金莉雅，陳玉梅，徐雪雪，朱雅，王誼

（溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，浙江 溫州 325027）

工作場所暴力可定義為“在工作環(huán)境中對人的任何身體或言語攻擊”。護理人員遭受工作場所暴力或者醫(yī)院暴力的概率較高，70%～88%的護士在職業(yè)生涯中都經(jīng)歷過某種形式的醫(yī)院暴力事件[1]。受其影響，護士容易產(chǎn)生精神壓力大、士氣低落、自尊受損、與工作有關的錯誤增加和職業(yè)倦怠感[2-5]。護理實習生對暴力沒有免疫力，遭受暴力后除經(jīng)歷上述影響外，還容易出現(xiàn)憤怒、恐懼、焦慮等反應，甚至創(chuàng)傷后應激綜合征[3-4]。部分護理實習生會改變對護理專業(yè)的看法以及就業(yè)選擇[5]。護理實習生將成為未來護理專業(yè)的實踐者和主力軍，如何防護醫(yī)院暴力以及最大程度消減其影響至關重要[6]。護理實習生要能有效應對醫(yī)院暴力的前提是了解其發(fā)生率、影響因素及可能的原因。本研究將對護理實習生遭受的醫(yī)院暴力事件進行現(xiàn)況調(diào)查，以了解其現(xiàn)狀、影響因素和產(chǎn)生原因，便于更好地管理和預防本地區(qū)工作場所暴力，提高護理實習生應對暴力的能力。

1 對象和方法

1.1 對象 采用方便整群抽樣的方法，選取2016— 2019年3個學年在溫州市區(qū)三級甲等醫(yī)院完成實習的部分護理實習生。納入標準為溫州地區(qū)三甲醫(yī)院實習，完成臨床輪轉(zhuǎn)8個月以上，以及自愿參與原則。排除標準：因請假、外出或其他原因離崗超過1周者。以問卷調(diào)查的方法按年度獲取護理實習生在溫實習期間遭遇醫(yī)療場所暴力的種類、頻率及其他項目指標，比較不同年度醫(yī)院暴力發(fā)生的差異，每學年發(fā)的問卷調(diào)查為125份，三學年分別回收115、115、117份，總有效應答率為92.5%。

1.2 方法

1.2.1 暴力種類及定義：本研究將護理工作場所暴力分為三大類，包括物理攻擊、言語攻擊和性騷擾。物理攻擊包括擊打、推搡、踢、抓、吐口水、扯頭發(fā)、拍打、毆打和（或）被物體擊打或自己財物受攻擊。言語攻擊包括具有威脅性、羞辱性、厭惡性或嚇人性的言語，和（或）被大聲吼叫。性騷擾包括帶有性內(nèi)容的文字、提示、眼神、手勢或相關動作。

1.2.2 調(diào)查問卷：采用自行設計調(diào)查問卷，該問卷參考WTO關于工作場所暴力文件內(nèi)容以及楊筱多 等[7]于2009年設計的用于綜合醫(yī)院護士遭受工作場所暴力的調(diào)查問卷。問卷包括三部分內(nèi)容：第一部分關于工作場所暴力的種類和頻率，包括3個條目；第二部分為護理實習生基本人口學資料（包括性別、教育水平、屬地、是否獨生子女、宗教信仰共5個條目）；第三部分為導致暴力產(chǎn)生的可能原因（包括溝通問題、護士技術不滿意、患者治療效果不滿意、等待時間久、費用問題、服務態(tài)度不滿意及其他原因共7個條目）。

1.2.3 資料收集方法：調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓，在征得被調(diào)查者同意后進行問卷調(diào)查。對被調(diào)查者采用統(tǒng)一指導語解釋本次調(diào)查的目的和填寫要求，被調(diào)查者匿名填寫，如遇疑問由調(diào)查員進行現(xiàn)場解釋，調(diào)查表當場發(fā)放并當場回收，完成問卷時間不超過15 min。問卷表格數(shù)據(jù)由2位調(diào)查員進行復核，采用Excel表格進行資料匯總及整理，剔除答題不符合要求以及內(nèi)容不完整的問卷。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS17.0進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用百分比描述，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用±s表示，組間比較采用配對t檢驗；采用logistic回歸分析護理實習生遭受醫(yī)院暴力的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院暴力總發(fā)生率 臨床實習期間護理實習生遭受醫(yī)療場所暴力事件總的發(fā)生率為65.7%（228人）。其中最主要類型為言語攻擊，發(fā)生率為64.3%，其次分別為物理攻擊（占10.4%）和性騷擾（占2.3%）。物理攻擊發(fā)生次數(shù)為2次以內(nèi)，性騷擾發(fā)生次數(shù)為1次以內(nèi)，而言語攻擊發(fā)生3次及以上就達21.9%，見表1。

表1 工作場所暴力種類及頻率（n=347，人）

2.2 年度醫(yī)院暴力發(fā)生率 按年度，2016—2019年3個年度醫(yī)院暴力的發(fā)生率分別為63.4%、66.1%和69.2%，呈逐年上升趨勢。其中3年間物理攻擊發(fā)生率分別為10.4%、12.2%和8.5%，言語攻擊分別為60.9%、64.3%和67.5，性騷擾發(fā)生率分別為3.5%、1.7%和1.7%。3年間3種形式暴力的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 影響暴力發(fā)生率的護理實習生特征 通過單因素分析發(fā)現(xiàn)只有教育水平低（P＜0.001）和獨生子女（P=0.002）是醫(yī)院暴力產(chǎn)生的危險因素，見表3。以醫(yī)院暴力為因變量，將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的2個變量作為自變量進行l(wèi)ogistic逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)教育水平低（P＜0.001）和獨生子女（P=0.008）均為導致醫(yī)院暴力的獨立危險因素，見表4。

2.4 醫(yī)院暴力事件產(chǎn)生的原因 導致物理攻擊的最主要原因為溝通問題和對護士操作技術不滿意（占79.5%），言語攻擊的原因則多方面，最主要為溝通問題、護士技術問題、治療效果不滿意和等待時間久（占91.4%）。性騷擾多源自于患者自身問題如精神和心理問題，見表5。

表2 2016—2019年護理實習生遭受工作場所暴力種類及頻率（人）

表3 不同特征護理實習生工作場所暴力遭受情況（人）

表4 醫(yī)院暴力的護理實習生特征的多因素分析

表5 工作場所暴力產(chǎn)生的原因（人）

3 討論

本研究顯示65.7%的護理實習生在臨床輪轉(zhuǎn)期間經(jīng)歷過醫(yī)院暴力，而且言語攻擊（占64.3%）的發(fā)生率明顯高于物理攻擊（占10.4%）和性騷擾（占2.3%），言語攻擊為主與大多數(shù)國內(nèi)外研究[8-15]結(jié)果類似。但文獻報道的護理實習生遭受醫(yī)療場所暴力發(fā)生率各不相同。如在意大利為34%[8]，伊朗為35.3%[9]，英國為42.2%[10]，土耳其為50.3%[11]，一項來自中國香港的研究為37.3%[12]，中國內(nèi)地文獻報道的發(fā)生率為66.2%～75%[13-15]。相比而言，中國內(nèi)地護理實習生所遭受到言語攻擊比中國香港和國外更加普遍，而其他暴力形式也不容忽視[16]。暴力發(fā)生率差異可能與暴力種類的定義有關，另外文化傳統(tǒng)與社會因素也可能參與作用。本研究調(diào)查的2016—2019學年間護理實習生遭受醫(yī)院暴力的發(fā)生率無顯著差別，這說明醫(yī)院暴力的發(fā)生率仍然較高，而且尚未得到有效遏制，因此護理實習生遭受醫(yī)院暴力的現(xiàn)狀仍然嚴峻，針對醫(yī)院暴力的干預措施仍有待加強。

通過對不同護理實習生的背景特征與暴力發(fā)生率比較發(fā)現(xiàn)，獨生子女和學歷水平低分別為醫(yī)院暴力事件發(fā)生的獨立危險因素。這可能與獨生子女的人際溝通能力差，自我意識強有關[17]，而學歷水平可能影響護理實習生的共情能力與工作技能。國內(nèi)外對在職護士的研究發(fā)現(xiàn)男護遭受職場暴力更多[18-19]，可能與男護社會認同低有關，但本研究未發(fā)現(xiàn)男性是導致護理實習生遭受職場暴力的危險因素，可能由于本研究中納入的男護理實習生比例較少，檢出效能不夠，因此結(jié)果仍有待進一步通過增加樣本量證明。這些結(jié)果提示對護理實習生暴力防護培訓應根據(jù)不同人群特征施加針對性的措施以提高培訓效果。

本研究發(fā)現(xiàn)容易導致患者產(chǎn)生攻擊的主要原因為溝通問題、對護士技術不滿意、患者治療效果不滿意、等待時間久、費用問題以及服務態(tài)度不滿意。其中溝通問題和對護理實習生技術水平的質(zhì)疑是產(chǎn)生醫(yī)療場所暴力的最主要原因，這與其他以非護理實習生為研究對象的研究結(jié)果類似[19-20]。護理實習生進入臨床輪轉(zhuǎn)為職場初期，技術水平有限，加上人為偏見，護理實習生容易受患者及其家屬的歧視。無論對于護理實習生還是在職護理人員，溝通問題均是導致職場暴力的一項重要原因。溝通是建立治療關系所需的重要技能，也是診斷疾病和提供恰當治療干預的工具。大多數(shù)教育和專業(yè)監(jiān)管委員會要求所有醫(yī)護人員都必須接受溝通和人際技能培訓以減少職場暴力的發(fā)生。消極的互動風格和有限的溝通技巧容易導致攻擊和暴力。循證醫(yī)學薈萃分析同樣表明通過各種形式的溝通技能培訓對暴力及攻擊管理的十分有益[21]。國外有研究顯示患者精神疾病狀態(tài)、酗酒或吸毒也是常見的醫(yī)院暴力原 因[20]。在國內(nèi)，由于人口眾多，醫(yī)療資源欠缺，加上患者及其家屬對醫(yī)療需求的增加，等待時間、醫(yī)療費用和服務態(tài)度等因素同樣可能導致醫(yī)患糾紛和醫(yī)院暴力。

工作場所暴力會對護理實習生身體及心理均產(chǎn)生不良影響。焦慮、恐懼、沮喪、生氣、屈辱等是常見的負面情緒，加上學生薄弱的心理防御機制，遭遇應激事件容易產(chǎn)生心理問題，進而影響其日常護理操作，甚至導致護理差錯和不良事件，最終影響護理實習生的工作自信心以及擇業(yè)態(tài)度。減少工作場所暴力及其帶來的負面影響，需要對工作場所暴力產(chǎn)生的原因、形式等知識充分了解，同時學習相關的技能以對暴力進行有效管理。應對技能的獲得形式可以是多方面的：可以檢索臨床循證的有效干預證據(jù)，對其評估并總結(jié)成講義、提綱和PPT等形式的閱讀材料，供護理實習生學習。也可以組織主題演講、培訓課程等擴展護理實習生的防護及應對技能。也有學者采用標準化患者模擬的方法[22]，他們發(fā)現(xiàn)，基于證據(jù)的護理模擬可以增強護理實習生處理工作場所暴力的臨床自信心與能力，學生能在各自的臨床環(huán)境中展現(xiàn)所學的循證技能，完成了知識轉(zhuǎn)化為實踐的過程。這些干預措施對所有的臨床護理實習生以及他們未來的護理執(zhí)業(yè)都有幫助。結(jié)合本研究結(jié)果，護理實習生發(fā)生醫(yī)院暴力往往可以找到一定的護理實習生特征以及誘因，如果暴力防護培訓能針對這些原因展開，就能在源頭上遏制一些醫(yī)院暴力的發(fā)生。由于許多護理學?？赡軟]有強制性的指導方針來實施醫(yī)療場所暴力的管理和預防培訓，發(fā)展和整合具有教學內(nèi)容和實踐經(jīng)驗的相關培訓將會十分必要。