李蘭濤，劉少東，于淼淼，王 曉，林紅雨

（1.山東省青島市中心醫(yī)院放射科，山東 青島 266042；2.北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京 100730）

胃癌居全世界惡性腫瘤發(fā)病率的第5 位，死亡率居第2 位［1-2］；在我國(guó)其發(fā)病率僅次于肺癌，5 年生存率20%～30%［3］。國(guó)際抗癌聯(lián)盟和美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（UICC/AJCC）制定的第8 版胃癌TNM 分期系統(tǒng)［4］，包括病理分期（pTNM 分期）、臨床分期（cTNM 分期）和新輔助治療后病理分期（ypTNM 分期）三部分，該系統(tǒng)為精準(zhǔn)的胃癌分期提供了診斷依據(jù)和理論指導(dǎo)，對(duì)治療方案的合理選擇和預(yù)后評(píng)估意義重大。本研究利用MSCT 對(duì)胃癌患者術(shù)前行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及MPR，并與病理結(jié)果對(duì)照，以探討MSCT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描聯(lián)合MPR 在胃癌術(shù)前臨床T 分期（cT）中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年2 月至2020 年2 月在青島市中心醫(yī)院和北京協(xié)和醫(yī)院行腹部MSCT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的316 例胃癌患者的臨床資料，均行胃癌根治術(shù)并取得pT 分期結(jié)果，其中男179 例，女137例；年齡23～81 歲，平均（58.6±10.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前排除其他器官遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②術(shù)前未接受過(guò)其他治療；③患者同意并能耐受胃癌根治術(shù)；④胃癌根治術(shù)于MSCT 檢查后2 周內(nèi)進(jìn)行并取得病理結(jié)果；⑤MSCT 檢查前2 周內(nèi)無(wú)大出血、胃穿孔或梗阻等；⑥MSCT 檢查與之前的胃鏡穿刺活檢需間隔3 d 以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)山莨菪堿和/或碘對(duì)比劑過(guò)敏、禁忌者；②圖像偽影大而影響cT 分期判斷者；③胃腔充盈不佳，影響cT 分期判斷者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將316 例分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各158 例。實(shí)驗(yàn)組行MSCT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及MPR；對(duì)照組僅行MSCT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

1.2 儀器與方法 使用Philips Brillance 128 排256 層螺旋CT 機(jī)或Siemens Somatom Sensation 64層螺旋CT 機(jī)。檢查前患者需禁食>8 h，檢查前30～60 min 飲水500 mL，之后肌內(nèi)注射山莨菪堿10～20 mg，檢查前15 min 再飲水500 mL。掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合水平。Philips 128 排256 層螺旋CT 機(jī)掃描參數(shù)：120 kV，自動(dòng)毫安技術(shù)（200～250 mAs），螺距0.938，準(zhǔn)直0.625 mm×128；Siemens 64 層螺旋CT 機(jī)掃描參數(shù)：120 kV，200 mAs，螺距1.2，準(zhǔn)直0.625 m×64；兩設(shè)備的其余參數(shù)相同：層厚1.0 mm，層距1.0 mm，矩陣512×512。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用歐乃派克或優(yōu)維顯，劑量1.5 mL/kg 體質(zhì)量，以3 mL/s的流率經(jīng)肘正中靜脈注射。采用小劑量測(cè)試法：先注入16 mL 測(cè)試劑量，然后團(tuán)注藥物，行動(dòng)脈期（峰值增強(qiáng)時(shí)間由小劑量測(cè)試確定）、門(mén)靜脈期（動(dòng)脈期后20 s）和平衡期（門(mén)靜脈期后60 s）掃描。將原始數(shù)據(jù)調(diào)入后處理工作站行MPR，以病灶為中心分別行短軸位和長(zhǎng)軸位MPR，重建層厚2 mm，層距1 mm。

1.3 胃癌cT 分期的MSCT 標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)KIM［5］的理論及《胃癌診療規(guī)范》［6］，參照第8 版胃癌TNM 分期系統(tǒng)［4］，總結(jié)出胃癌cT 分期的MSCT 征象標(biāo)準(zhǔn)：cT1a期，胃壁內(nèi)層黏膜無(wú)增厚或輕微增厚，呈線狀強(qiáng)化，中層稍低密度帶完整；cT1b 期，中層稍低密度帶內(nèi)側(cè)50%的區(qū)域異常強(qiáng)化；cT2 期，中層稍低密度帶外側(cè)50%的區(qū)域異常強(qiáng)化，但未達(dá)胃壁外緣漿膜面；cT3期，異常強(qiáng)化區(qū)累及胃壁外緣漿膜面，但漿膜面光滑，且周?chē)鹃g隙清晰；cT4a 期，胃壁漿膜面結(jié)節(jié)狀異常強(qiáng)化和/或胃周脂肪間隙內(nèi)可見(jiàn)索條狀高密度影，但與鄰近結(jié)構(gòu)無(wú)接觸或接觸面較??；cT4b 期，癌灶與鄰近器官的接觸面較大，或直接侵犯鄰近器官致其形態(tài)和/或強(qiáng)化異常。

1.4 圖像分析 由3 位高年資腹部影像科醫(yī)師采用雙盲法分別分析2 組圖像。采用少數(shù)服從多數(shù)的原則，得出MSCT 的cT 分期結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。MSCT 的cT 分期與術(shù)后pT 分期結(jié)果一致性分析采用Kappa 一致性檢驗(yàn)，0.75＜K≤1 為兩者一致性較好，0.4＜K≤0.75 為一致性一般，0＜K≤0.4 為一致性較差。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用四格表χ2檢驗(yàn)，當(dāng)n≥40、T≥5 時(shí)，采用Pearson χ2檢驗(yàn)；當(dāng)n≥40、1≤T＜5 時(shí)，采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組性別差異對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組158 例中，男91例，女67 例；對(duì)照組158 例中，男88 例，女70 例；2組性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.116，P=0.733）。

2.2 胃癌的組織類(lèi)型及發(fā)生部位 316 例中，腺癌300 例，其中高分化14 例、中-高分化29 例、中分化74 例、中-低分化87 例、低分化96 例，腺鱗癌6 例，印戒細(xì)胞癌3 例，黏液腺癌7 例。胃竇癌198 例，賁門(mén)癌85 例，胃體癌33 例。

2.3 2 組胃癌cT 分期的診斷準(zhǔn)確率比較 實(shí)驗(yàn)組pT1a 期21 例（圖1），pT1b 期22 例（圖2），pT2 期27例（圖3），pT3 期30 例（圖4），pT4a 期32 例（圖5），pT4b 期26 例（圖6）；對(duì)照組pT1a 期20 例，pT1b 期22 例，pT2 期28 例，pT3 期29 例，pT4a 期33 例，pT4b 期26 例。術(shù)前cT 分期與術(shù)后pT 分期統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1，實(shí)驗(yàn)組cT 分期與pT 分期的結(jié)果一致性良好（K=0.855，P=0.031），對(duì)照組cT 分期與pT 分期的結(jié)果一致性一般（K=0.571，P=0.046）。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組胃癌cT 分期的總體準(zhǔn)確率分別是88.0%（139/158）和64.6%（102/158），2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.934，P＜0.001）。對(duì)cT1a 期和cT1b 期，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組準(zhǔn)確率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；對(duì)cT2、cT3、cT4a、cT4b 期，實(shí)驗(yàn)組診斷準(zhǔn)確率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討論

第8 版胃癌TNM 分期系統(tǒng)是國(guó)際通用的胃癌分期系統(tǒng)，其參考數(shù)據(jù)來(lái)源于美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)和日本靜岡癌癥中心的4 091 例胃癌患者資料［4］，新增的cT 分期系統(tǒng)是精準(zhǔn)的胃癌治療方案和病理分期的橋梁。新的cT 分期將腫瘤的侵犯深度分為3 個(gè)等級(jí)（cT1～cT2、cT3～cT4a、cT4b）［4］，但 有 學(xué) 者［7-8］認(rèn)為，這種分級(jí)方法導(dǎo)致術(shù)前cT 分期診斷準(zhǔn)確率降低。一項(xiàng)來(lái)自韓國(guó)的研究［9］發(fā)現(xiàn)，在新版cT 分期指導(dǎo)下，MSCT 對(duì)pT 分期的判斷能力未顯著提高。因此，本研究中胃癌的cT 分期仍借鑒pT 分期標(biāo)準(zhǔn)。病理學(xué)中，正常胃壁可分為5 層結(jié)構(gòu)：黏膜層、黏膜下層、固有肌層、漿膜下層和漿膜層。腫瘤細(xì)胞可在胃黏膜下層浸潤(rùn)并纖維組織增生，這是癌變的胃壁在MSCT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描圖像中呈分層表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)［10］，因此，如何清晰顯示胃壁的5 層結(jié)構(gòu)是MSCT 對(duì)胃癌術(shù)前cT 分期研究的重點(diǎn)。

在MSCT 規(guī)范操作［11］的前提下，MPR 的應(yīng)用能夠很好地消除部分容積效應(yīng)的影響，可更準(zhǔn)確地觀察腫瘤侵犯胃壁的深度，在判斷是否侵犯周?chē)K器及鄰近血管時(shí)作用更大。CHEN 等［12］報(bào)道，應(yīng)用MPR，胃癌cT 分期的總體準(zhǔn)確率可提高到89%。JOO 等［13］報(bào)道，MPR 可將MSCT 對(duì)胃癌cT 分期的總體準(zhǔn)確率提高8%。LEE 等［14］報(bào)道，聯(lián)合MPR 和仿真內(nèi)鏡技術(shù)可鑒別黏膜內(nèi)癌（cT1a）和黏膜下癌（cT1b、cT2）。本研究應(yīng)用MPR 將胃癌cT 分期的總體準(zhǔn)確率從64.6%提高至88.0%；大大提高了cT2～cT4b 期的診斷準(zhǔn)確率，尤其在cT4b 期，準(zhǔn)確率提高了27.0%；cT 分期與pT 分期的結(jié)果一致性良好（K=0.855，P=0.031）。

表1 2 組術(shù)前臨床分期（cT 分期）與病理分期（pT 分期）結(jié)果對(duì)照

胃癌是一種相對(duì)乏血供的腫瘤，90%以上為腺癌，多表現(xiàn)為胃壁的局部增厚和異常強(qiáng)化。胃癌cT分期的MSCT 征象標(biāo)準(zhǔn)，目前尚未統(tǒng)一。KIM 等［5］對(duì)胃癌的MSCT 征象及其離體病理標(biāo)本對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，病理中黏膜下層與固有肌層的厚度大體相當(dāng)，從而推斷CT 圖像的中層稍低密度帶內(nèi)側(cè)50%是黏膜下層，外側(cè)50%是固有肌層；但本研究中1 例pT1a期患者，MPR 圖像可見(jiàn)癌灶與中層稍低密度帶之間有一連續(xù)的細(xì)線狀低密度，對(duì)照病理結(jié)果，考慮本例的中層稍低密度帶是固有肌層，細(xì)線狀低密度是黏膜下層，且固有肌層的厚度明顯大于黏膜下層，這與KIM 等［5］報(bào)道不符。本研究固有肌層厚度明顯大于黏膜下層，但固有肌層未被癌組織侵犯的原因，可能是癌組織沿肌層的纖維束巢狀浸潤(rùn)所致，但這種浸潤(rùn)并不破壞肌層的組織結(jié)構(gòu)［15］。

在胃壁的5 層結(jié)構(gòu)中，黏膜層血管最豐富，因此，內(nèi)層黏膜最先明顯強(qiáng)化，本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)cT1a 期和cT1b 期的腺癌在動(dòng)脈晚期觀察最佳，癌灶外緣的低密度線中斷可作為判斷侵犯黏膜下層的直接征象。中層稍低密度帶發(fā)現(xiàn)異常強(qiáng)化時(shí)，可診斷為cT1b、cT2 或cT3 期，當(dāng)異常強(qiáng)化局限在稍低密度帶的內(nèi)側(cè)50%時(shí)判斷為cT1b 期，超過(guò)外側(cè)50%且未達(dá)漿膜面時(shí)判斷為cT2 期，異常強(qiáng)化到達(dá)漿膜面時(shí)判斷為cT3 期。正常胃壁的漿膜層菲薄，主要由上皮細(xì)胞構(gòu)成，間雜少量結(jié)締組織，強(qiáng)化最晚且最不明顯，當(dāng)漿膜側(cè)出現(xiàn)高強(qiáng)化亮線征［16］時(shí)，可判斷為cT4a期，且該征象判斷cT4a 期胃癌的準(zhǔn)確率、敏感度和特異度分別為77.88%、81.43%和70.59%，門(mén)靜脈期或平衡期觀察此征象最佳。腫瘤周?chē)鹃g隙內(nèi)的炎性反應(yīng)可導(dǎo)致漿膜面毛糙、周?chē)鹃g隙內(nèi)條索影，還可因局部組織收縮，導(dǎo)致病灶與鄰近結(jié)構(gòu)分界不清，易將cT4a 期誤判為cT4b 期。對(duì)于胃癌與鄰近器官小面積接觸或僅有脂肪間隙消失者，多數(shù)實(shí)際并無(wú)侵犯鄰近結(jié)構(gòu)［17］，因此唐磊［11］指出該征象 應(yīng)判斷為cT4a 期。在MRI 梯度回波序列上，正常胃壁的漿膜層與胃周脂肪間可見(jiàn)細(xì)線狀低信號(hào)帶，此低信號(hào)帶的中斷可作為判斷侵犯漿膜的標(biāo)準(zhǔn)［18］。此外，最近的國(guó)內(nèi)研究［19］稱(chēng)，能譜CT 檢查中，手動(dòng)勾畫(huà)腫瘤輪廓法測(cè)量病灶的靜脈期標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度值與術(shù)后癌組織微血管密度有高度相關(guān)性（r=0.670，P＜0.001），能間接反映腫瘤的微血管產(chǎn)生情況，對(duì)胃癌cT 分期的研究提供了理論依據(jù)。

綜上所述，在第8 版胃癌TNM 分期系統(tǒng)指導(dǎo)下，胃癌cT 分期的MSCT 征象雖有一定的特征，但該標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，有待進(jìn)一步研究；MSCT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描聯(lián)合MPR 對(duì)胃癌進(jìn)行cT 分期與pT 分期有良好的一致性，可提高胃癌術(shù)前cT 分期的準(zhǔn)確率。

圖1 男，61 歲，胃竇中-低分化腺癌（pT1a 期）。門(mén)脈期病灶短軸位示：線條狀強(qiáng)化的病灶外緣細(xì)線狀更低密度（白箭）連續(xù)，術(shù)前診斷cT1a 期圖2 男，73 歲，胃竇表淺凹陷型中-低分化腺癌（pT1b 期）。門(mén)脈期病灶短軸位示：條狀強(qiáng)化的病灶外緣細(xì)線狀更低密度影（白箭）局部中斷，術(shù)前診斷cT1b 期 圖3 女，63 歲，胃竇潰瘍型中-低分化腺癌（pT2 期）。門(mén)脈期病灶長(zhǎng)軸位示：強(qiáng)化的病灶侵及中層稍低密度帶的外側(cè)50%（白箭），術(shù)前診斷cT2 期 圖4 女，72 歲，胃小彎潰瘍型中-低分化腺癌（pT3 期）。門(mén)脈期病灶短軸位示：強(qiáng)化區(qū)達(dá)外緣漿膜面（白箭），術(shù)前診斷cT3 期 圖5 女，70 歲，胃小彎潰瘍型低分化腺癌（pT4a 期）。門(mén)脈期病灶長(zhǎng)軸位示：胃后壁漿膜側(cè)高強(qiáng)化亮線征（白箭），術(shù)前診斷cT4a 期 圖6 女，53 歲，胃竇潰瘍型低分化腺癌（pT4b 期）。動(dòng)脈期病灶短軸位示：鄰近肝臟后下緣斑片狀明顯強(qiáng)化（白箭），術(shù)前診斷cT4b 期