陳永芳，任欣欣

（1.河南省傳染病醫(yī)院老年結(jié)核病科，河南 鄭州 450001；2.河北省胸科醫(yī)院結(jié)核一科，河北 石家莊 050041）

結(jié)核性胸膜炎是我國最常見的結(jié)核病類型之一，是除淋巴結(jié)結(jié)核以外最常見的肺外結(jié)核，約占肺外結(jié)核的20%，因無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和特異性的診斷指標(biāo)，其診斷仍是目前臨床醫(yī)師面臨的難題［1-2］。結(jié)核性胸膜炎治療應(yīng)遵循早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合的原則，在抗結(jié)核治療的同時，及時引流胸腔積液是治療的關(guān)鍵。近年來，結(jié)核性胸膜炎發(fā)展為結(jié)核性膿胸、結(jié)核性胸膜瘤的趨勢有所增加，在抗結(jié)核藥物治療的同時，探索輔助治療方法，以改善該病的治療效果及預(yù)后是目前臨床研究的主要方向。研究［3-5］表明，超聲電導(dǎo)透藥治療有助于減少結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液的滲出，并能促進(jìn)胸腔積液的吸收，改善預(yù)后。收集2018 年1—12 月河北省胸科醫(yī)院及河南省傳染病醫(yī)院收治的88 例結(jié)核性胸膜炎患者的臨床及影像資料，以探討超聲電導(dǎo)透藥輔助治療在結(jié)核性胸膜炎中的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 88 例均為治療部位無皮膚損傷的初治患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿作為受試對象，簽署知情同意書；②符合《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》［6］中結(jié)核性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡18～75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)糖尿病、低蛋白血癥、HIV 感染、自身免疫系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重心、肝、腎功能不全等免疫功能低下的患者；②其他原因引起的胸腔積液患者；③3 個月內(nèi)參加過其他臨床試驗的患者；④裝有心臟起搏器、人工支架、人工瓣膜患者及妊娠患者。88 例采用完全隨機(jī)法（抽簽法）進(jìn)行分組：常規(guī)治療組44 例，男30 例，女14 例，年齡18～72 歲，平均（37.7±14.3）歲，采用常規(guī)治療方法；超聲電導(dǎo)透藥組44 例，男31 例，女13 例，年齡18～72 歲，平均（38.0±17.3）歲，采用常規(guī)治療聯(lián)合超聲電導(dǎo)透藥治療。2 組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.052，P=0.817；t=-0.181，P=0.857），具有可比性。治療前常規(guī)治療組胸膜厚度為（0.068±0.026）mm，超聲電導(dǎo)透藥組為（0.091±0.029）mm，2 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.390，P=0.698）。入院時2 組各項觀察指標(biāo)見表1。

表1 2 組觀察指標(biāo)比較 %（例/例）

1.2 治療方法 2 組均給予規(guī)范抗結(jié)核治療［7］。常規(guī)治療組行胸腔穿刺術(shù)、胸腔穿刺置管等操作引流胸腔積液，胸腔積液分隔、包裹患者先應(yīng)用尿激酶10萬U（南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司）+生理鹽水20 mL注入胸腔內(nèi)，24 h 后引流胸腔積液。超聲電導(dǎo)透藥組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予超聲電導(dǎo)透藥治療，采用北京諾亞同舟醫(yī)療技術(shù)有限公司提供的超聲電導(dǎo)儀及超聲電導(dǎo)凝膠貼片（藥物主要成分為異煙肼），行胸腔超聲檢查，測量胸膜厚度，并定位、標(biāo)記胸腔積液在前胸、后背最深處。由專職護(hù)理人員將含有0.1 g異煙肼注射液的貼片與2 個治療頭相連，分別固定于定位的皮膚部位，接通電源后啟動治療，每日1次，每次30 min，連續(xù)治療8 周，共2 個療程。

2 組均于治療過程中復(fù)查胸腔超聲，記錄胸腔積液、胸膜粘連、包裹性胸腔積液情況，以及發(fā)熱、咳嗽、胸痛等癥狀的改善情況。

1.3 臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)患者臨床癥狀、超聲及胸部X 線檢查結(jié)果對其治療效果進(jìn)行評價［5］：①痊愈，胸腔積液完全吸收，無胸膜增厚、粘連，發(fā)熱、胸痛癥狀緩解；②顯效，胸腔積液吸收>1/2，輕度胸膜肥厚（＜0.5 cm），發(fā)熱、胸痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)；③有效，胸腔積液吸收＜1/2，中度胸膜肥厚（0.5～1.0 cm）；④無效，胸腔積液無明顯吸收，重度胸膜肥厚（>1.0 cm）或形成包裹性胸腔積液，發(fā)熱、胸痛等癥狀無改善?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。2 組計量資料比較行t 檢驗，率的比較行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療效果比較 常規(guī)治療組44 例，痊愈20例，顯效17 例，有效4 例，無效3 例（均因胸腔積液為膿性，出現(xiàn)胸壁結(jié)核，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療）；超聲電導(dǎo)透藥組44 例，痊愈22 例，顯效17 例，有效3 例，無效2 例（1 例因局部皮膚出現(xiàn)過敏，未能堅持完成療程；1 例出現(xiàn)膿氣胸，轉(zhuǎn)外科手術(shù)）。常規(guī)治療組總有效率為93.2%（41/44），超聲電導(dǎo)透藥組為95.5%（42/44），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.345，P=0.557）。

2.2 2 組胸腔積液吸收時間、治療后胸膜厚度、胸腔積液引流量比較（表2） 2 組胸腔積液吸收時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.209，P=0.046）。2 組胸膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.136，P=0.184）。2組胸腔積液引流量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.995，P=0.323）。

2.3 2 組包裹性胸腔積液發(fā)生率比較 常規(guī)治療組治療后20 例有包裹性胸腔積液（45.5%），余24 例僅胸膜增厚（圖1～3），與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.543，P=0.006）；超聲電導(dǎo)透藥組治療后，16 例有包裹性胸腔積液（36.7%），與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.318，P=0.020）；2 組治療后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.752，P=0.386）。

表2 2 組胸腔積液吸收時間、治療后胸膜厚度、胸腔積液引流量比較（）

表2 2 組胸腔積液吸收時間、治療后胸膜厚度、胸腔積液引流量比較（）

圖1 男，28 歲，超聲示增厚的胸膜（箭） 圖2 女，42 歲，超聲示包裹性胸腔積液區(qū)域（箭） 圖3 男，55 歲，超聲示多發(fā)包裹性胸腔積液（箭）

3 討論

目前尚無診斷結(jié)核性胸膜炎的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其診斷仍是難點(diǎn)，易誤診，需與惡性胸腔積液等鑒別［8-9］。結(jié)核分枝桿菌游離核酸的檢測、干擾素釋放試驗等可為該病提供病原學(xué)依據(jù)，提高其診斷陽性率［9-10］。按病理表現(xiàn)和臨床發(fā)展經(jīng)過，結(jié)核性胸膜炎分為結(jié)核性干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和膿胸。滲出性胸膜炎如治療不當(dāng)或不及時，易出現(xiàn)胸膜增厚、粘連、包裹性胸腔積液，導(dǎo)致胸廓容積縮小，影響患者肺通氣功能，降低生活質(zhì)量，部分可進(jìn)展為膿胸、膿氣胸、胸膜結(jié)核瘤、胸壁結(jié)核等［11］。胸膜嚴(yán)重增厚、粘連、膿胸、胸壁結(jié)核者，即使積極正規(guī)的強(qiáng)化抗結(jié)核治療也難以逆轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者須行外科手術(shù)解決。

超聲電導(dǎo)透藥治療是目前一種輔助治療結(jié)核性胸膜炎的手段，通過超聲波的輻射壓、空化效應(yīng)及相關(guān)離子導(dǎo)入技術(shù)，讓藥物透過皮膚直達(dá)病灶，通過改變細(xì)胞膜和組織膜脂質(zhì)結(jié)構(gòu)的排列順序，改變皮膚和組織的通透性，讓藥物沿著一定的方向深入組織內(nèi)部，在局部形成較高的藥物濃度，縮短藥物顯效時間，延長作用持續(xù)時間，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，使其更大程度地發(fā)揮局部作用［12-14］。部分 臨床研 究［3］顯示，超聲電導(dǎo)透藥治療操作簡單、無創(chuàng)傷，對結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液的吸收、減輕胸膜粘連、改善胸膜增厚程度有一定效果。韓莉等［5］的研究顯示，應(yīng)用超聲電導(dǎo)儀靶向治療組的治療好轉(zhuǎn)率高于對照組，且能減輕胸膜增厚的程度。本研究2 組治療總有效率、胸膜厚度及形成包裹性積液的比例，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；2 組治療后包裹性積液比例均較治療前有所增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，表明隨著胸腔積液存在時間的延長，包裹性積液患者比例隨之增加；超聲電導(dǎo)透藥組胸腔積液平均吸收時間明顯少于常規(guī)治療組，胸腔積液吸收快，可在一定程度上減少包裹性積液的發(fā)生。相關(guān)研究［15］顯示，導(dǎo)致結(jié)核性膿胸發(fā)生的危險因素包括結(jié)核性胸膜炎胸腔積液引流是否充分、及時、抗結(jié)核治療是否規(guī)律、是否并發(fā)耐藥等，而性別、是否并發(fā)肺結(jié)核、糖尿病、存在營養(yǎng)風(fēng)險均不在內(nèi)；本研究應(yīng)用超聲電導(dǎo)透藥治療可促進(jìn)胸腔積液吸收，縮短其吸收時間，對預(yù)防結(jié)核性胸膜炎形成結(jié)核性膿胸有一定作用。研究［16-17］顯示，胸腔積液抗酸染色陽性率與胸膜結(jié)核瘤的形成無關(guān)，強(qiáng)化抗結(jié)核治療時間及充足的療程對預(yù)防胸膜結(jié)核瘤有一定作用，胸膜增厚的結(jié)核性胸膜炎患者發(fā)生結(jié)核性胸膜瘤的概率增加，胸腔積液中乳酸脫氫酶水平升高、胸腔彩色多普勒超聲提示胸腔積液分隔明顯、胸膜增厚、包裹性胸腔積液是胸膜結(jié)核瘤發(fā)生的危險因素，胸膜瘤病灶局部胸膜增厚明顯。本研究應(yīng)用超聲電導(dǎo)透藥治療結(jié)核性胸膜炎，可加快胸腔積液吸收，在一定程度上減少胸腔積液分隔的發(fā)生，雖未顯示應(yīng)用超聲電導(dǎo)透藥治療結(jié)核性胸膜炎可減輕胸膜增厚的程度，但有相關(guān)研究［3］得出了該結(jié)論。

本研究的不足：樣本量較小，所得結(jié)果有一定代表性，也有一定局限性，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究，以明確超聲電導(dǎo)透藥治療對結(jié)核性胸膜炎的治療效果、預(yù)后及臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，超聲電導(dǎo)透藥治療作為一種新型的局部治療方法，在一定程度上可促進(jìn)胸腔積液的吸收，且操作方便，安全可行，不良反應(yīng)發(fā)生率低，臨床可推廣應(yīng)用。