李昆萍 ，謝文杰，竇羨納，曾小香，閆彩平，張海泉，符 瓊，郭志偉，陳梅花

（廣東省珠海市人民醫(yī)院 暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院①超聲影像科，②康復(fù)醫(yī)學(xué)科，③婦科，④麻醉科，廣東 珠海 519000）

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，子宮輸卵管超聲造影（hysterosalpingo-contrast sonography，HyCoSy）因其無輻射、動(dòng)態(tài)、可重復(fù)性等優(yōu)勢逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)X 線下子宮輸卵管造影，成為現(xiàn)階段評估輸卵管通暢性的首選方法，其主要不良反應(yīng)為疼痛［1］。疼痛加重使患者配合度及依從性降低，還可導(dǎo)致輸卵管痙攣而出現(xiàn)假陽性結(jié)果，嚴(yán)重影響臨床診治。因此，減輕術(shù)中疼痛及不良反應(yīng)，保證檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，是臨床關(guān)注的重要課題。本研究將傳統(tǒng)中醫(yī)耳穴貼壓聯(lián)合熱敷作為一種非藥物性鎮(zhèn)痛方法與藥物性鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行比較，旨在探討其鎮(zhèn)痛效果及其在HyCoSy 中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年12 月至2019 年12 月在我院行HyCoSy 檢查的患者120 例，隨機(jī)分為耳穴貼壓聯(lián)合熱敷組（A 組）、肌內(nèi)注射硫酸阿托品組（B組）各60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：20～45 歲女性患者，符合HyCoSy 適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：HyCoSy 檢查及阿托品使用禁忌證、下腹部皮膚破潰、外耳有明顯炎癥或病變等。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 HyCoSy 采用GE Voluson E10 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號RIC5-9-D，中心頻率5.0～9.0 MHz。造影劑選用SonoVue（意大利Bracco 公司）。常規(guī)置管后5 min 行HyCoSy 檢查，注射裝置及壓力曲線采集使用YLD-YZ 800 型通液診療儀（珠海億立達(dá)電子設(shè)備有限公司），設(shè)置初始推注流率8～10 mL/min，儀器自動(dòng)記錄對比劑推注過程中的實(shí)時(shí)壓力并描記成壓力曲線。

1.2.2 止痛方法 ①A 組選取雙側(cè)耳部的子宮穴、神門穴及腹部氣海穴、關(guān)元穴，采用穴位貼壓和熱敷止痛。于置管前15 min 清潔消毒雙側(cè)外耳，用膠布將王不留行籽貼于子宮穴及神門穴，對準(zhǔn)穴位輕柔、規(guī)律地按壓，60～80 次/min 為宜，每5 min 按壓1次，每次持續(xù)1 min，患者感到酸、麻、脹、痛為宜，兩穴位交替進(jìn)行，造影結(jié)束后以同樣方式按壓15 min。熱敷貼采用海鹽包，將海鹽300 g 裝入布袋內(nèi)制成20 cm×15 cm 的封包，微波爐加熱至適宜溫度，熱敷貼貼于下腹部氣海穴、關(guān)元穴區(qū)域，持續(xù)15 min。以上操作由同一位中醫(yī)治療師執(zhí)行。②B 組采用藥物止痛法，于置管前30 min 肌內(nèi)注射硫酸阿托品0.5 mg（天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）。

1.3 觀察指標(biāo) 采用數(shù)字評價(jià)量表法對2 組患者置管中、置管后5 min、造影中（即推注造影劑時(shí)）、造影后15 min 的疼痛程度進(jìn)行評分：0 分，無痛；1～3 分，輕度疼痛；4～6 分，中度疼痛；7～10 分，重度疼痛。由患者自行選擇疼痛評分。記錄2 組其他不良反應(yīng)發(fā)生情況，如上腹部不適、口干、惡心嘔吐、四肢厥冷、眩暈、心率失常等，以及造影中（即推注造影劑時(shí)）宮腔的最低壓力值、最高壓力值、平均壓力值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件，計(jì)數(shù)資料用n 表示，計(jì)量資料以表示，計(jì)量資料行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般資料比較 A 組插管困難3 例，2 例因術(shù)中重度疼痛難以忍受放棄檢查；B 組插管困難2例，2 例因術(shù)中重度疼痛難以忍受放棄檢查；最終A組55 例，B 組56 例入選研究。2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 2 組不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)疼痛評分比較 2 組均在造影中疼痛評分最高，其次為置管中、置管后5 min，造影后15 min 最低。其中在置管中、置管后5 min、造影中疼痛評分，2 組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；造影后15 min 疼痛評分，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（圖1，表2）。

表1 2 組一般資料比較

表2 2 組各時(shí)間節(jié)點(diǎn)疼痛評分比較（分，）

表2 2 組各時(shí)間節(jié)點(diǎn)疼痛評分比較（分，）

2.3 2 組其他不良反應(yīng)比較 2 組除疼痛外均存在口干、眩暈、惡心嘔吐、四肢厥冷、眩暈、心率失常等其他不良反應(yīng)，A 組發(fā)生率為21.8%（12/55），B 組為41.1%（23/56），2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.041）。

2.4 2 組在造影中宮腔平均壓力值比較 造影中宮腔壓力值A(chǔ) 組為18.00～65.50 kPa，平均（22.79±8.3）kPa；B 組為17.50～64.00 kPa，平均（22.35±7.7）kPa，2 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.979）。

3 討論

HyCoSy 的不良反應(yīng)分為藥物性和非藥物性，藥物性不良反應(yīng)表現(xiàn)與所用藥物特性有關(guān)，非藥物性不良反應(yīng)表現(xiàn)主要為人流綜合征。疼痛是HyCoSy最常見的不良反應(yīng)，其產(chǎn)生機(jī)制復(fù)雜，影響因素較多，主要與窺器的置入、宮頸牽拉、造影劑的注入或流入腹腔使腹膜受到刺激、前列腺素釋放導(dǎo)致子宮收縮等有關(guān)［2-5］。研究［6］顯示，HyCoSy 過程中約85%的女性會(huì)感到疼痛，50%會(huì)感到中度甚至重度疼痛，最疼痛階段發(fā)生在宮腔牽拉時(shí)或造影劑推注過程中［7-10］。本研究顯示，2 組患者在造影中疼痛度最高，其次為置管中、置管后5 min，造影后15 min 疼痛度最低，與以往研究基本一致。

緩解HyCoSy 疼痛目前臨床上有藥物控制、局部麻醉、全麻等方法。局部麻醉和全麻因操作復(fù)雜、費(fèi)用高等原因，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。目前臨床常用阿托品、間苯三酚等藥物控制。但局麻、全麻及藥物控制，均存在使用禁忌證和一定的不良反應(yīng)，如上腹部不適、胃炎、眩暈、心率失常、煩躁、驚厥 等［10-12］。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為耳與十二經(jīng)絡(luò)、臟腑關(guān)系密切，是諸經(jīng)通過、終止、匯合場所。子宮穴主理調(diào)經(jīng)止痛。神門穴是針刺麻醉止痛要穴，具有寧心安神、解痙止痛、止暈等功效，針刺神門穴可緩解圍術(shù)期焦慮情緒，減少不良反應(yīng)［13-14］。王不留行籽具有活血通經(jīng)，消腫止痛等功效。研究［15-17］顯示，耳穴貼壓可刺激大腦釋放內(nèi)啡肽，起到止痛效果。氣海穴主理益氣助陽、調(diào)經(jīng)固經(jīng)、緩解疼痛。關(guān)元穴主理培腎固本、調(diào)節(jié)回陽。熱敷能使肌肉松弛，血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)。研究［18-19］顯示，熱敷貼放在氣海穴、關(guān)元穴，具有溫經(jīng)散寒、消腫止痛、活血祛瘀等作用。故本研究選取以耳部“子宮穴”為主穴，配以神門穴，聯(lián)合腹部氣海穴、關(guān)元穴，以達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、安神止痛目的。本研究顯示，在置管中、置管后5 min，造影中3 個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，耳穴貼壓聯(lián)合熱敷與肌內(nèi)注射阿托品均有明顯緩解疼痛效果，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。造影后15 min，2 組疼痛評分均較前明顯下降；而耳穴貼壓聯(lián)合熱敷緩解疼痛效果優(yōu)于肌內(nèi)注射阿托品，更有助于患者術(shù)后恢復(fù)，且除疼痛外其他不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯少于肌內(nèi)注射阿托品。

研究［20-22］認(rèn)為，宮腔壓力可作為評價(jià)輸卵管通暢性量化指標(biāo)之一，疼痛和冷刺激均易引起輸卵管痙攣［23］，造成宮腔壓力升高，宮腔壓力越高，疼痛度越高［24］，說明宮腔壓力與疼痛度密切相關(guān)。本研究使用注射裝置，勻速推注，減少因推注手法不同而造成的誤差，同時(shí)監(jiān)測宮腔壓力。結(jié)果顯示，使用耳穴貼壓聯(lián)合熱敷與肌內(nèi)注射阿托品造影中宮腔壓力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明耳穴貼壓聯(lián)合熱敷也可減少因輸卵管痙攣所致假陽性結(jié)果的發(fā)生，提高檢查準(zhǔn)確率。

本研究為減少按壓手法的誤差，選用同一名中醫(yī)治療師進(jìn)行按壓，如能HyCoSy 術(shù)前談話教會(huì)患者穴位按壓技巧，將王不留行籽粘貼在對應(yīng)耳穴，讓患者在術(shù)中自行按壓，可節(jié)省人力，分散其注意力，并消除恐懼焦慮情緒。

總之，王不留行籽貼壓雙耳子宮穴、神門穴聯(lián)合海鹽包熱敷腹部氣海穴、關(guān)元穴，2 種方法并行，諸穴位相配，能有效緩解HyCoSy 術(shù)中疼痛，減少不良反應(yīng)，作為非藥物治療，溫和安全，無不良反應(yīng)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

圖1 2 組各時(shí)間點(diǎn)疼痛評分趨勢圖