劉世英

（山西省武鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 山西 武鄉(xiāng) 046300）

引言：

宮外孕是婦科常見急腹癥，妊娠早期癥狀無特異性，容易誤診、漏診等，嚴(yán)重危及患者的健康。早期、及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷并采取有效的治療方法是控制疾病的發(fā)展、減輕患者的損傷、提高患者的生存質(zhì)量的關(guān)鍵［1，2］。本研究收集72例宮外孕患者，探討其致病因素、臨床診斷特點(diǎn)以及治療方法?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 一般資料與方法

1．1 一般資料：選擇2011年3月至2013年3月期間，我院收治的宮外孕患者共72例，年齡22－43歲，平均為（32．4±11．5）歲。均有停經(jīng)史，65例伴有下腹疼痛，64例伴有陰道不軌者出血；10例宮內(nèi)放置節(jié)育器（IUD），14例有流產(chǎn)史，6例有宮外孕史。

1．2 方法

1．2．1 檢查方法：尿HCG檢查顯示為陽性或者弱陽性，血HCG在62．5－14035．3U／L。70例行后穹隆穿刺，64例抽不出凝血。患者均經(jīng)多普勒超聲診斷，經(jīng)陰道探頭的頻率為6－8．5MHz。均取膀胱截石位進(jìn)行探測(cè)，觀察子宮的大小、是否有宮內(nèi)孕囊形成、測(cè)量子宮內(nèi)膜的厚度。此外，觀察并測(cè)量患者的雙側(cè)卵巢，然后探查是否有包塊，并觀察包塊的邊界、大小及是否存在孕囊、心管搏動(dòng)、胚芽等，并觀察并測(cè)量盆腔、腹腔內(nèi)是否存在積液。觀察血流情況，并采集圖像。

1．2．2 治療方法

（1）藥物保守治療：宮外孕未破裂，血HCG在2000U／L以下，肝腎功能正常，超聲檢查不勻質(zhì)附件包塊直徑在3cm以下者，采取藥物保守治療。口服25mg米非司酮，2次／d，連續(xù)服用3－4d，并肌注20mg甲氨蝶呤，1次／d，用藥5－7d以后，隨診β－HCG，并行陰道超聲檢查以及血常規(guī)檢查，若β－HCG降低15%以下，則繼續(xù)療程，若降低15%以上，可考慮出院；若疑為宮外孕破裂者，及時(shí)行手術(shù)治療。

（2）手術(shù)治療：生命體征不穩(wěn)定、存在腹腔內(nèi)出血、常規(guī)診斷不明、β－HCG水平較高、附件區(qū)包塊＞3cm、藥物治療禁忌癥者，采用手術(shù)方式進(jìn)行治療。

2 結(jié)果

2．1 診斷結(jié)果：30例典型孕囊型患者的超聲診斷結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜厚度為0．8－1．5cm，未發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)妊娠囊，且存在1．1－2．5cm大小的附件包塊，包塊的邊界清晰，周圍存在環(huán)狀強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)和0．7－1．8cm大小的孕囊結(jié)構(gòu)，患者的孕囊內(nèi)可見胚芽、卵黃囊、原始心管搏動(dòng)等。超聲診斷結(jié)果顯示，患者的孕囊內(nèi)存在少量的點(diǎn)狀血流信號(hào)。

42例有下腹疼痛或陰道有不規(guī)則出血者，陰道超聲結(jié)果顯示其子宮內(nèi)膜厚度為0．5－1．0cm，均未發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)妊娠囊。附件區(qū)內(nèi)存在實(shí)質(zhì)性不勻質(zhì)包塊，大小為1．5－4．7cm，其中，10例包塊直徑＞3．0cm，另32例直徑未超過3cm。超聲檢查未發(fā)現(xiàn)典型孕囊結(jié)構(gòu)，且未發(fā)現(xiàn)胚芽、黃囊及原始心管搏動(dòng)等。超聲檢查出低阻動(dòng)脈血流頻譜，可觀察到子宮直腸窩沉溺在液性暗區(qū)，選擇陰道后穹窿進(jìn)行穿刺抽血，可抽出不凝血。

2．2 治療效果：32例生命體征較穩(wěn)定，不勻質(zhì)附件包塊在3cm以下的未破裂宮外孕患者經(jīng)術(shù)藥物保守治療，30例治愈，2例中轉(zhuǎn)手術(shù)治愈；40例生命體征不穩(wěn)定、陰道超聲檢查附件區(qū)包塊＞3cm者采用手術(shù)治療。結(jié)束治療2d、7d及14d，復(fù)查HCG顯示血HCG成比例下降或者恢復(fù)正常，經(jīng)多普勒超聲檢查顯示其孕囊縮小，血流信號(hào)減少甚至消失。

3 討論

3．1 宮外孕的致病原因：受精卵輸送受阻或者延遲是引發(fā)宮外孕的主要原因。此外，本研究中患者有放置IUD、流產(chǎn)史、腹部手術(shù)史、盆腔及附件炎史等，均與宮外孕的發(fā)生密切相關(guān)。例如在放置IUD過程中，如果無菌操作不嚴(yán)格或者節(jié)育器的尾絲過長(zhǎng)等，易導(dǎo)致上行性感染。此外，放置IUD可能導(dǎo)致機(jī)械性刺激，且其含有的藥物可能具有副作用等，容易引起子宮輸卵管發(fā)生異常收縮，導(dǎo)致輸卵管的蠕動(dòng)功能下降，進(jìn)而影響受精卵的輸送等。炎癥可能引起輸卵管壁水腫、管腔狹窄以及纖毛細(xì)胞缺損等，進(jìn)而導(dǎo)致輸卵管的蠕動(dòng)功能降低；腹部手術(shù)后往往存在炎性滲出、輸卵管損傷或粘連等，也可能引發(fā)宮外孕等［2，3］。

3．2 宮外孕的臨床診斷：宮外孕的診斷主要依靠患者的癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查確診。如育齡婦女出現(xiàn)腹痛、陰道出血、停經(jīng)、后穹窿穿刺抽出不凝血等，應(yīng)考慮可能為宮外孕，同時(shí)配合B超檢查確診。經(jīng)HCG也可確定是否發(fā)生妊娠，但必須注意與其他急腹癥區(qū)分，如卵巢黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)突發(fā)腹痛等。近年來，臨床應(yīng)用多普勒彩色超聲診斷該癥，可準(zhǔn)確診斷，并可根據(jù)超聲聲像特點(diǎn)對(duì)疾病進(jìn)行臨床分型，指導(dǎo)臨床治療。經(jīng)腹部超聲診斷對(duì)于早期宮外孕以及非典型宮外孕的確診率不高，容易漏診或者誤診。而經(jīng)陰道超聲檢查的分辨率較高，可在宮外孕破裂前早期診斷，對(duì)于可以宮外孕，尤其是早期宮外孕，經(jīng)陰道超聲檢查是有效的診斷方法［1，3］。

3．3 宮外孕的臨床治療：傳統(tǒng)治療宮外孕最有效的方法為輸卵管切除術(shù)。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，該病的治療方法尤其是保守治療法有了全面的提高，包括期待療法、藥物療法等。其中，藥物治療適用于血壓及脈搏平穩(wěn)、無貧血或內(nèi)出血、附件包塊直徑在3cm以下、肝腎功能正常、血HCG在2000U／L以下且希望生育者。目前最常采用、療效最好的藥物為氨甲蝶呤，聯(lián)合米非司酮治療可快速、有效地抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖，并可加速胚胎組織壞死并脫落，可提高療效，并減少手術(shù)率，從而減少對(duì)患者的創(chuàng)傷［4］。治療中應(yīng)密切關(guān)注患者的癥狀、體征變化，必要時(shí)可復(fù)查B超，如發(fā)現(xiàn)宮外孕破裂征象，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。

本研究所有患者均經(jīng)B超以及彩色多普勒超聲檢查，并經(jīng)病理學(xué)檢查，診斷準(zhǔn)確率為100%。40例采用手術(shù)治療均取得成功，32例采用單次肌內(nèi)注射甲氨蝶呤，并服用米非司酮治療，30例治愈，2例中轉(zhuǎn)手術(shù)治愈。

［1］ 周紅銀．50例宮外孕中西醫(yī)結(jié)合臨床診治［J］．中國保健營養(yǎng)（下旬刊），2012，22（5）：1113－1114

［2］ 陳蓉．中西結(jié)合治療宮外孕臨床診治經(jīng)驗(yàn)［J］．中國中醫(yī)藥咨訊，2011，03（9）：162

［3］ 張桂華．宮外孕臨床診治的探討［J］．中外醫(yī)療，2010，29（5）：11－12

［4］ 白茜，宋海霞，李彥等．宮外孕的臨床診治［J］．中國中醫(yī)藥咨訊，2010，02（13）：50