程留慧，張 卉，楊世彤，溫澤迎

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，河南 鄭州 450000）

近年來，隨著低劑量MSCT 在肺部篩查中的普及，肺癌的檢出率呈上升趨勢，其中經(jīng)手術(shù)病理證實的薄壁囊腔類肺癌檢出亦越來越多。國際早期肺心病行動計劃（international early lung and cardiacaction program，I-ELCAP）篩查結(jié)果顯示，所檢出肺癌中，約3.7%為薄壁囊腔類肺癌［1］。目前，胸部高分辨率CT（HRCT）薄層靶重建技術(shù)是觀察肺部小結(jié)節(jié)征象的重要檢查方法之一，能提供更多精確診斷信息，提高定性診斷的準(zhǔn)確性。然而，關(guān)于MSCT 薄層靶重建技術(shù)用于薄壁囊腔類肺癌的研究較少，本研究主要探討與常規(guī)CT 重建技術(shù)相比，薄層靶重建技術(shù)對周圍型薄壁囊腔類肺癌的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2015—2019 年在我院行MSCT 檢查、并經(jīng)手術(shù)病理證實的周圍型薄壁囊腔類肺癌21 例，男12 例，女9 例；年齡32～71 歲，平均（57.3±12.7）歲；其中腺癌16 例，鱗癌5 例。主要臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰11 例；咯血2 例；8 例體檢發(fā)現(xiàn)，無明顯癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：①MSCT 檢查前未行穿刺活檢或任何抗腫瘤治療；②病理診斷為肺癌（腺癌或鱗癌）；③CT 示病灶可見含氣薄壁囊腔，囊腔軸面最大徑≥5 mm，薄壁（壁厚＜4 mm）所占腔壁比例>50%［1-3］。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Dual Source CT（SOMATOM Definition）機行平掃及增強掃描。掃描前訓(xùn)練患者呼吸，在吸氣末屏氣掃描。掃描范圍自肺尖至肺底。掃描參數(shù)：120 kV，管電流根據(jù)患者體質(zhì)量調(diào)節(jié)，矩陣512×512。增強掃描采用非離子型碘對比劑碘海醇（碘濃度350 mg/mL）70～90 mL，從肘靜脈以4.0～4.5 mL/s 流率注射，注射對比劑后20～25、75～90 s 分別行動脈期和靜脈期增強掃描。常規(guī)重建層厚3 mm，重建間隔3 mm，采用肺標(biāo)準(zhǔn)算法，窗寬1 200 HU，窗位-600 HU。病灶周圍2 cm 內(nèi)行靶重建，靶重建層厚1 mm，重建間隔0.5 mm，采用肺標(biāo)準(zhǔn)算法，窗寬1 200 HU，窗位-600 HU。

1.3 圖像后處理及圖像分析 將重建圖像傳至后處理工作站行MPR、VR 等圖像后處理。由2 名對胸部疾病影像診斷經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師采用雙盲法分析2 種算法圖像，內(nèi)容包括病灶大小、形狀（圓形、橢圓形或不規(guī)則形）、鄰近結(jié)構(gòu)（胸膜牽拉征和血管集束征）、囊腔數(shù)量及內(nèi)壁光滑度、囊腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)（血管穿行、分隔）、壁結(jié)節(jié)、磨玻璃征、病灶邊緣（毛刺征及分葉征）、與支氣管關(guān)系（支氣管截斷征）等；對病灶良惡性進(jìn)行主觀判斷，意見分歧時，經(jīng)討論達(dá)成一致。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，組間比較行t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)/率表示，對常規(guī)重建法及薄層靶重建法的MSCT 征象行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

21 例均為單發(fā)薄壁囊腔類病灶，其中右肺12個，左肺9 個。

2 種重建技術(shù)對病灶邊緣、胸膜凹陷征、血管集束征、支氣管截斷征、壁結(jié)節(jié)、周圍磨玻璃征、囊腔數(shù)目、囊腔內(nèi)壁光滑度及囊內(nèi)分隔征象的顯示差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）（表1）。薄層靶重建圖像對病灶的細(xì)微征象顯示更好（圖1，2）。

MSCT 常規(guī)重建方法診斷惡性病灶12 個，良性9 個，診斷準(zhǔn)確率57.1%（12/21）；薄層靶重建方法診斷惡性病灶19 個，良性2 個，診斷準(zhǔn)確率90.5%（19/21），2 種重建算法差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.032，P＜0.05）。

表1 MSCT 常規(guī)重建和薄層靶重建對病灶顯示情況比較（n=21）

3 討論

囊腔類肺癌是一種特殊類型的肺癌。最近，荷蘭-比利時肺癌篩查組研究［4］顯示，漏診肺癌中約23%為囊腔類肺癌。目前對囊腔類肺癌的定義和命名尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其中有肺大皰型肺癌［5］、薄壁空洞型肺癌［6］、囊腔類肺癌［7］、囊性肺癌［8］及薄壁囊腔型肺癌［9］等名稱。本組21 個病灶均位于肺段支氣管以遠(yuǎn)的細(xì)支氣管，均有含氣囊腔且薄壁范圍大于180°，病理證實腺癌16 例，鱗癌5 例，均為周圍型薄壁囊腔類肺癌，與XUE 等［10］研究結(jié)果相符。

3.1 病理機制 目前囊腔類肺癌囊腔形成機制可概括如下：①末端細(xì)支氣管管腔由于炎性細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞增殖形成“活瓣效應(yīng)”［11］；②腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長、蔓延，從而導(dǎo)致肺泡壁破壞、肺泡融合；③蛋白質(zhì)水解或黏液過度滯留導(dǎo)致實性腫瘤缺血性壞死，壞死物質(zhì)經(jīng)支氣管引流排出后形成含氣囊腔。單純依靠影像表現(xiàn)難以判定含氣囊腔本質(zhì)是空洞或空腔，需根據(jù)病理或CT 動態(tài)變化判定。隨著肺部HRCT的應(yīng)用，肺內(nèi)薄壁囊腔類肺癌的檢出率大大提高，但對病灶復(fù)雜征象的分析是高準(zhǔn)確診斷重要保障。

3.2 MSCT 薄層靶重建技術(shù)原理 根據(jù)“各向同性”原理，采用單純CT 靶重建即能得到與傳統(tǒng)靶掃描一致的圖像效果。靶重建采用小視野，成像矩陣相同，圖像細(xì)節(jié)分辨力明顯得到提高；薄層重建縮小像素縱向向量及像素，從而提高空間分辨力［12］。有學(xué)者［13］利用薄層靶重建技術(shù)對磨玻璃結(jié)節(jié)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)能顯著提高肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)的圖像特征。

3.3 MSCT 征象分析 薄壁囊腔類肺癌主要征象有：①囊壁厚薄不均，內(nèi)壁不光整。文獻(xiàn)［14］報道囊腔壁不光整是判斷病灶惡性的有利證據(jù)。本研究薄層靶重建技術(shù)發(fā)現(xiàn)13 個病灶內(nèi)壁不光整，檢出率明顯高于常規(guī)重建方法。②壁結(jié)節(jié)。壁結(jié)節(jié)的出現(xiàn)且形態(tài)不規(guī)則、增強掃描有強化有助于惡性病變的診斷，本研究薄層靶重建技術(shù)發(fā)現(xiàn)14 個病灶伴壁結(jié)節(jié)，6個有增大趨勢。隨訪發(fā)現(xiàn)，壁結(jié)節(jié)增大、實性成分增多有助于肺癌診斷。③囊腔數(shù)目、囊內(nèi)分隔及血管穿行。囊內(nèi)出現(xiàn)粗細(xì)不均的1 條或多條分隔，囊腔數(shù)目大于1 個，增強掃描分隔強化，支持惡性診斷。若有血管穿行，表明囊腔并非因壞死形成；若有分隔及血管穿行需與肺大皰、薄壁空洞性肺結(jié)核相鑒別，壞死后囊腔內(nèi)一般無此征象。本研究采用薄層靶重建發(fā)現(xiàn)囊腔內(nèi)分隔18 例（85.7%）；病灶血管穿行11 例（52.4%），與常規(guī)重建方法（28.6%）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。④毛刺、分葉、胸膜凹陷征、血管集束征及支氣管截斷征等均是周圍型肺癌的典型征象，是診斷惡性病灶主要證據(jù)。本研究采用薄層靶重建技術(shù)對上述征象的顯示優(yōu)于常規(guī)方法，提高了囊腔類肺癌的準(zhǔn)確診斷率。

總之，常規(guī)3 mm 層厚重建技術(shù)存在容積效應(yīng)，易掩蓋病灶的細(xì)微征象；而1 mm 薄層靶重建技術(shù)更有利于顯示囊腔類肺癌內(nèi)部及周邊微觀和/或三維結(jié)構(gòu)，病灶侵襲性越高，其檢出率越高，且對病灶的良惡性診斷具有較高價值。

圖1 男，69 歲，右肺中葉薄壁囊腔類病灶 圖1a，1b 薄層靶重建顯示病灶呈類圓形，邊緣可見細(xì)小毛刺、淺分葉，囊腔內(nèi)壁不光整，可見分隔，鄰近支氣管可見截斷征，病理診斷為腺癌。術(shù)前診斷為薄壁囊腔類肺癌 圖2 男，62 歲，右肺中葉薄壁囊腔類病灶 圖2a，2b 常規(guī)重建顯示病灶邊緣較光整，內(nèi)呈多囊狀改變，病理診斷為腺癌。術(shù)前診斷為良性病變