金其可，董將虎，李磊，徐梅，曾靜靜，阮永雪，任芳芳，謝作益，吳連拼

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 心內(nèi)科，浙江 溫州 325027；2.內(nèi)布拉斯加大學(xué)醫(yī)學(xué)中心 生物統(tǒng)計學(xué)系 腎臟病科，美國內(nèi)布拉斯州 奧馬哈 68198）

2019年12月，WHO獲悉在中國湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)若干例肺炎病例，并且該病毒與任何其他已知病 毒不同[1]。WHO將該病毒引起的肺炎命名為2019冠狀病毒?。╟orona virus disease 2019，COVID-19）。自2020年1月以來，COVID-19對全球公共衛(wèi)生構(gòu)成了巨大威脅[2-4]，而COVID-19患者中有相當(dāng)部分合并心血管疾病（cardiovascular disease，CVD），預(yù)后不佳[1]。然而現(xiàn)有研究多為重癥或危重癥患者，對于輕型和普通型患者合并CVD的影響研究尚不充分。肺部病變的出現(xiàn)要早于臨床癥狀[5]，因此影像學(xué)檢查可以快速詳細(xì)地評估組織和器官的受累情況并及時防控與治療。本研究擬探討輕型/普通型COVID-19合并CVD患者的影像學(xué)特點。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2020年1月20日至2月8日于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院就診篩查并

經(jīng)COVID-19核酸檢測陽性確診的65例輕型/普通型COVID-19患者的臨床及影像學(xué)資料。收治的新型冠狀病毒感染的肺炎患者，全部符合國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》[6]要求。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集：入院首次采集流行病學(xué)資料、臨床癥狀、血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、胸部CT特征。采集65例患者治療過程中有首次CT復(fù)查及再次CT復(fù)查資料的患者做病程進行性分析。比較CVD組（高血壓及心源性疾?。┖头荂VD組各資料的分布情況。

1.2.2 檢查方法：采用GE Light Speed VCT 64層、Phillips Brilliance 16層CT進行掃描。掃描參 數(shù)：管電壓120 kV，自動管電流，掃描層厚5.00 mm， 重建層厚1～1.5 mm，螺距0.99～1.20，圖像重建均采用高分辨率算法，矩陣512×512。采用肺窗（窗位-500 Hu，窗寬1 500 Hu）和縱隔窗（窗位40 Hu，窗寬400 Hu）。對最初的胸部CT進行評估，患者在研究時間范圍內(nèi)接受CT復(fù)查，則對其進行病程進展分析。

1.2.3 數(shù)據(jù)整理與圖像分析：對每位患者初始胸部CT掃描進行以下特征評估：①病變的存在；②病變分布按左肺、右肺或雙肺分布；③病灶數(shù)量；④病灶位置按沿支氣管束分布、靠近胸膜分布或混合分布；⑤病灶大??；⑥空氣支氣管征的存在；⑦網(wǎng)格狀紋理的存在；⑧病灶形態(tài)；⑨肺受累百分比；⑩肺不張的存在；?病灶密度按磨玻璃樣、實性或混合性；?肺外表現(xiàn)看胸腔積液的存在或淋巴結(jié)腫大的存在；?其他潛在的肺部疾病特征如肺大泡、肺結(jié)節(jié)、鈣化灶、纖維灶等。

CT復(fù)查進行以下特征評估：①病灶變化較前明顯縮小50%以上、較前少量吸收、無明顯變化和較前增大或出現(xiàn)新病灶；②病灶密度較前降低、密度較前無變化、密度較前增加；③肺纖維化的演變。所有的CT圖像均由2位高年資放射醫(yī)師分別獨立閱片，意見分歧時通過協(xié)商達成一致。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。非正態(tài)計量資料采用M（P25，P75）表示，2組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（構(gòu)成比）表示，2組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 65例COVID-19患者年齡為10～77[49（40，55）]歲。COVID-19患者中武漢旅居史19例（占29.2%），本地確診患者接觸史20例（占30.8%），無明確流行病學(xué)史26例（占40.0%），出現(xiàn)首發(fā)癥狀60例（占92.3%），CRP大于8 mg/L患者數(shù)34例（占52.3%），白細(xì)胞減少癥（白細(xì)胞計數(shù)低于4× 109/L）12例（占18.5%），淋巴細(xì)胞減少癥（淋巴細(xì)胞計數(shù)低于1.1×109/L）17例（占26.2%）。

CVD組患者的癥狀持續(xù)時間明顯大于非CVD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。沒有發(fā)展為重癥患者和發(fā)生二重感染，住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 首次就診時胸部CT表現(xiàn) 65例COVID-19患者首次就診時胸部CT掃描顯示，63例（占96.9%）發(fā)生病變。有55例（占84.6%）呈現(xiàn)雙肺分布。病灶形態(tài)為斑片狀62例（占95.4%）。病灶密度有46例（占70.8%）為混合性（見圖1）。存在空氣支氣管征有18例（占27.7%），有21例（占32.3%）具有其他（肺大泡、肺結(jié)節(jié)等）肺部疾病表現(xiàn)，1例（占1.5%）肺不張患者。

表1 CVD組和非CVD組COVID-19患者的臨床特征

圖1 COVID-19患者首診時典型CT圖像

CVD組和非CVD組患者的肺受累百分比和發(fā)生空氣支氣管征差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 肺受累百分比影響因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，流行學(xué)病史及合并癥與肺受累百分比的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。將以上因素納入多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，有武漢居旅史和CVD增加肺受累百分比風(fēng)險，見表3。

2.4 復(fù)查胸部CT表現(xiàn) 65例確診患者中有41例在1周左右首次進行復(fù)查胸部CT掃描，其中24例在3～5 d中再次進行復(fù)查胸部CT掃描，其中18例出現(xiàn)吸收征象，1例合并高血壓患者病灶增加（見圖2）。復(fù)查胸部CT掃描病情進展主要表現(xiàn)為病灶吸收，肺內(nèi)病灶向纖維化演變。隨著時間進展，CVD組與非CVD組首次復(fù)查肺受累百分比（P=0.046），再次復(fù)查肺受累百分比（P=0.026），再次復(fù)查肺纖維化（P= 0.047）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 CVD組和非CVD組COVID-19患者就診時的影像特征

3 討論

COVID-19是感染人類的冠狀病毒家族的第七個成員[1]，COVID-19可以通過飛沫或接觸傳播，也可以通過糞-口途徑傳播，發(fā)生率高且感染迅速，對全球公共衛(wèi)生構(gòu)成巨大威脅[4]。

患者以發(fā)熱、咳嗽等為主要表現(xiàn)，部分患者伴有胃腸道癥狀、咽痛和肌肉酸痛等癥狀[7]。本研究顯示發(fā)熱癥狀占臨床特征的首位，有52例（占80%）患者具有發(fā)熱癥狀，其次是咳嗽（35例，占53.8%）以及胃腸道反應(yīng)、咽痛、疲勞、肌肉痛等。實驗室檢查表現(xiàn)外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，CRP水平升高等[4-5]，本組COVID-19患者CRP升高占52.3%，白細(xì)胞減少占18.5%，淋巴細(xì)胞減少占26.2%，這與近期研究報道相似。CVD組的癥狀持續(xù)時間明顯大于非CVD組（P=0.028）。值得注意的是沒有出現(xiàn)首發(fā)癥狀患者占7.7%，隨著病例的增加，出現(xiàn)了無癥狀感染者成為傳染源[8]。胸部CT對COVID-19的診斷具有較高的敏感性[9]，有助于對感染者早發(fā)現(xiàn)、早治療、早隔離。

表3 COVID-19患者胸部CT肺受累百分比影響因素

胸部CT檢查對肺炎的檢出具有重要的意義，依靠高分辨率對于早期病變更好的發(fā)現(xiàn)，降低漏診 率[10]。一項武漢市1 014例同時進行胸部CT和RTPCR檢查的患者進行回顧性分析，表現(xiàn)為59% RTPCR陽性和88%胸部CT陽性[9]。同為冠狀病毒家族成員，COVID-19影像學(xué)與重癥急性呼吸綜合征 （severe acute respiratory syndrome，SARS）和中東呼吸綜合征（middle east respiratory syndrome，MERS）報道的影像學(xué)相似[11-12]，胸部影像學(xué)檢查顯示廣泛的實變和磨玻璃樣混濁是急性肺損傷的典型表現(xiàn)[13]。本組的研究結(jié)果顯示，COVID-19患者的病灶分布于兩肺背側(cè)胸膜下84.6%，單發(fā)或雙肺多發(fā)斑片磨玻璃密度影95.4%，其內(nèi)肺紋理可見，呈網(wǎng)格狀40%，伴隨血管增粗；部分表現(xiàn)為結(jié)節(jié)伴周圍暈征，可能出現(xiàn)胸腔積液、淋巴結(jié)腫大以及肺大泡等癥狀，這和近期的報道一致[5，14]。對比其同類型表現(xiàn)，SARS以發(fā)燒（占100%）、發(fā)冷（占73.2%）、肌肉痛（占60.9%）為主，伴有淋巴細(xì)胞減少（占69.6%），血小板減少（占44.8%），CT單發(fā)磨玻璃樣密度影（占55%）[15]。80% MERS患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），大多數(shù)CT病變位于周圍[11]?？梢赃M行鑒別判斷。此外，本研究顯示CVD組和非CVD組在胸部CT掃描肺受累百分比和發(fā)生空氣支氣管征具有統(tǒng)計學(xué)差異。這提示，具有心血管合并癥患者肺部表現(xiàn)更加嚴(yán)重。

圖2 COVID-19患者消散期和進展期CT圖像

胸部CT表現(xiàn)可能與患者的基礎(chǔ)情況相關(guān)，WANG等[1]報道COVID-19患者引起死亡的17例湖北患者中（13例男性和4例女性，中位年齡75歲），有11例具有合并癥（如高血壓、糖尿病等）。韓國患者CT表現(xiàn)比中國患者輕，9例患者沒有合并性病變，胸部影像學(xué)異常僅占33%，對比中國的60%程度較低[16]，這可能與病毒代數(shù)的毒力相關(guān)。本研究從接觸史、性別、年齡及合并癥情況探討與病情嚴(yán)重情況的相關(guān)性。對肺受累百分比進行多因素Logistic回歸相關(guān)性分析，表明肺受累與合并CVD、接觸史差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

胸部CT復(fù)查對于癥狀的變化情況同樣具有重要意義，AI等[9]研究表明42%的患者在RT-PCR結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性前，胸部CT復(fù)查有明顯改善。CHUNG等[17]在研究時間范圍內(nèi)，對部分患者進行的隨訪影像學(xué)檢查通常顯示出疾病的輕度或中度進展。BERNHEIM 等[18]對121例患者胸部CT與癥狀時間之間進行分析，表明COVID-19感染的標(biāo)志是雙側(cè)和外周玻璃樣合并肺部混濁。在癥狀發(fā)作的較長時間里CT表現(xiàn)為更大程度的肺受累，鋪路石征和反向光暈征。在早期、中期和晚期患者觀察到進行性雙肺受累。本組研究顯示，首次復(fù)查CT表現(xiàn)為，61%患者病灶少量吸收，17.1%表現(xiàn)為病灶增大或出現(xiàn)新病灶，26.8%存在肺纖維化表現(xiàn)。在3～5 d后，更多患者病情恢復(fù)，75%病灶吸收，僅有1例病灶繼續(xù)增大或出現(xiàn)新病灶，更明顯病灶向纖維化表現(xiàn)，同時，研究發(fā)現(xiàn)CVD組相對于非CVD組病灶吸收更加遲緩。結(jié)果與其他觀察者有所出入[14，18]，本組患者隨著癥狀的發(fā)作時間進展表現(xiàn)為癥狀的改善吸收，少部分患者表現(xiàn)為癥狀加重，但是并沒有出現(xiàn)重癥患者。這可能與研究的局限性相關(guān)，這些確診患者已經(jīng)接受了醫(yī)療干預(yù)（抗菌治療、輸液或類固醇治療可能會影響胸部CT的表現(xiàn)），病程較短，影像可由早期表現(xiàn)直接進入消散期，因此這里我們研究的進展期CT復(fù)查可能為表現(xiàn)病灶進展期與消散期混合。這提示，伴隨的醫(yī)療干預(yù)，病程極大縮短，影像可由早期表現(xiàn)直接進入消散期，同時也有部分患者進入進展期。

這項回顧性研究可以增強我們對胸部CT掃描在COVID-19病例中的應(yīng)用。COVID-19感染可能對于CVD患者預(yù)后具有潛在的損傷。因此，當(dāng)核酸檢查延遲或陰性，需要進一步的臨床檢查，提供更有力的影像學(xué)證據(jù)。