王軍大，趙建寧，吳青青，方 玉，李艷艷

（重慶市中醫(yī)院①放射科，②臨床藥學(xué)部，重慶 400021）

腫塊樣漿細(xì)胞性乳腺炎（mass-like plasma cell mastitis，ML-PCM）和肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點極其相似，鉬靶和超聲基本無法區(qū)分［1］，臨床鑒別十分困難，誤診率極高，而兩者的治療方法及預(yù)后也不同，因此準(zhǔn)確鑒別兩者意義重大［2-3］。目前，DWI、定量ADC 及其相對ADC（relative ADC，rADC）已被廣泛應(yīng)用于臨床，且表現(xiàn)出極大的價值［4-5］，但應(yīng)用ADC、rADC 對GM 及ML-PCM 鑒別診斷極少報道。本文回顧性分析2009年1 月至2018 年11 月我院經(jīng)病理證實的196 例ML-PCM 與168 例GM 的MRI 圖像，旨在探討ADC及rADC 對兩者的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 196 例ML-PCM 與168 例GM，均為女性。ML-PCM 組年齡15～62 歲，平均（37.3±10.2）歲；單側(cè)發(fā)病175 例，雙側(cè)發(fā)病21 例；左側(cè)107 處，右側(cè)110 處；病程最短7 d，最長超過2 年，平均8 個月。GM 組年齡18～64 歲，平均（38.1±12.5）歲；單側(cè)發(fā)病154 例，雙側(cè)發(fā)病14 例；左側(cè)95 處，右側(cè)87處；病程最短11 d，最長超過2.5 年，平均10 個月?；颊邔z查知情同意，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法 采用Siemens 1.5 T MRI 掃描儀、16 通道雙側(cè)乳腺專用相控表面線圈?；颊呷「┡P位，雙側(cè)乳腺自然懸垂于線圈的雙孔內(nèi)，雙側(cè)前臂緊貼頭顱、置于前方，掃描范圍為腋窩至雙側(cè)乳房下界，包括雙側(cè)全部乳房。掃描序列及參數(shù)見表1。動態(tài)增強掃描采用脂肪抑制序列，預(yù)掃描蒙片滿意后，采取高壓注射器經(jīng)肘靜脈留置通道注射對比劑+15 mL 生理鹽水（流率2.0～2.5 mL/s、劑量0.1 mmol/kg 體質(zhì)量），連續(xù)掃描8 期（表1）。

表1 1.5 T MRI 掃描序列及參數(shù)

1.3 圖像分析 所有影像資料由2 位主治醫(yī)師（工作12、16 年）參照BI-RADS-MRI 標(biāo)準(zhǔn)對DWI 圖像進行主觀評價，如圖像嚴(yán)重扭曲、變形或信號缺失，則為掃描失敗，予以排除。將原始數(shù)據(jù)傳至ADW 4.6后處理工作站采用雙盲法測量ADC 值。正常腺體ADC 值：結(jié)合T1WI 增強掃描、T2WI 圖像確定正常腺體中間區(qū)域，放置ROI，大小10～20 mm2，使同一患者ROI 大小保持一致；ML-PCM、GM 病灶的ADC值：結(jié)合T1WI、T2WI 增強掃描圖像確定病變最大截面中間區(qū)域，在b 值為1 000 s/mm2圖像上勾畫ROI，盡量避開正常腺體、囊變、膿腫區(qū)域；每位醫(yī)師測量3次，取平均值；計算rADC 值，rADC=ML-PCM 或GM的ADC 值/正常腺體ADC 值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以表示。采取組間相關(guān)系數(shù)（ICC）評價2 位醫(yī)師測量ADC 值的一致性，ICC>0.8 為一致性好；0.6～0.8 為一致性較好；＜0.6 為一致性差。采用獨立樣本t 檢驗比較2 組ADC、rADC 的差異。繪制ROC 曲線并確定最佳診斷閾值，計算AUC，評價ADC、rADC 值鑒別診斷MLPCM、GM 的效能。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一致性分析 所有DWI 圖像均無明顯變形或信 號 缺 失，ML-PCM、GM 的T2WI、T1WI 增 強 掃 描、DWI 圖像均呈稍高信號，ADC 呈低信號（圖1，2）。2位醫(yī)師測量ML-PCM、GM 病灶［ICC=0.938，95%CI（0.915，0.956）］及 正 常 腺 體［ICC=0.925，95%CI（0.896，0.946）］ADC 值一致性好。

2.2 2 組病灶A(yù)DC、rADC 比較 ML-PCM 組ADC值及rADC 值均低于GM 組（均P＜0.05）（表2）。

2.3 ADC 值及rADC 值鑒別診斷效能 ADC 值及rADC 值鑒別診斷ML-PCM、GM 的ROC 曲線（圖3），ADC 值取1.041×10-3mm2/s 時，其鑒別診斷ML-PCM、GM 的敏感度及特異度分別為84.3%和87.5%，AUC為0.776；rADC 值取0.527 時，其鑒別ML-PCM、GM的敏感度及特異度分別為90.2%和92.4%，AUC 為0.931。

表2 2 組病灶A(yù)DC 值、rADC 值比較（）

表2 2 組病灶A(yù)DC 值、rADC 值比較（）

注：ML-PCM，腫塊樣漿細(xì)胞性乳腺炎；GM，肉芽腫性乳腺炎。

3 討論

漿細(xì)胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）又稱乳腺導(dǎo)管擴張癥，好發(fā)于非哺乳期中年女性，既往研究［6-7］認(rèn)為與乳頭發(fā)育不良、哺乳中斷造成乳腺導(dǎo)管排泄障礙，以及異常激素刺激導(dǎo)管，上皮細(xì)胞碎屑或含脂性分泌物由導(dǎo)管內(nèi)滲出，從而引起漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主的瘤樣變，若病變呈腫塊樣改變，即MLPCM。GM 為局限于小葉非干酪樣壞死炎性病變，晚期可破潰形成竇道；有學(xué)者［8］認(rèn)為GM 為免疫系統(tǒng)疾病，可能與避孕藥關(guān)系密切；亦有學(xué)者［9］認(rèn)為與高泌乳素癥使得機體激素失衡或創(chuàng)傷、化學(xué)刺激引起小葉肉芽腫炎性改變有關(guān)。

PCM 臨床治療主要采用疏肝清熱、活血止痛、溫陽化痰、化瘀散結(jié)等方法。GM 主要以腫塊為主，可伴膿腫形成，最終膿腫破潰形成多發(fā)瘺管，因此有學(xué)者［10］將其分為腫塊期、膿腫期及瘺道期，目前多采用中西醫(yī)結(jié)合治療，主要包括通絡(luò)散結(jié)法、調(diào)氣合營法內(nèi)服外用及激素治療等，其有效率及復(fù)發(fā)率明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

圖1 女，35 歲，右乳腺漿細(xì)胞性乳腺炎（PCM） 圖1a T2WI 軸位平掃示右側(cè)乳腺外象限片狀稍高信號 圖1b T1WI 抑脂軸位增強掃描示病變明顯強化（長箭），鄰近導(dǎo)管擴張、增寬 圖1c，1d b=1 000 s/mm2 時，DWI 示右側(cè)乳腺外側(cè)病變輕度彌散受限，ADC 值為0.963×10-3 mm2/s（長箭）；對側(cè)正常腺體組織ADC 值為1.637×10-3 mm2/s（短箭） 圖1e，1f 穿刺標(biāo)本（HE×100）及手術(shù)病理標(biāo)本（HE×200）示右乳腺導(dǎo)管周圍及間質(zhì)內(nèi)見大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞、少量中性粒細(xì)胞，提示PCM 圖2 女，28 歲，右乳腺肉芽腫性乳腺炎（GM） 圖2a T2WI 軸位平掃示右側(cè)乳腺外象限片狀稍高信號 圖2b T1WI抑脂軸位增強掃描示病變呈明顯結(jié)節(jié)狀強化（長箭） 圖2c，2d b=1 000 s/mm2 時，DWI示右側(cè)乳腺外側(cè)病變輕度彌散受限，ADC 值為1.362×10-3 mm2/s（長箭）；測量對側(cè)正常腺體組織ADC 值為1.681×10-3 mm2/s（短箭） 圖2e，2f 穿刺標(biāo)本（HE×100）及手術(shù)病理標(biāo)本（HE×200）示右乳腺見淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞并肉芽腫形成，傾向于肉芽腫性小葉炎圖3 ADC 值及rADC 值鑒別ML-PCM 與GM 的ROC 曲線

常規(guī)影像學(xué)單純依靠大小、形態(tài)、強化情況及TIC 等鑒別PCM 與GM，但準(zhǔn)確率不高：①GM 位于乳腺小葉且分布于除乳暈外的周邊腺體深層，不伴乳腺導(dǎo)管擴張改變，早期MRI 表現(xiàn)為腺體分布不均或無異常改變；PCM 位于較表淺乳暈區(qū)且伴乳腺導(dǎo)管不同程度擴張。②由于病因不同MRI 示GM 對側(cè)乳腺導(dǎo)管常無擴張，而PCM 多表現(xiàn)為對側(cè)乳腺導(dǎo)管擴張。③PCM 位于乳暈旁表淺位置，擴張導(dǎo)管早期即可形成瘺管，故乳暈旁瘺管為PCM 典型MRI 表現(xiàn)；GM 進展期小葉孤立病灶間互相連通，MRI 典型表現(xiàn)呈粗細(xì)不均串珠樣病變。本研究示ML-PCM 的ADC值及rADC 值均低于GM，原因主要由于病變內(nèi)容物不一致，PCM 存在較多上皮細(xì)胞碎屑或含脂性分泌物并引起漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞瘤樣改變，腫塊通常較致密，而GM 內(nèi)含有豐富蛋白質(zhì)及脂肪滲出物，引起局部中性粒細(xì)胞及巨細(xì)胞浸潤，分布通常較松散。

當(dāng)PCM 表現(xiàn)為腫塊型（ML-PCM）時與GM 較難鑒別，既往主要依靠臨床病史鑒別，PCM 病程長、為慢性反復(fù)發(fā)作，而GM 為短時間內(nèi)急性發(fā)作，臨床診斷準(zhǔn)確率和敏感度均較低［2-3，11］。DWI 是目前唯一能在活體組織中無創(chuàng)性檢測水分子擴散運動的方法，其可提供組織中細(xì)胞密度、微循環(huán)及微結(jié)構(gòu)的信息，組織發(fā)生病變時，其細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能和代謝發(fā)生異常改變，影響水分子在細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞間的擴散能力，從而區(qū)分病變良惡性。多項研究［12-14］顯示，乳腺癌的ADC值明顯低于乳腺炎，但其研究主要對象均以乳腺癌為主，很少將非哺乳期乳腺炎納入其中。DWI 中b值選取至關(guān)重要，當(dāng)b 值較小時其敏感度較低，隨b值增大，其敏感度亦增大，但圖像噪聲亦隨之增加，高場強中還可出現(xiàn)圖像變形、偽影等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響ADC 值測量準(zhǔn)確性，既往研究［12-14］認(rèn)為b 值為800～1 000 s/mm2時，DWI 能較好地區(qū)分ML-PCM及GM，故本研究將b 值定為1 000 s/mm2。ML-PCM與GM 病灶大量炎癥細(xì)胞浸潤于腺體周圍，導(dǎo)致細(xì)胞外組織間隙變小，水分子擴散受限，因此DWI 呈高信號，ADC 值降低。因ML-PCM 與GM 病變不同，ML-PCM 主要以漿細(xì)胞滲出瘤樣變?yōu)橹?，而GM 以肉芽腫聚集瘤樣變?yōu)橹?，故ADC 值有助于鑒別。

ADC 值受細(xì)胞密度、微循環(huán)灌注、心跳呼吸、年齡、月經(jīng)周期等影響較大。多項研究［15-16］認(rèn)為rADC值較ADC 值更穩(wěn)定，可減少由于機體因素、MRI 機型號、b 值及線圈等不同而導(dǎo)致的誤差。祝翠玲［17］利用rADC 值鑒別高級別膠質(zhì)瘤與腦轉(zhuǎn)移瘤。亦有學(xué)者［18］研究腦膜瘤中ADC 值、rADC 值與Ki-67 增殖指數(shù)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)rADC 值的敏感度高于ADC 值。本研究中ML-PCM 組病灶rADC 值低于GM 組，其鑒別診斷ML-PCM 及GM 的敏感度和特異度均較高，與既往結(jié)論一致。但實際工作中，rADC 值需額外測量某一部位的ADC 值，且須手工計算，增加了醫(yī)師的工作量，而ADC 值則相對簡單、直接。

本研究的不足：①僅以正常腺體ADC 值為參照，未分析以其他組織為參照是否影響rADC 值的診斷效能；②選取b 值單一，未對其他b 值的診斷效能進行分析；③為回顧性研究，對象為ML-PCM 及GM，而未對非腫塊型進行研究，存在一定的選擇偏倚；④樣本量相對較??；⑤ROI 選取為病變最大層面，而未包含病變?nèi)?，因此不能反映全部病變的ADC 值及rADC 值；⑥ROI 雖盡量避開正常腺體、囊變及膿腫區(qū)域，但仍不能完全除外ML-PCM 中夾雜病變中心由于導(dǎo)管內(nèi)上皮細(xì)胞碎屑、微生物、高蛋白或類脂性分泌聚集導(dǎo)致小囊變情況存在。

綜上所述，ADC 值及rADC 值均能有效鑒別診斷ML-PCM 與GM，rADC 可更精確分析兩者的差異，為臨床診斷、治療及鑒別診斷提供更客觀的依據(jù)。