張初琴，陳波蓓，伊松，劉學軍，項海杰

（1.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉科，浙江 溫州 325027；2.溫州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院 正畸科，浙江 溫州 325027）

耳聾患者中有50%～70%的感音神經(jīng)性聾與遺傳因素有關[1]。在我國，耳聾基因突變以GJB2和線粒體DNA（mtDNA）A1555G較為常見。目前，關于致聾基因與不同聽力學表型兩者關系的文獻較少，本研究將致聾基因與聽力受損者的發(fā)病年齡、病情進展情況、有無家系及聽力學特征等不同的聽力學表型相結合進行分析，探討兩者之間的相關性。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2012年3月至2017年3月間就診于溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科的269名非綜合征型耳聾（non-syndromic hearing loss，NSHL）患者，男147例，女122例，年齡3個月～

84歲，平均12.9（3.6，32.0）歲，平均發(fā)病年齡2.0

（0.6，10.0）歲。通過詳細的病史采集和體格檢查，排除綜合征型耳聾患者以及有明確致聾因素的患者，同時進行純音測聽（pure tone audiometry，PTA），針對幼兒及無法配合的患者，進行聽覺腦干反應（auditory brainstem response，ABR）、多頻穩(wěn)態(tài)反應（auditory steady-state responses，ASSR）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組方法：按耳聾表型分組，聽力學表型判斷標準參照《關于非綜合征型遺傳性聽損傷家系遺傳學及聽力學描述術語建議案》[2-4]：①聽力損失程度按照聽力較好耳的0.5～4 kHz聽閾平均聽閾分為輕、中、重、極重度聽力損失，范圍分別是20～40 dB、40～70 dB、70～95 dB、＞95 dB；②聽力損失類型根據(jù)聽力損失的頻率分為高頻、中頻、低頻、全頻聽力損失型，頻率段分別是2～8 kHz、 0.5～2 kHz、0.25～0.5 kHz、0.25～8 kHz聽力下降為主；③聽力圖根據(jù)純音聽閾損失情況分為平坦型、下降型（包括緩降型、顯降型、陡降型）、上升型、切跡型；④按年齡分組：根據(jù)發(fā)病年齡分為語前聾（0～3歲）、語后聾（＞3歲），語后聾又可以分為學齡前組（3～6歲）、學齡組（6～18歲）及成年組 （＞18歲）；⑤按進展情況分組：按耳聾進展情況分為突發(fā)組及非突發(fā)組，后者又分為漸進性、進行性或穩(wěn)定性；⑥按有無家族史分組：按家系中是否有2名及以上成員患NSHI分為耳聾家系組和非耳聾家系組[4]。

1.2.2 基因突變分析：抽取患者外周靜脈血，利用Universial DNA分離試劑盒（大連寶生物工程有限公司）分離全血中的基因組DNA，PCR擴增含有整個編碼區(qū)域的GJB2基因和線粒體12S rRNA基因片段，所用引物由大連寶生物工程有限公司合成。測序結果與經(jīng)過校正的劍橋標準序列（GenBank）進行比對，確定是否含有與耳聾相關的突變位點[5]。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料用百分率表示，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基因突變陽性檢出率 在269例NSHL患者中，共檢出45例（16.73%）攜帶GJB2基因突變和1例（0.37%）GJB6基因突變。GJB2基因突變的類型有235delC、299delAT、512ins AACG和176dell6bp，235delC中純合突變有23例、雜合突變17例，共計40例，檢出率為14.87%（40/269），占GJB2基因突變患者的88.89%（40/45），占所有病理性突變的36.36%（40/110）。雜合突變中有4例分別與3例299delAT、1例與512ins AACG組成復合雜合突變；299delAT、512ins AACG和176dell6bp均為雜合突變，檢出率依次為1.86%、1.12%和0.37%，占GJB2基因突變的比例依次為11.11%、6.67%和2.22%。共檢出65例攜帶mtDNA基因突變，檢出率為24.16%（65/269），A1555G、C1494T突變的檢出率分別為23.79%（64/269）、0.37%（1/269）。

2.2 不同聽力學表型的耳聾基因突變陽性檢出率 269例NSHL中輕度、中度、重度以及極重度耳聾分別占9.67%、27.88%、23.42%和39.03%。GJB2、GJB6突變在4組間檢出率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.163，P=0.017）；mtDNAA1555G、C1494T突變在4組間檢出率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=20.932，P＜0.001）。160例患者擁有完整可靠的PTA圖，聽力損失類型主要為高頻和全頻聽力損失組，分別占總人數(shù)的56.25%和38.75%，mtDNA基因突變的檢出率2組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.319，P=0.038）。根據(jù)聽力圖可分為平坦型、下降型、上升型、切跡型，平坦型、下降型為主，分別占總人數(shù)的15%和77.5%，2組mtDNA基因突變的檢出率組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.777，P＜0.001）。見表1。

表1 不同聽力學表型常見基因突變陽性率的比較[例（%）]

2.3 不同發(fā)病年齡、病情進展及家族史的耳聾基因突變陽性檢出率 語前聾組、學齡前組、學齡組和成年組間GJB2、GJB6突變的陽性檢出率和mtDNAA1555G、C1494T突變的陽性檢出率差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=21.199、18.357，P＜0.001）。從聽力損失的進展情況來看，絕大多數(shù)（97.78%）的患者為非突發(fā)性，僅6例患者為突發(fā)性，而其中3例（50.00%）為mtDNAA1555G突變，病史中均有氨基糖苷類藥物史。根據(jù)有無家族史分組，與非耳聾家系組比，耳聾家系組mtDNAA1555G、C1494T突變的陽性檢出率較高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=31.899，P＜0.001），見表2。

2.4 不同基因突變患者的聽力學表型 269例NSHL主要表現(xiàn)為全頻或高頻聽力下降，聽力圖為平坦型或下降型，GJB2突變率在不同聽力表型組中差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而mtDNAA1555G、C1494T突變檢出率在高頻聽力損失型的中明顯高于其他組。攜帶該突變的患者為典型的高頻，見圖1。

表2 不同發(fā)病年齡、進展及家族史間常見基因突變陽性率的比較[例（%）]

圖1 攜帶mtDNA A1555G、C1494T突變患者的平均聽閾

3 討論

耳聾是最主要的感覺缺陷之一，我國每年新增6～8萬聽障兒童[7-8]。隨著對耳聾研究的不斷深入和基因檢測技術的迅速發(fā)展，耳聾基因檢測成為聽力受損患者重要的診斷依據(jù)。GJB2基因突變可引起編碼的縫隙連接蛋白26（connexin26，Cx26）異常，導致K+進入內(nèi)淋巴液的循環(huán)受阻，進而引起Corti氏器鉀中毒，最終引起感音神經(jīng)性聾，是最常見的致聾因素[8-9]。GJB6基因編碼Cx30，可與Cx26形成異型縫隙連接[10]。A1555G和C1494T突變是mtDNA中的熱點突變，以A1555G突變?yōu)橹?，可引起對氨基糖甙類抗生素（aminoglycoside antibiotics，AmAn）超敏感[5，9-12]。本研究的GJB2、GJB6致病突變率為17.10%，與全國的總體突變率相似[8]，但其他各地的檢出率差別較大，這可能與地域、民族之間的差異以及樣本的納入標準不同有關[13-16]；mtDNAA1555G、C1494T陽性檢出率為24.16%，遠高于全國水平[8]，也高于本課題組之前的研究結果[3]，這可能與近幾年加大宣傳AmAn的耳毒性有關。另外，通過家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)，此次研究對象中納入了部分課題組前期研究中攜帶mtDNAA1555G突變家系的母系成員，排除這些干擾因素，先證者mtDNAA1555G、C1494T陽性檢出率降至15.43%（27/175）。

GJB2為常染色體隱性遺傳，本研究中，GJB2基因突變的類型有235delC、299delAT、512ins AACG和176 dell6bp。其中235delC最常見，含純合突變23例、雜合突變17例，檢出率為14.87%，占GJB2基因突變患者的88.89%，4例雜合突變與3例299delAT、 1例與512ins AACG組成復合雜合突變。有研究證實GJB2純合突變患者的聽力損失程度重于復合雜合突變患者[17]，本研究中復合雜合突變僅4例，未能得出有效的統(tǒng)計學結果。

國內(nèi)耳聾基因檢測多集中在特殊教育學校、新生兒及人工耳蝸的患者[18-19]，在聽力損失程度上主要為重度、極重度，極少包含輕、中度聽力受損者。本研究收集了269例NSHL患者，輕度、中度、重度以及極重度分別占9.67%、27.88%、23.42%和39.03%，雖輕、中度聽力受損者不足一半，但已滿足統(tǒng)計學的分組要求。GJB2突變在重度聽力受損者中的檢出率最高（25.40%），其次是極重度（20.95%），這與王國建等[20]的報道略有不同；而mtDNA基因突變在輕度聽力受損者中的檢出率最高（38.46%），其次是中、重度（分別是34.67%，30.16%），而在極重度聽力受損者中檢出率最低（9.52%），這與王國建等[20]的報道有明顯的差異。這提示我們在臨床工作中，即使患者聽力損失較輕，也需建議進行mtDNA基因篩查。

mtDNAA1555G、C1494T突變患者主要表現(xiàn)為高頻聽力損失型，研究表明，當沒有接觸AmAn時，攜帶A1555G、C1494T突變者，在發(fā)病年齡、聽力損失程度、聽力曲線及家系耳聾外顯率等存在不同程度的差異[21-22]，有些患者平素無自覺聽力下降，僅在測聽時檢出高頻段下降， 而低、中頻段正?；騼H為輕度下降。故臨床上遇高頻聽力下降為主或聽力圖呈下降型的患者，即使語頻段聽力正常，也不能忽視mtDNAA1555G、C1494T的檢測。

從發(fā)病年齡上看，在語前聾中GJB2、GJB6的檢出率高于mtDNAA1555G、C1494T，在語后聾中則剛好相反。隨年齡的增長，GJB2、GJB6的突變率呈下降趨勢，mtDNAA1555G、C1494T突變在各個年齡段均可發(fā)病，主要集中在學齡期，這與王芳等[17]的報道一致。有研究[23-24]建議新生兒聽力篩查聯(lián)合耳聾基因檢測，有利于耳聾的早期發(fā)現(xiàn)和早期干預。因此，對于語前聾尤其是新生兒，要重視GJB2篩查，對于語后聾，則建議行mtDNAA1555G、C1494T檢測。

從聽力損失的進展情況來看，絕大多數(shù)（97.78%）的患者為進行性或穩(wěn)定性，僅6例患者為突發(fā)性，病史中可以排除高熱、外傷等高危因素。其中3例（50.00%）為mtDNAA1555G突變，患者主訴在發(fā)病之初有AmAn接觸史。對于突發(fā)的雙耳感音神經(jīng)性聽力下降，特別是有可疑藥物史時，在排除大前庭水管綜合征（large vestibular aqueduct syndrome，LVAS）相關的致病基因SLC26A4外，也要考慮mtDNA基因突變。LVAS的臨床表現(xiàn)為兒童時期的聽力下降，有家族史，聽力上以進行性下降的感音神經(jīng)性聾為主，外傷、劇烈運動可誘發(fā)眩暈及突聾[25]，但本研究并未進行SLC26A4檢測，這也是本研究不足之處。

按有無耳聾家族史進行分組，GJB2突變在兩組間差異無統(tǒng)計學意義，這提醒我們臨床醫(yī)師對語前聾患者，即使無家族史，也要進行GJB2檢測。mtDNAA1555G、C1494T突變在有家族史的患者中檢出率高達35.50%，建議把耳聾家族史列為高危因素，對此類新生兒，不管初篩是否通過，都要進行mtDNA易感基因篩查。

目前，研究不同的聽力學表型與常見耳聾基因突變相關性的文獻較少，有研究[3，17]通過對GJB2和mtDNAA1555G突變的患者進行聽力學分析，從反面探討基因突變與臨床聽力學、發(fā)病年齡的相關性，而本研究是通過對不同聽力學表型的患者進行GJB2和mtDNAA1555G、C1494T檢測，更直觀地反映不同的聽力學表型和耳聾常見基因檢出率的關系，將有助于臨床醫(yī)師預判最有可能攜帶耳聾常見基因的聽障人群。