崔延軍，梁學(xué)振，王少山，蔣雪梅

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院特檢科，運動損傷骨科，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250355）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以脊柱、骶髂關(guān)節(jié)等中軸關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)等外周關(guān)節(jié)的慢性全身性炎癥為主的骨科難治性疾病，其發(fā)病機制尚不完全清楚［1］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國目前的患病率約0.35%［2］，其中AS 合并髖關(guān)節(jié)受累的發(fā)病率約占33.4%［3］。髖關(guān)節(jié)受累的AS 患者發(fā)病初期癥狀多不典型，后期多引起髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞及功能喪失，具有較高的致殘率［4］。臨床研究［5］表明，中醫(yī)藥憑借其“簡、便、廉、效”，在治療AS 方面有良好的前景。獨活寄生湯出自于《備急千金藥方》，可祛風(fēng)濕、止痹痛，是治療AS 的經(jīng)典方劑。另外，生物制劑等能在一定程度上減輕疼痛，提高髖關(guān)節(jié)的活動度，對AS的治療有積極作用，但上述藥物多需長期服用，全身用藥患者依從性往往較差，靶向性不足，且具有一定的不良反應(yīng)，故如何在保證藥物有效成分的基礎(chǔ)上提高患者的依從性、降低藥物的不良反應(yīng)，逐漸成為臨床研究的重點和熱點。局部髖關(guān)節(jié)內(nèi)用藥能提高藥物的利用率，在治療AS 方面療效可靠，但髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)獨特、周圍血管豐富，AS 患者關(guān)節(jié)間隙狹窄，操作難度較大［6-7］。筆者采用超聲引導(dǎo)下生物制劑髖關(guān)節(jié)注射聯(lián)合口服獨活寄生湯治療AS 療效可靠，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年1 月至2018 年12 月在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院治療且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的56 例AS，其中男48 例，女8 例；年齡40～65 歲；左側(cè)髖關(guān)節(jié)36 例，右側(cè)髖關(guān)節(jié)20 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1984 年AS 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］者；②伴髖關(guān)節(jié)受累；③年齡18～70 歲；④就診前6 個月未經(jīng)其他藥物或理療治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴精神類疾病、嚴(yán)重的心腦血管病變、肝腎功損害無法配合藥物治療者；②合并其他影響療效判斷的骨代謝性疾病者；③髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形或關(guān)節(jié)間隙狹窄無法進行注射者；④無法積極配合治療、資料不全等影響判定療效者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，56 例均已簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 穿刺操作均由同一位具有豐富關(guān)節(jié)腔注射經(jīng)驗的骨科主任醫(yī)師進行?；颊呔⊙雠P位，行超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)穿刺治療。超聲采用Philips EPIQ 7C 超聲診斷系統(tǒng)，C5-1 探頭，頻率2～5 MHz。注射前先行超聲檢測，初步定位穿刺進針位置及方向，避開重要血管及神經(jīng)，同時測量體表至股骨頸間距離，提示進針深度，采用碘伏進行皮膚常規(guī)消毒，探頭采用無菌手套覆蓋，給予2%利多卡因注射液局部麻醉以減輕疼痛。利用特制髖關(guān)節(jié)穿刺注射針于髂前上棘內(nèi)下1 cm 左右進針，探頭以45°方向置于腹股溝韌帶附近實時觀察并調(diào)整進針方向，待針尖突破髖關(guān)節(jié)囊后，回抽無回血，緩慢注射10 mL 注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白（強克，國藥準(zhǔn)字S20110004，上海賽金生物醫(yī)藥有限公司）。注射結(jié)束后無菌敷貼保護，被動髖關(guān)節(jié)全范圍內(nèi)活動數(shù)次以促進藥液均勻分布至髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)，囑患者適當(dāng)進行功能康復(fù)。每周1 次，連續(xù)3 次為1 個療程。

在關(guān)節(jié)腔注射的基礎(chǔ)上進行中藥獨活寄生湯加減口服，其主要成分為獨活15 g、桑寄生15 g、白芍15 g、牛膝15 g、黨參15 g、茯苓15 g、當(dāng)歸12 g、川芎12 g、杜仲12 g、土鱉蟲12 g、秦艽12 g、細(xì)辛6 g、熟地黃24 g、炙甘草9 g。由醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一提供，日1劑，早晚分服，3 周為1 個療程，1 個療程后休息1 周，連續(xù)3 個療程。

1.3 療效評價指標(biāo) ①記錄患者治療前和治療后3個月髖關(guān)節(jié)功能活動度改善情況。②采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估患者治療前和治療后3 個月疼痛緩解情況。③采用髖關(guān)節(jié)Harris評分評價患者治療前和治療后3 個月日?；顒幽芰Α⒒渭靶凶呋顒庸δ艿确矫娴母纳魄闆r。④比較治療前和治療后3 個月患者紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）的變化。⑤記錄患者治療期間的不良反應(yīng)，比較治療前和治療后3 個月肝功、腎功等相關(guān)指標(biāo)的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以個數(shù)表示，組間比較行χ2檢驗，計量資料以表示，行配對樣本t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中未出現(xiàn)脫落和剔除病例，56 例隨訪時間6～18 個月，平均（12.23±5.36）個月。

2.1 超聲所見 注射前超聲檢查，27 例股骨頸處可見明顯液性暗區(qū)，其中8 例伴滑膜增生。注射后檢查，可在股骨頸表面探及片狀液性暗區(qū)（圖1）。

圖1 男，44 歲，髖關(guān)節(jié)注射超聲圖 圖1a 髖關(guān)節(jié)探查股骨頸處少量積液（箭） 圖1b 擇點定位，測量皮膚至股骨頸距離（+標(biāo)記范圍）

2.2 髖關(guān)節(jié)功能活動度情況 與治療前相比，治療后3 個月56 例髖關(guān)節(jié)屈曲角度和各方向關(guān)節(jié)總體角度均明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05，表1）。

2.3 VAS 評分情況 56 例治療前、治療后3 個月VAS 評分分別為（4.62±1.34）、（1.49±0.81）分，治療后3 個月VAS 評分明顯降低（t=14.96，P＜0.05）。

2.4 Harris 評分情況 56 例治療前、治療后3 個月髖關(guān)節(jié)Harris 評分分別為（47.16±8.92）、（83.81±7.03）分，治療后3 個月髖關(guān)節(jié)Harris 評分顯著升高（t=-24.15，P＜0.05）。

表1 治療前后患者髖關(guān)節(jié)功能活動度的比較（°，）

表1 治療前后患者髖關(guān)節(jié)功能活動度的比較（°，）

2.5 生化指標(biāo)評估 治療后3 個月，ESR 及CRP 較治療前均顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05，表2）。

表2 治療前后生化指標(biāo)變化比較（）

表2 治療前后生化指標(biāo)變化比較（）

注：ESR，紅細(xì)胞沉降率；CRP，C 反應(yīng)蛋白。

2.6 安全性評估 隨訪過程中所有患者均未出現(xiàn)注射針口或髖關(guān)節(jié)內(nèi)感染、股動靜脈和周圍神經(jīng)的損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。與治療前相比，治療后3 個月谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血肌酐等肝腎功相關(guān)指標(biāo)均未出現(xiàn)明顯變化，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表3。

表3 治療前后患者肝功、腎功相關(guān)指標(biāo)變化的比較（）

表3 治療前后患者肝功、腎功相關(guān)指標(biāo)變化的比較（）

注：ALT，谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST，谷草轉(zhuǎn)氨酶。

3 討論

AS 是一種常見的慢性自身免疫性風(fēng)濕性疾病，主要影響骶髂關(guān)節(jié)和脊柱關(guān)節(jié)等軸向骨骼，可引起局部韌帶和小關(guān)節(jié)鈣化造成結(jié)構(gòu)損傷和功能損害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前AS 治療手段主要包括物理治療、藥物治療與手術(shù)治療，其中西藥主要有非甾體抗炎藥（NSAIDs）、免疫抑制劑和生物制劑等，上述藥物能有效減輕或緩解早中期患者的臨床癥狀，維持關(guān)節(jié)功能位置，但長期用藥尤其是NSAIDs常伴胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害及心血管不良反應(yīng)。中醫(yī)藥作為傳統(tǒng)治療手段，以其增效減毒、安全有效的優(yōu)勢越來越得到患者的認(rèn)可。

中醫(yī)文獻中無“強直性脊柱炎”這一病名，參照AS 臨床癥狀將其歸屬于“腰痹”“竹節(jié)風(fēng)”“骨痹”“腎痹”等范疇，其病機多為素體肝腎不足、氣血兩虛，加之受到風(fēng)寒濕熱之邪侵襲，導(dǎo)致患者脊部氣血不調(diào)、經(jīng)絡(luò)被風(fēng)寒濕邪閉阻、經(jīng)絡(luò)不暢，故應(yīng)以補腎除痹、散寒祛濕為治療原則。筆者所用獨活寄生湯加減，方中獨活味辛、苦，性微溫，可祛風(fēng)散寒、痛痹止痛；桑寄生，味苦、甘，性平，能補肝腎、強筋骨、祛風(fēng)濕；細(xì)辛味辛，性溫，能溫經(jīng)、祛風(fēng)止痛，秦艽味辛、苦，性平，可祛風(fēng)濕、清濕熱，兩藥助獨活祛風(fēng)除濕、止痹痛；杜仲、牛膝補肝腎、強筋骨，助桑寄生補益肝腎、強筋骨；熟地黃、川芎、當(dāng)歸、白芍滋陰補血、調(diào)血柔肝；黨參、茯苓健脾除濕，補血益氣。炙甘草補中益氣、調(diào)和藥性。全方共奏補腎陽、強筋骨、祛風(fēng)濕、止痹痛之功，切中病機。

另外，考慮到患者的依從性和全身用藥不良反應(yīng)的問題，本研究采用髖關(guān)節(jié)腔注射藥物的治療方式。SINGH 等［9-10］研究表明，局部藥物注射在保證用藥療效的基礎(chǔ)上能有效提高患者的依從性和降低不良反應(yīng)的發(fā)生。髖關(guān)節(jié)作為人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)致密，周圍緊鄰股動脈、股靜脈和股神經(jīng)等重要血管及神經(jīng)，髖關(guān)節(jié)盲穿失敗率較高，易造成周圍組織損傷。文獻［10-11］報道，髖關(guān)節(jié)盲穿準(zhǔn)確率一般在52%～80%，且研究［12］表明，盲穿注射過程中引起股神經(jīng)損傷的發(fā)生率高達27%。王曉英等［13］報道在X 線或CT 引導(dǎo)下穿刺成功率較盲法準(zhǔn)確率高，但需接受射線，必要時還需應(yīng)用對比劑，在一定程度上限制了關(guān)節(jié)腔藥物注射的應(yīng)用與推廣。近幾年，隨著肌骨超聲的發(fā)展，超聲引導(dǎo)憑借其操作簡單方便、無需使用對比劑、實時追蹤進針方向和注射藥物的擴散等優(yōu)勢［14-15］，不僅可提高注射準(zhǔn)確率，降低刺傷周圍血管、神經(jīng)的可能性，而且避免了對比劑可能造成的過敏反應(yīng)和其他不良反應(yīng)。本研究中超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)腔藥物注射的準(zhǔn)確率為100%，與文獻［11］報道相一致。

益賽普作為一種注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白，主要是重組DNA 技術(shù)生產(chǎn)的重組融合蛋白，通過競爭與血液中腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）有效結(jié)合，將其與細(xì)胞表面TNF 受體的結(jié)合有效阻斷，有效降低其活性，進而抑制滑膜過度增生、降低局部炎性反應(yīng)、保護關(guān)節(jié)軟骨。侯楠［16］采用益賽普注射治療AS，結(jié)果表明，用藥2 周后能迅速改善患者疼痛和晨僵等臨床癥狀，使ESR 及CRP 恢復(fù)正常范圍，亦不增加感染和肝功損害的風(fēng)險。萬琦［17］的研究也表明，益賽普在風(fēng)濕免疫疾病中的應(yīng)用效果顯著，且患者耐受性較好。

本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔藥物注射聯(lián)合獨活寄生湯治療AS 髖關(guān)節(jié)受累后3 個月髖關(guān)節(jié)屈曲及關(guān)節(jié)功能活動度總和較治療前明顯改善，說明該方法在改善患者臨床癥狀及關(guān)節(jié)功能、防止關(guān)節(jié)畸形等方面都具有一定的效果；治療后3 個月VAS評分、髖關(guān)節(jié)Harris 評分均不同程度改善，提示該方法能緩解疼痛、改善髖關(guān)節(jié)的活動功能及生活質(zhì)量；治療后3 個月ESR 及CRP 也有不同程度的變化。

綜上所述，超聲引導(dǎo)穿刺具有正確選擇穿刺點、縮短穿刺時間、精確控制進針深度、提高穿刺成功率、避免盲穿損傷周圍重要組織等優(yōu)勢；益賽普可抑制髖關(guān)節(jié)局部炎癥反應(yīng)、抑制神經(jīng)肽類的釋放、潤滑關(guān)節(jié)軟骨等；獨活寄生湯可補腎除痹、散寒祛濕，緩解疼痛、延緩髖關(guān)節(jié)退行性變，因此超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射聯(lián)合獨活寄生湯口服是治療AS 髖關(guān)節(jié)受累安全而有效的措施，值得臨床推廣應(yīng)用。