報告按照肛腸外科常用胸膝位鐘面描述位置，肛管前正中位視為6 點，后正中位視為12 點。

1.3 統計學分析 采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析。以手術探查結果為金標準，對2 種超聲檢查方式所觀察到的主瘺管、支管、內口的位置，瘺管與肛門括約肌的位置關系等進行統計分析。

2 結果

2.1 經體表超聲觀察結果 75 例經體表超聲66 例（88.0%）可見主瘺管，表現為長條走行的無回聲或低回聲區(qū)，探頭加壓后無回聲或低回聲區(qū)域可受壓變細；56 例（74.7%）可見支管；58 例（77.3%）可明確內口位置，表現為肛管或直腸黏膜連續(xù)性中斷或黏膜層局部隆起或凹陷；75 例均無法顯示瘺管與括約肌之間關系。

2.2 經直腸腔內雙平面超聲觀察結果 75 例經腔內雙平面超聲69 例（92.0%）可見主瘺管，74 例（98.7%）可見支管，68 例（90.7%）可明確內口位置；65例（86.7%）可明確主瘺管與括約肌之間關系，其中25例為括約肌間型，31 例為經括約肌型，9 例為黏膜下型（圖1，2）。經直腸腔內雙平面超聲發(fā)現2 例女性患者，6 點方向主瘺管與陰道相通，形成陰道-肛管瘺；1 例男性患者，6 點方向有一細小支管向前列腺方向延伸，尚未與前列腺相連（圖3），均與手術探查結果一致。

3 討論

約90%的肛瘺是由肛腺感染引起，最初表現為肛周膿腫，最終在肛管直腸與肛門皮膚之間形成相通的肉芽腫性管道［3］。臨床常根據肛瘺位置的高低及波及周圍組織的范圍，采取不同的治療方式，特別是復雜型肛瘺，其內口位置、支管數量及瘺管與括約肌之間的關系對評估手術方式、保證手術效果、減少肛門失禁等并發(fā)癥具有重要價值［4］。經直腸雙平面超聲將探頭置入肛管直腸內，使其緊貼直腸肛管內壁，可更細致地觀察肛瘺走行及其與周圍結構間的關系。前期研究［5］多單純觀察經直腸雙平面探頭與手術探查的符合率，很少對比分析2 種不同檢查模式下的診斷符合率。

本研究中體表探頭對主瘺管、支管、內口的診斷符合率分別為88.0%（66/75）、74.7%（56/75）、77.3%（58/75），經直腸雙平面探頭的診斷符合率分別為92.0%（69/75）、98.7%（74/75）、90.7%（68/75）。經體表超聲檢查無法顯示瘺道與肛門周圍括約肌之間的關系［6］。腔內超聲在肛瘺患者中的應用擴展了超聲在術前診斷肛瘺的臨床應用范圍，可有效指導外科醫(yī)師選擇手術方式，降低術中對括約肌的損傷。本研究經直腸腔內超聲對瘺管與括約肌之間關系的診斷準確率達86.7%（65/75）。文獻［7］報道，MRI 在判斷瘺管與括約肌關系中具有較高的臨床價值，其對肛瘺分型的診斷符合率達86.7%；可提供冠狀面的影像學信息，圖像更直觀，觀察范圍更廣，可更全面地顯示瘺管周圍軟組織，能發(fā)現超聲因檢查視野受限而難以發(fā)現的病變［8］；但其檢查費用較高，時間較長，在臨床應用中不及腔內超聲普及。

本研究中經直腸雙平面超聲發(fā)現2 例女性患者肛瘺內口（胸膝位6 點方向）與陰道相通，形成陰道-肛管瘺；1 例男性患者肛瘺內口向深部前列腺位置延伸，并未與前列腺相通，此3 例均在術中得到證實。因此，若瘺管走行經過胸膝位6 點方向，超聲檢查時需進一步觀察瘺管、支管的走行及內口開口與陰道或前列腺之間的關系，避免術中探查時損傷陰道、前列腺結構。

綜上所述，經直腸腔內雙平面超聲在復雜性肛瘺的術前診斷中，其報告內容應包括瘺管及內口位置關系，以達到術前準確診斷并正確分型的目的。腔內線陣探頭在觀察瘺管全程走行及瘺管與括約肌間關系時具有重要價值，而環(huán)陣探頭在探尋內口位置，以及出現2 個及以上內口時，觀察各內口是否相通較線陣探頭更具優(yōu)越。本研究不足：未能與腔內三維超聲及MRI 進行對比研究。鑒于超聲圖像不易被臨床醫(yī)師所理解，超聲醫(yī)師在報告中可手繪瘺管的走行及其與肛管之間的位置關系，增加臨床醫(yī)師術前對瘺管走行的認識。

圖1 女，50 歲，復雜性肛瘺，經括約肌型，腔內雙平面-線陣探頭（為主瘺管，為支管，★為外括約?。?圖2 女，58 歲，復雜性肛瘺，腔內雙平面-環(huán)陣探頭，2 個內口，不相通（為瘺管內口） 圖3 男，45 歲，復雜性肛瘺，腔內雙平面-線陣探頭，瘺管鄰近前列腺，尚未相連（★為前列腺，為瘺管）