李小六，趙靜，杜國君，吉潔，許敏歡，江麗娟，馬麗

（1.復旦大學附屬閔行醫(yī)院 康復醫(yī)學科，上海 201199；2.復旦大學附屬閔行醫(yī)院 神經(jīng)內科，上海201199；3.海寧市第二醫(yī)院 肛腸科，浙江 嘉興 314419；4.閔行區(qū)江川社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 201111；5.武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院 心血管內科，湖北 武漢 430064）

便秘是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為30%～60%，在整個腦卒中發(fā)病期均會出現(xiàn)便秘，給患者帶來諸多不便，且心理上也會造成恐懼和痛苦，誘發(fā)和加重原發(fā)病[1]。本研究對腦卒中后便秘患者進行盆底肌康復訓練和球囊擴張訓練治療，并觀察其治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月至2019年12月在復旦大學附屬閔行醫(yī)院神經(jīng)內科收治的腦卒中后便秘患者96例，均符合“各類腦血管疾病診斷要點”中腦卒中診斷要點[2]，其中男57例，女39例；年齡（63.8±11.2）歲；腦梗死72例，腦出血24例，均為首次發(fā)病。納入標準：①均為首次發(fā)病，病程3 d～1年，合并排便功能障礙者；②日常生活能力（ability of daily life，ADL）評分≥40分；③簡易精神狀態(tài)檢查≥24分；④神經(jīng)病學不再發(fā)展、生命體征平穩(wěn)者；⑤患者均簽署知情同意書者。排除標準：①腦卒中發(fā)病之前有較為嚴重的便秘或者消化道疾病患者；②存在認知功能障礙以及聽、讀、理解和精神障礙等；③存在心功能不全等嚴重并發(fā)癥；④多次腦卒中者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 盆底肌康復方法：根據(jù)患者治療意愿，同意接受球囊擴張訓練治療方法的納入治療組，其余為對照組，每組48例。2組患者均給予盆底肌康復訓練，患者取臥位，行大腿收縮夾臀動作，肛門有明顯收縮感，達到最大收縮力時持續(xù)3～5 s，緩慢放松，休息3～5 s，收縮-放松為1次，10～15次/組，每天重復3～5組，5 d為一療程，一般2～3個療程。根據(jù)患者情況增加盆底肌核心肌群以及臀肌、呼吸肌 群等訓練[3]。2組患者均采用生物反饋電刺激治療，設定值分別為：電流0～100 mA、波度200～500 s、頻率15～100 Hz。治療時間為20 min；5次/周，連續(xù)治療1～2周為一療程。

1.2.2 球囊擴張訓練：治療組同時接受球囊擴張訓練。治療前患者盡可能先排空大小便，清洗肛部，取側臥位。囑患者放松呼吸，導尿管（14號）插入肛內6 cm左右，導尿管內注射37 ℃ 0.9%氯化鈉溶液40 mL，無不適后開始囑患者做收臀動作同時向外拉導尿管，當球囊卡住肛門部時持續(xù)5 s，然后再反復2～3次/組，3組/d，5 d為一療效，一般2～3個療程，總時間約15 d。

1.2.3 排便積分測定：排便不費力0分，排便少費力1分，較費力2分，排便費力且手法幫助3分，分值越小排便趨于正常。

1.2.4 表面肌電圖（surface electromyography， sEMG）：治療前和治療第7天、第15天進行sEMG評估。sEMG能夠反映神經(jīng)肌肉的活動狀態(tài)[4]。測試在舒適和安靜的獨立房間進行，患者采取舒適體位，碘伏棉球局部擦拭，采用MyoMove-EOW表面肌電圖儀（上海諾誠醫(yī)療器械有限公司），電擊棒置入肛內約 10 cm，囑患者完成相關肌肉最大等長收縮運動，最大用力收臀3～5 s，重復3次。采集sEMG均方根值（root mean square，RMS）和積分肌電值（integrated lectromyography，iEMG）。RMS和iEMG越大，肌肉力量越大[5-7]。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用±s描述，比較采用獨立樣本t檢驗和重復測量方差分析，計數(shù)資料用百分率描述，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組患者治療前排便積分、RMS、iEMG差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療7 d和15 d排便積分、肛門括約肌的iEMG評估，治療組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；治療15 d，治療組RMS與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療7 d，2組便秘發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。治療15 d，2組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.001）。見表1-4。

3 討論

腦卒中發(fā)病突然，通常伴有運動、認知、言語等功能障礙，并且由于疾病所致患者的社會角色發(fā)生改變，導致出現(xiàn)悲觀情緒，常表現(xiàn)為焦慮、浮躁、脾氣暴躁、郁悶等。心理應激反應引起腎上腺素分泌，使得交感神經(jīng)異常興奮，抑制迷走神經(jīng)，使腸蠕動減弱，從而引起便秘。此外，腦卒中發(fā)生后，患者食欲下降，餐食量明顯減少，粗纖維攝入量下降導致大便干硬，對于直腸黏膜機械性刺激不足，腸蠕動減少又缺乏足夠的飲水，進而減少再吸收和電解質紊亂致便秘的發(fā)生[8-9]。

表1 2組患者治療前后排便積分比較（每組n=48，±s）

表1 2組患者治療前后排便積分比較（每組n=48，±s）

組別 治療前 治療7 d 治療15 d對照組 2.32±0.72 2.25±0.66 1.62±0.12治療組 2.04±0.87 1.31±0.52 1.03±0.64 t 1.323 6.805 7.864 P 0.189 ＜0.001 ＜0.001

表2 2組患者治療前后便秘發(fā)生率比較[例（%）]

表3 2組患者治療前后肛門括約肌RMS比較（每組n=48±s，μV）

表3 2組患者治療前后肛門括約肌RMS比較（每組n=48±s，μV）

組別 治療前 治療7 d 治療15 d對照組 33.01±8.32 37.12±6.02 43.34±2.45治療組 32.17±6.18 39.91±6.07 59.19±4.19 t 0.308 0.764 26.130 P 0.759 0.447 ＜0.001

表4 2組患者治療前后肛門括約肌iEMG比較（每組n=48，± s，μV）

表4 2組患者治療前后肛門括約肌iEMG比較（每組n=48，± s，μV）

組別 治療前 治療7 d 治療15 d對照組 42.13±5.02 41.83±2.50 44.95±6.17治療組 42.72±6.17 57.20±6.28 79.36±4.56 t 0.865 20.693 32.743 P 0.389 ＜0.001 ＜0.001

本研究對腦卒中后所致便秘應用盆底肌結合球囊擴張訓練，治療后患者排便積分、肛門括約肌sEMG的RMS、iEMG、便秘發(fā)生率均改善，并且治療效果隨著治療時間的增加越明顯。陳玉清等[10]研究發(fā)現(xiàn)kegel肌訓練和生物反饋電刺激肛門括約肌可顯著提高盆底肌的收縮力。有研究[11-15]通過盆底肌訓練聯(lián)合生物反饋電刺激治療盆底功能障礙性疾病，結果可明顯改善患者盆底肌肉張力及盆底功能。腦卒中患者活動量減少或飲食不規(guī)律，促使胃腸蠕動能力減少，對腸壁產(chǎn)生壓力減小，導致盆底肌和肛門括約肌肌力下降和松弛，進而引起便秘的發(fā)生[16]。球囊擴張訓練結合盆底肌康復可能通過對肛門括約肌進行反復和機械性擴張、牽拉后內壓增加，緩解肛門外括約肌，改善排便順應性。另外，球囊擴張訓練在治療過程中，通過有節(jié)律性的收縮和舒張保持持續(xù)刺激，產(chǎn)生一種反饋信號，促使中樞神經(jīng)興奮或抑制傳導到肛門括約肌，進一步有效調控反射弧及模式化順序運動，促使排便功能改善。同時，盆底肌群訓練能有效地改善肌力[17]。

目前，國內外盆底肌康復研究以產(chǎn)后康復為主。針對老年人便秘，尤其腦卒中后便秘進行盆底肌康復治療的相關研究較少。球囊擴張訓練在吞咽障礙中應用較多，查閱文獻球囊擴張訓練對于便秘治療的研究未見報道[18-20]。本研究結果提示腦卒中后便秘早期進行盆底肌康復和球囊擴張訓練可以有效改善和提高肛門括約肌力量，改善便秘，從而提高生活質量。